PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jl. Jend. A. Yani No. 118 Telp. 8280356 – 8280660 – 8280713 Fax (031) 8290423 Surabaya 60231

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Sehubungan dengan Surat Perintah Tugas ( SPT ) yang ditugaskan kepada kami, bersama ini kami
sampaikan hasil perjalanan biasa dengan pointer – pointer sebagai berikut

I. DASAR : Surat Perintah Tugas

Nomor : (diisi sesuai no surtug tanggal 14 sept)
Tanggal : 14 September 2018

II. NAMA KEGIATAN : Perjalanan biasa dalam rangka Kegiatan Surveilans Gizi Melalui
E PPGBM : Pengumpulan Data

III. TANGGAL / LAMA : 15 sd 20 September 2018 / 6 (enam) Hari

PERJALANAN

IV PEJABAT YANG DITEMUI : 1. Bidan Desa

IV. TUJUAN PERJALANAN : Pengumpulan Data Surveilans Gizi

DINAS

V. HASIL : 1. Desa A : ….. Balita

2. Desa B :…… Balita
3. Posyandu A:……Balita
4. Posyandu B:…. .Balita
5. Posyandu C:……Balita
6. Posyandu D:……Balita

Malang, 20 September 2018

Pelaksana

1. Nama ......................
NIP.
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jl. Jend. A. Yani No. 118 Telp. 8280356 – 8280660 – 8280713 Fax (031) 8290423 Surabaya 60231

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Sehubungan dengan Surat Perintah Tugas ( SPT ) yang ditugaskan kepada kami, bersama ini kami
sampaikan hasil perjalanan biasa dengan pointer – pointer sebagai berikut

I. DASAR : Surat Perintah Tugas

Nomor : (diisi sesuai no surtug tanggal 20 sept)
Tanggal : 20 September 2018

II. NAMA KEGIATAN : Perjalanan biasa dalam rangka Kegiatan Surveilans Gizi Melalui
E PPGBM : Pengumpulan Data

III. TANGGAL / LAMA : 21 sd 27 September 2018 / 6 (enam) Hari

PERJALANAN

IV PEJABAT YANG DITEMUI : 1. Bidan Desa

IV. TUJUAN PERJALANAN : Pengumpulan Data Surveilans Gizi

DINAS

V. HASIL : 1. Desa A : ….. Balita

2. Desa B :…… Balita
3. Posyandu A:……Balita
4. Posyandu B:…. .Balita
5. Posyandu C:……Balita
6. Posyandu D:……Balita

Malang, 27 September 2018

Pelaksana

1. Nama ......................
NIP.
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jl. Jend. A. Yani No. 118 Telp. 8280356 – 8280660 – 8280713 Fax (031) 8290423 Surabaya 60231

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Sehubungan dengan Surat Perintah Tugas ( SPT ) yang ditugaskan kepada kami, bersama ini kami
sampaikan hasil perjalanan biasa dengan pointer – pointer sebagai berikut

I. DASAR : Surat Perintah Tugas

Nomor : (diisi sesuai no surtug tanggal 27 sept)
Tanggal : 27 September 2018

II. NAMA KEGIATAN : Perjalanan biasa dalam rangka Kegiatan Surveilans Gizi Melalui
E PPGBM : Pengumpulan Data

III. TANGGAL / LAMA : 28 September sd 3 Oktober / 6 (enam) Hari

PERJALANAN

IV PEJABAT YANG DITEMUI : 1. Bidan Desa

IV. TUJUAN PERJALANAN : Pengumpulan Data Surveilans Gizi

DINAS

V. HASIL : 1. Desa A : ….. Balita

2. Desa B :…… Balita
3. Posyandu A:……Balita
4. Posyandu B:…. .Balita
5. Posyandu C:……Balita
6. Posyandu D:……Balita

Malang, 3 Oktober 2018

Pelaksana

1. Nama ......................
NIP.
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jl. Jend. A. Yani No. 118 Telp. 8280356 – 8280660 – 8280713 Fax (031) 8290423 Surabaya 60231

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Sehubungan dengan Surat Perintah Tugas ( SPT ) yang ditugaskan kepada kami, bersama ini kami
sampaikan hasil perjalanan biasa dengan pointer – pointer sebagai berikut

I. DASAR : Surat Perintah Tugas

Nomor : (diisi sesuai no surtug tanggal 3 okt)
Tanggal : 3 Oktober 2018

II. NAMA KEGIATAN : Perjalanan biasa dalam rangka Kegiatan Surveilans Gizi Melalui
E PPGBM : Pengumpulan Data

III. TANGGAL / LAMA : 4 Oktober sd 9 Oktober / 6 (enam) Hari

PERJALANAN

IV PEJABAT YANG DITEMUI : 1. Bidan Desa

IV. TUJUAN PERJALANAN : Pengumpulan Data Surveilans Gizi

DINAS

V. HASIL : 1. Desa A : ….. Balita

2. Desa B :…… Balita
3. Posyandu A:……Balita
4. Posyandu B:…. .Balita
5. Posyandu C:……Balita
6. Posyandu D:……Balita

Malang, 9 Oktober 2018

Pelaksana

1. Nama ......................
NIP.
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jl. Jend. A. Yani No. 118 Telp. 8280356 – 8280660 – 8280713 Fax (031) 8290423 Surabaya 60231

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Sehubungan dengan Surat Perintah Tugas ( SPT ) yang ditugaskan kepada kami, bersama ini kami
sampaikan hasil perjalanan biasa dengan pointer – pointer sebagai berikut

I. DASAR : Surat Perintah Tugas

Nomor : (diisi sesuai no surtug tanggal 9 okt)
Tanggal : 9 Oktober 2018

II. NAMA KEGIATAN : Perjalanan biasa dalam rangka Kegiatan Surveilans Gizi Melalui
E PPGBM : Pengumpulan Data

III. TANGGAL / LAMA : 10 Oktober sd 15 Oktober / 6 (enam) Hari

PERJALANAN

IV PEJABAT YANG DITEMUI : 1. Bidan Desa

IV. TUJUAN PERJALANAN : Pengumpulan Data Surveilans Gizi

DINAS

V. HASIL : 1. Desa A : ….. Balita

2. Desa B :…… Balita
3. Posyandu A:……Balita
4. Posyandu B:…. .Balita
5. Posyandu C:……Balita
6. Posyandu D:……Balita

Malang, 15 Oktober 2018

Pelaksana

1. Nama ......................
NIP.