Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi
PICARE

No No. Registrasi

5
6

9
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
: KETAWANG
: MALANG
: JAWA TIMUR
: putdien / Dini110185@

NIK

3507100107800006

3507096909010002

3507100104960001

3507100606900002
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
 Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

ABD ROHMAN L PETANI/PEKEBUN

PUTRI DEWI PURNIAWATI P SWASTA

KHOIRUL ANAM L SWASTA

ABDUL HOLIK L SWASTA

P PELAJAR

P PELAJAR

P PELAJAR
 ***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
( MODERNA )

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

36 BPJS PBI
2 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
38 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAKS
TINGKAT PUSKESMAS/FAS

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

41 31-45

20 18-30

25 18-30

31 31-45

26 18-30
26 18-30

26 18-30

26 18-30

26 18-30

26 18-30

26 18-30

26 18-30

26 18-30

26 18-30

26 18-30

26 18-30

26 18-30

26 18-30

26 18-30

26 18-30

26 18-30

26 18-30
26 18-30

26 18-30

26 18-30

26 18-30

26 18-30

26 18-30

26 18-30

26 18-30

26 18-30

26 18-30

26 18-30

26 18-30

26 18-30

26 18-30

26 18-30

26 18-30

26
15 0

15 0

15 0

15 0
0
0
0
0

4
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat No. Hp

JL BANYULEGI 1 32/04 KETAWANG 081234235070

DSN LOWOKWARU 04/01 TAWANGREJENI TUREN NO.HP TDK DICANTUMKAN

JL BANYULEGI 1 37/04 KETAWANG 081259268148

JL DAHLIA 06/01 PUTAT LOR 085841152031

 Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
INASI COVID-19
VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

ASTRA ZENECA 9/27/2021

ASTRA ZENECA 9/27/2021

ASTRA ZENECA 9/27/2021

ASTRA ZENECA 9/27/2021

 Dosis 1 Dosis 2

Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch
Vaksinasi Vaksinasi

9/27/2021 A1042

9/27/2021 A1042

9/27/2021 A1042

9/27/2021 A1042
Dosis 2

Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
No. Batch

NIK TDK DITEMUKAN

NIK NAMA ORANG LAIN

NIK TDK DITEMUKAN

NIK TDK DITEMUKAN

 CAKUPAN KUMULA

NO TANGGAL TEMPAT PELAYANAN

CAKUPAN KUMULATIF VAKSINASI COVID-19 PUSKESMAS

ENTRY MANUAL TUNDA

9 PUSKESMAS KETAWANG

MASY UMUM (
LANSIA ( USIA
USIA 18-59 TH USIA 12-17 BUMIL JUMLAH
> 60 TAHUN )
)

I II I II I II I II I II

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MASY UMUM (
LANSIA ( USIA
USIA 18-59 USIA 12-17 BUMIL JUMLAH
> 60 TAHUN )
TH )
JUMLAH

JML

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
JUMLAH