CHECKLIST MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN BERDASARKAN 5R

Ruang/unit :
Tanggal audit :
Audit :
5R No Implementasi SKOR
Kurang (1) Cukup (2) Baik (3)
Ringkas 1 Mebeller bebas dari barang yang tidak perlu dan
sesuai kebutuhan
2 Barang yang tidak berguna sudah di singkirkan
3 Barang pribadi tidak berada di ruang kerja
4 Stock persediaan barang tidak berlebihan
5 Semua barang diketahui identitasnya
Rapi 1 Alat tulis sudah diletakkan pada tempatnya
2 Semua barang memiliki tempat yang memadai
3 Dokumen sudah diletakkan sesuai tempatnya
4 Lemari sudah mempunyai identitas yang jelas.
5 Tidak ada kabel berserakan
Resik 1 Ruang tidak berbau
2 Bebas debu (ruang dalam keadaan bersih bebas dari
debu)
3 Bebas sampah (tempat sampah sudah dikosongkan
dan dibersihkan)
4 Bebas serangga dan binatang pengganggu (ruangan
tidak terdapat semut, kecoa, lalat, nyamuk, kucing,
anjing, tikus dan sarang laba-laba)
5 Dibersihkan secara terus menerus (ceklis kebersihan
ruangan rutin dikerjakan)
Rawat 1 Kedisiplinan dalam membersihkan ruangan
2 Pelaksanaan pemeliharaan alkes
3 Tidak ada alkes atau sarpas yang hilang
4 Tidak ada alkes atau sarpas yang rusak
5 Penggunaan alat kantor tidak berlebihan (lampu,
komputer dll)
Rajin 1 Jam pelayanan sesuai
2 Petugas pelayanan sesuai
3 Terdapat SOP pelayanan
4 Pelayanan sesuai SOP
5 Terdapat upaya perbaikan ruangan
Jumlah
Total skor
Keterangan total skor : 75-60 = Terawat
<60 = Tidak terawat