Log Book Stase KDP Baru

LAPORAN
PRAKTIK PROFESI NERS

STASE KEPERAWATAN JIWA
NAMAPRESEPTEE :
NIM :
RUANG PERAWATAN :
PROGRAM STUDI PROFESI NERS POLITEKNIK

KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
KALIMANTAN TIMUR
TAHUN 2019
Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id
DAFTAR HADIR PRESEPTEE

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)
NAMAPRESEPTEE :.........................................................
NIM :.........................................................
TINGKAT/SEMESTER/JALUR :.........................................................
RUMAHSAKIT/RUANG :.........................................................
Waktu Paraf
No Hari/Tanggal Datang Pulang Preseptee Preseptor
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Balikpapan, ......................................... 2019
Preseptee, Preseptor,
(...............................................................) (...............................................................)
DAFTAR SKILL TRAINING BERDASARKAN CAPAIAN PEMBELAJARAN

PRAKTIK KLINIK PROFESI NERS KEPERAWATAN DASAR PROFESI(KDP)
PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKESKALTIM
TAHUN 2019
TARGET PER 2 TARGET PER

NO BAHAN KAJIAN JENIS SKILL TRAINING
MINGGU MINGGU
a. Posturaldrainage
b. Perkusi dada(Clapping) 10 x 3-4x
c. Vibrasi
d. Latihan BatukEfektif
PEMENUHAN
1 20 x 6-7x
KEBUTUHAN OKSIGEN
e. Latihan NafasDalam
f. Penghisapan Lendir (Suction) 10 x 3-4x
g. Memberikan oksigen melalui nasalkanul 20 x 6-7x
h. Memberikan oksigen melalui simplemask 10 x 3-4x
a. Melakukan pemberian cairan peroral 45 x 15 x
PEMENUHAN b. Melakukan pemasangan infuse /IVFD 6x 2x

2 KEBUTUHAN CAIRAN
DAN ELEKTROLIT c. Menghitung tetesaninfus 45 x 15 x
d. Melakukan monitoringcairan 45 x 15 x
a. Pemasangan katetermenetap 5x 1 -2 x
b. Melakukan Perawatan KateterMenetap 10 x 3-4x
PEMENUHAN
3 c. Melepas KateterMenetap 5x 1 -2 x
KEBUTUHAN ELIMINASI
d. Melakukan enemacontainer 5x 1 -2 x
e. Membantu eliminasi urin danfekal 30 x 10 x
a. MemandikanPasien 12 x 6x
b. MembersihkanMulut
15 x 5x
c. Membantu MenyikatGigi
PEMENUHAN
4 KEBUTUHAN d. MencuciRambut
KEBERSIHAN DIRI 25 x 8-9x
e. MenyisirRambut
f. Menggunting/MemotongKuku 35 x 11 -12 x
g. Melakukan Vulva / PenisHygiene 3x 1x
TARGET PER 2 TARGET PER
NO BAHAN KAJIAN JENIS SKILL TRAINING
MINGGU MINGGU
a. Melakukan Pemberian Makanan perOral

20 x 10 x
b. Melakukan PemasanganNGT
c. Memberikan Nutrisi viaNGT 10 x 3-4x

PEMENUHAN
5
KEBURUHAN NUTRISI
d. Melakukan PerawatanaNGT 12 x 6x
e. MelepasNGT 12 x 6x
f. Melakukan kolaborasi pemberiannutrisi 24 x 12 x
a. Melakukan TeknikMasase
20 x 10 x
b. Melakukan Kompres Panas /dingin
PEMENUHAN c. MemasangRestraint 10 x 3-4x

6 KEAMANAN DAN
KESELAMATAN d. Mencuci TanganBiasa 75 x 25 x
e. Melakukan perawatan lukasederhana 15 x 5x
f. Merapikan tempat tidur klien (bedmaking) 75 x 25 x
a. Memberikan Bantuan kepada Pasien

40 x 13 - 14 x
Duduk di Tempat Tidur
b. Mengatur Posisi di TempatTidur 40 x 13 - 14 x
PEMENUHAN c. Memindahkan Pasien dari Tempat Tidur

KEBUTUHAN ke KursiRoda
7
MOBILISASI & Memindahkan Pasien oleh Dua/Tiga
d. 35 x 11 - 12 x
TRANSPORTASI Perawat
e. Membantu Pasien Berjalan dengan Alat

Bantu
f. Membantu Pasien melakukan Mobilsasi

30 x 10 x
(Latihan Rentang Gerak/ROM)
a. Mengukur tekanandarah 75 x 25 x
b. Mengukur suhutubuh 75 x 25 x
PROSEDUR
PENGUKURAN TANDA-
8 c. Menghitung denyutnadi 75 x 25 x
TANDA VITAL &
PEMERIKSAAN FISIK
d. Menghitungpernafasan 75 x 25 x
e. Pemeriksaan Fisik Head totoe 30 x 10 x
f Mengukur skalanyeri 30 x 10 x
Balikpapan, ........................................ 2019
(...............................................................) (...............................................................)
LAPORAN KEGIATAN / AKTVITAS HARIAN /

LOOG BOOK STASE KEPERAWATAN JIWA
NamaPreseptee :
NIM :
MingguKe :
Tanggal : ……… s.d ………2019
PERENCANAAN
No. URAIAN KETERANGAN
KEGIATAN Hari Hari Hari Hari Hari Hari
1 2 3 4 5 6
1. Laporan
Pendahuluan dalam
bentuk WOC
2. Askep Kelolaan
Individu
3. Resume Kasus
4. Target Capaian Lihat Lampiran
Pembelajaran Capaian
Pembelajaran,
tuliskan no yang
akan dicapai
5. Meeting report Jika ada capaian
pembelajaran
(kompetensi )
yang dicapai
tidak bisa
dicapai.
4. Direct observasional
of prosedur skill
(DOPS)
5. Critical Appraisal
(Literature Review)
6. Askep Kelolaan
Kelompok
7. Panel Expert
8. SOCA (Ujian Kasus
Komfrehensif)
Catatan :
1. RKM di sampaikan pada awal Dinas kepada preceptor Institusi danKlinik

2. Pengisian RKM disesuaikan dengan instruksi dari uraian kegiatan, eks (V)
3. RKM wajib ditanda tangani oleh preceptor diawaldinas
Balikpapan, ......................................... 2019
(...............................................................) (...............................................................)
LAPORAN KEGIATAN / AKTVITAS HARIAN / LOOG BOOK

NAMAPRESEPTEE :...................................................................
NIM :.................................................................
SEMESTER/JALUR :..................................................................
RUMAHSAKIT/RUANG :..................................................................
HARI/TANGGAL :.................................................................
RENCANA RESPON REFLEKI TANDA TANGAN

NO WAKTU KEGIATAN
. KEGIATAN PASIEN PRAKTEK
PRESEPTEE PRESEPTOR
Posturaldrainage
Perkusi
dada(Clapping)
Vibrasi
Latihan
BatukEfektif
Latihan
NafasDalam
Penghisapan
Lendir
(Suction)
Memberikan
oksigen melalui
nasalkanul
Memberikan
oksigen melalui
simplemask
Melakukan
pemberian cairan
peroral
Melakukan
pemasangan infuse
/IVFD
RENCANA RESPON REFLEKSI TANDA TANGAN
NO. WAKTU KEGIATAN
KEGIATAN PASIEN PRAKTEK PRESEPTEE PRESEPTOR
Menghitung
tetesaninfus
Melakukan
monitoringcairan
Pemasangan
katetermenetap
Melakukan
Perawatan
KateterMenetap
Melepas
KateterMenetap
Melakukan
enemacontainer
Membantu
eliminasi urin
danfekal
MemandikanPasien
MembersihkanMul
ut
Membantu
MenyikatGigi
MencuciRambut
MenyisirRambut
Menggunting/Mem
otongKuku
Melakukan Vulva /
PenisHygiene
RENCANA RESPON REFLEKSI TANDA TANGAN
NO. WAKTU KEGIATAN
KEGIATAN PASIEN PRAKTEK PRESEPTEE PRESEPTOR
Melakukan
Pemberian
Makanan perOral
Melakukan
PemasanganNGT
Memberikan
Nutrisi viaNGT
Melakukan
PerawatanaNGT
MelepasNGT
Melakukan
kolaborasi
pemberiannutrisi
Melakukan
TeknikMasase
Melakukan
Kompres Panas
/dingin
MemasangRestrai
nt
Mencuci
TanganBiasa
Melakukan
perawatan
lukasederhana
Merapikan tempat
tidur klien
(bedmaking)
Memberika
Bantuan kepada
Pasien Duduk di
Tempat Tidur
Mengatur Posisi
di TempatTidur
Memindahkan
Pasien dari
Tempat Tidur
ke KursiRoda
Memindahkan
Pasien oleh
Dua/Tiga Perawat
Membantu Pasien
Berjalan dengan
Alat Bantu
Membantu Pasien
melakukan
Mobilsasi (Latihan
Rentang
Gerak/ROM)
Mengukur
tekanandarah
Mengukur
suhutubuh
Menghitung
denyutnadi
Menghitungpernaf
asan
Pemeriksaan Fisik
Head totoe
Mengukur
skalanyeri
Mengetahui,
Preceptor Preseptee
INSTRUMEN PENILAIAN SIKAP / PERILAKU
NAMAPRESEPTEE :.................................................................
NIM :.................................................................
TINGKAT/SEMESTER/JALUR :..................................................................
HARI/TANGGAL :..................................................................
Bobot
No Aspek Yang Dinilai Nilai
(%)
1 Komunikasi 30
a. Menciptakan interaksi dengan pasien / keluarga
dengan penuh percayadiri
b. Menggunakan komunikasi verbalefektif
c. Melakukan dokumentasi secarabenar
2 Keterampilan Dasar 35
a. Melakukan pengkajian (wawancara, pemeriksaan
fisik) denganbenar
b. Melakukan tindakan yang sudahdirencanakan
c. Melakukan tindakan pencegahan terhadap
infeksi
d. Menciptakan keamanan dankenyamanan
e. Menggunakan alat secara tepatguna
3 Perilaku Profesional 35
a. Menampilkan sikap baik dansopan
b. Melaksanakan kontrak denganpasien
c. Mengambil inistiatif dalam situasibelajar
d. Memperlihatkan sikap selalu tepatwaktu
e. Bekerja sama dan berpartisipasi dalamkegiatan
ruangan
f. Disiplin menggunakanatribut
g. Membawa nursingkit
h. Membawa APD
Total 100
Balikpapan,........................ 20..
Preseptor,
(...................................................................)
NIP.
INSTRUMEN PENILAIAN DOPS

NAMAPRESEPTEE :.........................................................
NIM :.........................................................
TINGKAT/SEMESTER/JALUR :........................................................
HARI/TANGGAL :.................................................................
KUNCI ATAU HAL-HAL KRITIS NILAI

ASPEK BOBOT KOMENTAR
YANG DINILAI (0 -100)
Pengetahuan
kerja 20 % - 30 %
SUB TOTAL
Nilai rata-rata untuk Aspek
Pengetahuan
Ketrampilan
60 %
SUB TOTAL
Nilai rata-rata untuk Aspek
ketrampilan
Sikap Kerja :
10 % - 20 %
SUB TOTAL
Nilai rata-rata untuk Aspek Sikap
Perhitungan :
Nilai Akhir ;
JUMLAH
Ket :
Balikpapan,........................ 20..
Preseptor,
(...................................................................)
NIP.
LAPORAN RENCANA KEGIATAN HARIAN (RKH)

NAMAPRESEPTEE :.........................................................
NIM :.........................................................
HARI/TANGGAL :.................................................................
Nama &
No Waktu Capaian Pembelajaran
Paraf
Balikpapan, ........................................ 2019
(...............................................................) (...............................................................)
LAPORAN ACTIVITY DAILY LIVING (ADL)

DOKUMENTASI CAPAIAN PEMBELAJARAN (DCP)
NAMAPRESEPTEE :.........................................................
NIM :.........................................................
HARI/TANGGAL :.................................................................
Nama &
Paraf
Nama &
Paraf
Balikpapan, ........................................ 2019
(...............................................................) (...............................................................)
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SPTK)

NAMAPRESEPTEE :.........................................................
NIM :.........................................................
HARI/TANGGAL :.................................................................
A. Data Umum
1. NamaPasien(Inisial) :.........................................................................
2. DiagnosaMedis :........................................................................
3. Hari/Tanggal/Waktu :..........................................................................
B. Proses Keperawatan
1. Kondisi Pasien :
DS : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
DO : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
2. Diagnosa Keperawatan :
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
3. Tujuan Khusus :
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
C. Strategi Komunikasi SPTK
1. Fase Orientasi/Komunikasi Terapeutik:

a. SalamTerapeutik
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
b. Evaluasi / Validasi:
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
c. Kontrak Waktu dan Pelaksanaan :
Topik dan Tujuan:
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Waktu :
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Tempat :
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
2. Fase Kerja (Menggunakan kalimat langsung:

……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Strategi Komunikasi SPTK
3. Fase Terminasi:
a. Evaluasi Respon Pasien:
ES : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
EO : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
b. Rencana Tindak Lanjut(RTL)

……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
c. Kontrak yang akan datang :

Topik dan Tujuan:
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Waktu :
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Tempat :
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Balikpapan, ........................................ 2019

(...............................................................) (...............................................................)
DAFTAR TOPIK DISKUSI
Ruangan :__________________________________
Tanggal dan Paraf

No. Topik Diskusi
Preseptor
Ruangan :__________________________________
Tanggal dan Paraf

No. Topik Diskusi
Preseptor
Ruangan :__________________________________
Tanggal dan Paraf

No. Topik Diskusi
Preseptor
Ruangan :__________________________________
Tanggal dan Paraf

No. Topik Diskusi
Preseptor
Ruangan :__________________________________
Tanggal dan Paraf

No. Topik Diskusi
Preseptor
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

NAMAPRESEPTEE :.........................................................
NIM :.........................................................
HARI/TANGGAL :.................................................................
A. Data Umum
A. Biodata Klien :
NamaPasien(Inisial) : ..........................................................................................................
JenisKelamin : ..........................................................................................................
StatusPerkawinan : ..........................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................
PendidikanTerakhir : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
Suku : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
TanggalMasukRS : ..........................................................................................................
TanggalPengkajian : ..........................................................................................................
Dx.Medis : ..........................................................................................................
No.Register :..........................................................................................................
B. Biodata Penanggungjawab :
NamaPasien(Inisial) : ..........................................................................................................
JenisKelamin : ..........................................................................................................
StatusPerkawinan : ..........................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................
PendidikanTerakhir : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
Suku : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
B. Proses Keperawatan
A. RiwayatKesehatan
1. Keluhan Utama:
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit Sekarang:

............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
4. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :(Genogram)
PEMERIKSAAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Posisi pasien :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alat medis/ invasif yang terpasang:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanda klinis yang mencolok:( )sianosis ( )perdarahan
Sakitringan Sakitsedang Sakitberat
2. Kesadaran:
Kualitatif :
ComposMentis Apatis Somnolen Sopor Koma
Kuantitatif : GCS : E…….. .M……..V..........
a. Tanda – tandavital
TD : …….…… mmHg N : ………x / menit R : ……… x /menitS ............ ◦ C
MAP : TekanancictoSik+(2stekanandiactoSik)= .................................. mmHg (N : 70-90mmHg)

3
b. Berat Badan(Antopometri)
SebelumMRS : ………… Kg, Sekarang: ..................... Kg
Tinggibadan : ..................Cm
Hasil Pemeriksaan Penunjang :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………
Pemeriksaan Laboratorium :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
C. Pengkajian Data Fokus
5. Kondisi Pasien:
DS : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
DO : ………………………………………………………………………….……………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
6. Diagnosa Keperawatan :
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
7. Tujuan Khusus (Alasan dilakukan tindakan):

............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
ASUHAN KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA TUJUAN / IMPLEMENTASI

INTERVENSI EVALUASI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL JAM TINDAKAN
PENILAIAN PELAKSANAAN PANEL EXPERT

NAMAPRESEPTEE :...................................................................
NIM :.................................................................
SEMESTER/JALUR :..................................................................
HARI/TANGGAL :.................................................................
NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI
RENTANG NILAI 1-10
1. Sesuai waktu
2. Ketepatan mengemukakan nilai dari Materi
3. Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian
4. Mengumpulkan media yang tepat
5. Penampilan
6. Ketepatan penyusunan Materi
7. Ketepatan Rasionalisasi
8. Penggunanaan jurnal terupdate 5 thn terakhir
9. Kemampuan mengemukakan argumentasi
10. Sikap dan penampilan selama Tanya jawab
NILAI AKHIR = (jumlah kumulatif point 1 s.d. 10)
=..............................
Balikpapan, ........................................ 2019
(...............................................................) (...............................................................)
FORMAT REKAPITULASI NILAI AKHIR

NAMAPRESEPTEE :...................................................................
NIM :.................................................................
SEMESTER/JALUR :..................................................................
HARI/TANGGAL :.................................................................
NO KEGIATAN PERSENTASE
1  Logbook : (RKH, RKM danSPTK) 20 %
 Pre & Postconference
 Capaiankompetensi
2  Desain inovatif berdasarkanAskep 20 %
 Direct observasional of procedure skill(DOPS)
 Mini Cex
3 SOCA (Student Oral Case Analysis) 15 %
 CaseManajemen
 WOC (Web ofCaution)
 Perilaku
4 Penampilan Klinik (komunikasi, keterampilan dan 10 %
perilaku profesional)
5 Diskusi refleksi kasus (Meet The Expert) 15 %
6 Laporan akhir praktek profesi (Aplikasi critical 20 %
thinking berdasarkan EBP dan Presentasi Literatur
Riview):
 Laporanpendahuluan
 Laporan resumekeperawatan
 Laporan asuhankeperawatan
Grade Bobot Nilai

Keterangan
A 4 Sangat Baik≥ 80 Lulus
AB 3,5 Baik ≥75 – 79
Lulus
Cukup Mengulan
B 3 69 – 74
g
Kelulusan: Mahasiswa dinyatakan lulus stase bila mencapai nilai ≥75 (AB)
Mahasiswa dinyatakan lulus apabila :

1. Menyelesaikan semua stase KDP dan mengumpulkan tugas sesuaipanduan
2. Hasil rekapitulasi nilai akhir ≥75(AB)
Balikpapan,………………………………..…
Preseptor,
(...............................................................)
FORMAT PENILAIAN KINERJA KLINIK

NAMAPRESEPTEE :...................................................................
NIM :.................................................................
SEMESTER/JALUR :..................................................................
HARI/TANGGAL :.................................................................
Range
No Komponen yang dinilai Nilai Keterangan
nilai
A Komunikasi
1 Membina hubungan kepercayaan dengan klien 0 – 10
2 Responsif terhadap klien 0 – 10
3 Melakukan pendokumentasian dan pelaporan
Askep 0 – 10
B Keterampilan dasar
1 Melakukan pengkajian (anamnesa, pemeriksaan
fisik dan studi dokumenter) 0 – 10
2 Memberikan askep pada klien dan keluarga
0 – 10
dengan baik
3 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0 – 10
4 Menciptakan keamanan dan kenyamanan 0 – 10
5 Menggunakan alat secara tepat guna 0 – 10
6 Bereaksi cepat dan tepat sesuai kondisi klien 0 – 10
C Perilaku profesional
1 Bersikap sopan dan santun 0 – 10
2 Melakukan komunikasi pada klien dan keluarga 0 – 10
secara terapeutik
3 Melakukan sikap tanggung jawab dan tanggung 0 – 10
Gugat
4 Mempertahankan etika keperwatan 0 – 10
5 Menghargai hak asasi dan keunikan klien 0 – 10
6 Mampu bekerjasama dan berpartisipasi dalam 0 – 10
kegiatan ruangan
Total skor
Total
Nilai = skor x 100% =
150
Preseptor,
(...............................................................)
FORMAT PENILAIAN SOCA

NAMAPRESEPTEE :...................................................................
NIM :.................................................................
SEMESTER/JALUR :..................................................................
HARI/TANGGAL :.................................................................
Komponen yang dinilai Nilai (0 – 100)

1. Keterampilan kognitif
a. Kemampuan menjawab pertanyaan
b. Kemampuan memberikan argumentasi
c. Penguasaan konsep terkait
d. Sikap percaya diri & santun
2. Analisa dan aplikasi proses keperawatan
a. Melakukan pengkajian
b. Menganalisa data dan mengidentifikasi diagnosa keperawatan dengan
tepat
c. Menuliskan prioritas dengan tepat
d. Merumuskan perencanaan asuhan keperawatan
secara tepat
e. Menilai dan megevaluasi respon perkembangan
pasien secara tepat
f. Merumuskan rencana tindak lanjutasuhan
keperawatan
3. Keterampilan motorik/pengelolaan
a. Prosedur tindakan keperawatan
1) Persiapanalat
a) Tepat sesuai kebutuhan &fungsi
b) Tanpa bantuan
c) Mempertahankan kesterilan & keamanan
2) Persiapan tindakan
a) Menjelaskan tujuan tindakan
b) Menjelaskan langkah prosedur
c) Menyiapkan pasien & lingkungan
3) Pelaksanaan prosedur
a) Strategi penempatan alat
b) Pelaksanaan sistematis
c) Menjaga kesterilan/kebersihan & keamanan
d) Tindakan efisiensi
e) Mengevaluasi respon klien
f) Keberhasilan tindakan
b. Pendidikan kesehatan
1) Persiapan
a) Satpel lengkap & sistematis
b) Media sesuai dengan sasaran materi
c) Mempersiapkan klien/keluarga/lingkungan
d) Menguasai materi
2) Pelaksanaan
a) Mengulang kontrak
b) Menjelaskan tujuan
c) Kejelasan penyampaian materi
d) Ketepatan menggunakan media
e) Memotivasi keterlibatan klien dan keluarga
3) Evaluasi
a) Melakukan evaluasi
b) Hasil evaluasi sesuai tujuan
c) Waktu efisien
4) Aspek sikap
a) Membina hubungan saling percaya
b) Berespon pada klien atau keluarga
c) Memperlihatkan sikap bertanggung jawab
dan bertanggung gugat
d) Bekerjasama dan berpartisipasi dalam
kegiatan ruangan
e) Melaporkan kondisi klien dan melakukan
pendokumentasian secara benar
Total
1+2+3
Nilai = =
3
Balikpapan, ........................................ 2019
(...............................................................) (...............................................................)
FORMAT PENILAIAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

NAMAPRESEPTEE :...................................................................
NIM :.................................................................
SEMESTER/JALUR :..................................................................
HARI/TANGGAL :.................................................................
Skor
Komponen yang dinilai penilaian
1 2 3 4
A Laporan pendahuluan (20%)
1. Kesesuaian sistematika penulisan
2. Kesesuaian lp dengan masalah klien
3. Ketepatan rumusan patologi
4. Kebenaran rumusan pathway
5. Kelengkapan diagnosa keperawatan
6. Ketepatan rumusan tujuan dan kriteria hasil
7. Ketepatan rumusan tindakan keperawatan dan rasionalnya
8. Rujukan daftar pustaka mutakhir
Total skor
Total skor
Nilai x 100=
32
B Laporan resume kasus (20%)
2. Ketepatan & kelengkapan data fokus
3. Ketepatan analisis data
4. Ketepatan rumusan pathway
5. Ketepatan dan kesesuaian rumusan diagnosa kep dengan kasus
6. Ketepatan rumusan fokus intervensi rasionalnya
7. Ketepatan pendokumentasian catatan keperawatan
8. Ketepatan analisa respon perkembangan
Total skor
Total skor
Nilai x 100=
32
C Laporan askep kasus kelolaan (60%)

2. Kelengkapan pengkajian data dasar
3. Ketepatan identifikasi data fokus
4. Ketepatan analisis data
5. Ketepatan rumusan pathway
6. Ketepatan dan kesesuaian rumusan diagnosa kep dengan kasus
7. Ketepatan penentuan prioritas diagnosa keperawatan
8. Ketepatan rumusan tujuan dan kriteria hasil
9. Ketepatan rumusan fokus intervensi dan rasionalnya
10. Ketepatan pendokumentasian catatan keperawatan
11. Ketepatan analisa respon perkembangan
12. Merumuskan rencana tindak lanjut
Total skor
Nilai Total skor x 100 =
32
Paraf dan nama penilai
Keterangan :
1 = Kurang
2 = Cukup
3 = Baik
4 = Sangat Baik
(Ax20%) + (Bx20%) + (Cx60%)

Nilaiakhir= =
100
Balikpapan, ........................................ 2019
(...............................................................) (...............................................................)
FORMAT SURAT IZIN
Kepada Balikpapan,…………………..
Yth. Ka Prodi Ners Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
di
Samarinda
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di

bawahinisaya:Nama
:…………………………....................
NIM :…………………………...................
Stase : …………………………....................
Saya sebagai presptee mengajukan surat permohonan ijin tidak mengikuti program profesi
Ners selama …… hari, mulai tanggal ………………. Sampaidengantanggal .............................. dengan
alasan ……………………………………………………………………………………..
Demikian surat permohonan ini saya buat, semoga permohonan ini dapat dikabulkan,
sebelumnya diucapkan banyak terima kasih.
Menyetujui,
Koordinatorprofesi Pemohon,
(…………………………..) ( ……………………. )
Tembusan:
1. Perceptor
2. Arsip
FORMAT PENGGANTIAN JADWAL DINAS
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : ………………………….
NIM :………………………….
Stase :………………………….
Bersama ini mengajukan permohonan untuk penggantian dinaspadastase ................... selama

…….. hari mulai tanggal …………….Sampaitanggal ....................................... dengan shiftdinas
pagi / sore / malam.
Demikian surat penggantian dinas saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan banyak terima
kasih
Menyetujui, Balikpapan,
Preseptor klinik Pemohon
-----------------
-----------------------------
Mengetahui
Koordinator Stase ………….
--------------------------
SURAT KETERANGAN PENGGANTIAN DINAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :……………………………….
NIP :………………………………
Preceptorstase :………………………………
Ruang :………………………………
Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :……………………………….
NIM :………………………………
Stase :……………………………….
Bahwa mahasiswa (preseptee) tersebut di atas telah selesai melakukan penggantian jadwal dinas
di Ruang ………. Stase ………. Selama ……….. hari,mulaitanggal ....................... sampaidengan
tanggal ………………………
Demikian surat keterangan ini kami buat agar bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.
Balikpapan, ...................................
Hormat kami,
Preceptor klinik
( ……………………………................... )

Log Book Stase KDP Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Log Book Stase KDP Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN

PRAKTIK PROFESI NERS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS POLITEKNIK

DAFTAR HADIR PRESEPTEE

Balikpapan, ......................................... 2019

DAFTAR SKILL TRAINING BERDASARKAN CAPAIAN PEMBELAJARAN

TARGET PER 2 TARGET PER

b. Perkusi dada(Clapping) 10 x 3-4x

f. Penghisapan Lendir (Suction) 10 x 3-4x

g. Memberikan oksigen melalui nasalkanul 20 x 6-7x

h. Memberikan oksigen melalui simplemask 10 x 3-4x

a. Melakukan pemberian cairan peroral 45 x 15 x

PEMENUHAN b. Melakukan pemasangan infuse /IVFD 6x 2x

b. Melakukan Perawatan KateterMenetap 10 x 3-4x

e. Membantu eliminasi urin danfekal 30 x 10 x

g. Melakukan Vulva / PenisHygiene 3x 1x

a. Melakukan Pemberian Makanan perOral

c. Memberikan Nutrisi viaNGT 10 x 3-4x

f. Melakukan kolaborasi pemberiannutrisi 24 x 12 x

PEMENUHAN c. MemasangRestraint 10 x 3-4x

e. Melakukan perawatan lukasederhana 15 x 5x

f. Merapikan tempat tidur klien (bedmaking) 75 x 25 x

a. Memberikan Bantuan kepada Pasien

b. Mengatur Posisi di TempatTidur 40 x 13 - 14 x

PEMENUHAN c. Memindahkan Pasien dari Tempat Tidur

e. Membantu Pasien Berjalan dengan Alat

f. Membantu Pasien melakukan Mobilsasi

e. Pemeriksaan Fisik Head totoe 30 x 10 x

Balikpapan, ........................................ 2019

LAPORAN KEGIATAN / AKTVITAS HARIAN /

1. RKM di sampaikan pada awal Dinas kepada preceptor Institusi danKlinik

Balikpapan, ......................................... 2019

LAPORAN KEGIATAN / AKTVITAS HARIAN / LOOG BOOK

RENCANA RESPON REFLEKI TANDA TANGAN

INSTRUMEN PENILAIAN SIKAP / PERILAKU

STASE KEPERAWATAN JIWA

INSTRUMEN PENILAIAN DOPS

KUNCI ATAU HAL-HAL KRITIS NILAI

LAPORAN RENCANA KEGIATAN HARIAN (RKH)

Balikpapan, ........................................ 2019

LAPORAN ACTIVITY DAILY LIVING (ADL)

Balikpapan, ........................................ 2019

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SPTK)

1. Fase Orientasi/Komunikasi Terapeutik:

2. Fase Kerja (Menggunakan kalimat langsung:

b. Rencana Tindak Lanjut(RTL)

c. Kontrak yang akan datang :

Balikpapan, ........................................ 2019

DAFTAR TOPIK DISKUSI

Tanggal dan Paraf

Tanggal dan Paraf

Tanggal dan Paraf

Tanggal dan Paraf

Tanggal dan Paraf

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

4. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :(Genogram)

Kuantitatif : GCS : E…….. .M……..V..........

MAP : TekanancictoSik+(2stekanandiactoSik)= .................................. mmHg (N : 70-90mmHg)

Hasil Pemeriksaan Penunjang :

7. Tujuan Khusus (Alasan dilakukan tindakan):

NO. DIAGNOSA TUJUAN / IMPLEMENTASI