Lampiran 1

JADWAL PENYUSUNAN SKRIPSI

Waktu ( Bulan/Minggu )
N NOEMBER DESEMBER JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI
Kegiatan
o
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Pengajuan judul
1
skripsi
Pengolahan judul
2 dan nama
pembimbing
Pelaksanaan
3 bimbingan usulan
penelitian
Seminar usulan
4
penelitian
Revisi usulan
5
penelitian
Uji etik usulan
6
penelitian
Revisi uji etik
7
usulan penelitian
Penelitian dan
8 proses bimbingan
skripsi
9 Sidang skripsi
Revisi akhir
10
skripsi
11 Penyerahan hasil

39
skripsi

40
Lampiran 2

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,
Ibu Responden …………….
Di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Penelitian untuk menyelesaikan tugas akhir Program
Studi........................., saya:
Nama :
NIM :
Judul Penelitian :
melalui surat ini peneliti bermaksud mengajukan permohonan kepada Ibu agar berkenan
meluangkan waktu menjadi responden untuk kelancaran dalam pelaksanaan penelitian ini,
saya sebagai Peneliti menjamin kerahasiaan identitas Ibu sebagai responden.
Apabila Ibu setuju terlibat menjadi responden dalam penelitian ini diharapkan untuk mengisi
lembar persetujuan (Informed Concent) yang telah peneliti sediakan. Atas kesediaan Ibu
menjadi responden peneliti ucapkan terima kasih.
Malang, ...............................
Hormat Saya,

WAHYU WIDIASTUTI
NIM. 1941A0115

41
 Lampiran 3
INFORMED CONSENT
(PERNYATAAN PERSETUJUAN IKUT PENELITIAN)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :..................................................................................................
Umur :..................................................................................................
Jenis Kelamin :..................................................................................................
Pekerjaan :..................................................................................................
Alamat :..................................................................................................
...................................................................................................

Telah mendapatkan keterangan secara rinci dan jelas mengenai:

1. Penelitian yang berjudul “Efektivitas sosialisasi pemberian Penghargaan terhadap

minat mengikuti Imunisasi Rutin lanjutan diposyandu arjuno 1 di wilayah kerja
puskesmas ketawang”.
2. Perlakuan yang akan diterapkan kepada subyek
3. Manfaat ikut sebagai subyek penelitian
4. Bahaya yang akan timbul
5. Prosedur penelitian

Dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang
berhubungan dengan penelitian tersebut. Oleh karena itu, saya bersedia/tidak bersedia *)
secara sukarela untuk menjadi subjek penelitian dengan penuh kesadaran serta tanpa
keterpaksaan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak manapun.

Malang ,…........................... 2019

Peneliti Responden

(Wahyu Astutik) (…....................................)

Saksi

(…...........................)

*) coret salah satu

42
 Lampiran 4
KISI-KISI
KUESIONER PENELITIAN
Jumlah No. Soal
Variabel Indikator
soal Positif Negatif
Sosialisasi 1. Saat Sebelum Imunisasi
Pemberian 1. Pengertian Imunisasi 2 1,2
Penghargaan 2. Jenis Imunisasi 2 3 4
3. Tahapan pemberian Imunisasi 2 5
4. Manfaat Pemberian Imunisasi 2 6,7
2 8

Minat Pemberian Imunisasi Rutin lanjutan 1 1

Melakukan
Imunisasi
Rutin
Lanjutan

43
 KUESIONER PENELITIAN
EFEKTIVITAS SOSIALISASI PEMBERIAN PENGHARGAAN TEERHADAP MINAT
MENGIKUTI IMUNISASI RUTIN LANJUTAN (IRL) DI POSYANDU ARJUNO 1
DI WILAYAH KERJAPUSKESMAS KETAWANG

No. Responden : ( di isi oleh peneliti)

Tanggal Pengisian :

I. IDENTITAS IBU RESPONDEN

5. Usia

 < 20 Tahun
 20-35 Tahun
 > 35 Tahun
6. Pendidikan

 SD
 SMP
 SMA
 SMA
 Diploma/Sarjana
7. Pekerjaan

 PNS
 Swasta
 Wiraswasta
 Tidak Bekerja/IRT
8. Jenis Kelamin Batita

 Laki-Laki
 Perempuan

44
II. Jawablah petanyaan-pertanyaan berikut ini dengan cara memberikan tanda ()
pada jawaban yang telah disediakan.
( *) : Beri tanda (˅) untuk jawaban yang benar.

Kepeminatan Ibu dalam Imunisasi Rutin Lanjutan Tidak

Mina Berminat
t

1 Apakah ibu bersedia memberikan Imunisasi Rutin Lanjutan?

Keterangan :
- Jawaban Ya
Jawaban Tidak

Petunjuk pengisian
1. Bacalah dengan teliti setiap pernyataan. Kemudian jawablah sesuai dengan keadaan anda
yang sesungguhnya. Apabila terdapat pernyataan yang tidak dimengerti dapat
menanyakannya.
2. Pilihlah 1 (satu) dari 4 (empat) jawaban yang tersedia dengan memberi tanda centang (√)
pada kolom yang telah disediakan

Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

No Pernyataan SS S TS STS
Apakah Imunisasi Memberikan Kesehatan Bagi
1.
Batita
Pada Imunisasi Juga memberikan dampak
2.
setelah pemberian suntikan
3. Saya Mengerti tentang Jenis imunisasi
Semua jenis Imunisasi hanya untuk balita di
4.
bawah 3 tahun
Setelah Pemberian Imunisasi Dasar akan di
5.
Lanjutkan dengn imunisasim Rutin Lanjutan
6. Imunisasi Mencegah Penyakit Kelumpuhan

8 Imunisasi mengurangi Penyakit berkelanjutan

Dengan pemberian sosialisasasi lebih
9 memahami arti imuninasisi lanjutan untuk
batita

45
 Penghargaan adalah suatu perolehan atas
10
kerjakeras

46