INSTRUMEN/CEKLIST PELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI

PROGRAM KESEHATAN ANAK

PUSKESMAS :
TANGGAL :

NO URAIAN ADA TIDAK ADA

I PENCATATAN DAN PELAPORAN
A. PENCATATAN
1 Grafik PWS KIA (Indikator Anak)
2 Kohort Bayi
3 Kohort Balita
4 Rencana Kerja Tahunan
5 Rencana Kerja Bulanan
6 Rencana Kerja Harian
7 Partograf
8 Buku Register KTA / KTP
Buku Register Catin yang mendapatkan
konseling Kespro
9
10 Buku Register KTA / KTP
11 RTL program anak
12 Register Rujukan

B. PELAPORAN
1 PWS KIA (Indikator Anak)
2 Laporan LB3 Anak
3 Laporan kematian anak
4 OVP (Outopsi Verbal Perinatal)
5 Laporan PKPR
6 Laporan MTBS
7 Laporan SDIDTK
8 Laporan Penjaringan anak Sekolah
9 Inform Consent
10 Laporan KTA / KTP

C. ADMINISTRASI LAINNYA
Notulen pertemuan Program KIA (pertemuan
1 bidides)
Daftar hadir pertemuan program KIA
2 (pertemuan bidides)
3 Inform Consent
4 Arsip laporan Bulanan
5 Arsip laporan Tahunan
6 Dokumentasi kegiatan
7 Arsip laporan kegiatan
8 Jadwal drill emergency
9 Jadwal jaga
10 Peta sasaran KIA
11 Program Inovasi KIA

II PELAYANAN KESEHATAN ANAK

A SOP
B Algortma / Protap
C Alur Pelayanan
D Alur Rujukan
E Sistem Rujukan
NO URAIAN ADA TIDAK ADA

III SARANA DAN PRASARANA

A Ruangan Laktasi / Pojok menyusui
B Alat Resusitasi
C Inkubator
D O2
E Papan Informasi
F Penataan Ruangan Pelayanan

Mengetahui Pelaksana
Kepala UPTD Puskesmas ...................

NIP. ................. NIP. .....................................

VALUASI

KETERANGAN
KETERANGAN