PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAJABASA LAMA
Jl. Raya Lintas Timur Desa Rajabasa Lama Kec. Labuhan Ratu Kab. Lampung Timur

Rajabasa Lama, 25 Januari 2021

Nomor : 440/ /PKM-24/I/2021

Lampiran : 2 ( Lembar )
Perihal : Permohonan Pengadaan Sarana, Prasarana dan Alat Kesehatan

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Timur
Di_
Sukadana

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan pengadaan sarana dan prasarana serta alkes untuk
melengkapi kebutuhan pelayanan kepada masyarakat ( daftar terlampir ).
Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Ka.UPTD Puskesmas Rajabasa Lama

Yusnita AS. SKM.,M.KM

NIP.19770210 200604 2 016
Lampiran :

1. SARANA

No Kegiatan Jumlah Lokasi Sumber Dana Keterangan

DAK APBD

1 Rehab bangunan 3 1. Desa √ Rusak Ringan ( RR )

Puskesmas Rajabasa
Pembantu Lama

2. Desa √ Rusak Ringan ( RR )

Labuhan
Ratu
√ Rusak Ringan ( RR )
3. Desa
Labuhan
Ratu IV

2. PRASARANA

No Kegiatan Jumlah Lokasi Sumber Dana Keterangan

DAK APBD

1 Kendaraan 1 Unit IGD √ Tidak Tersedia

Ambulance

2 Kendaraan Roda 3 Unit Program √ Tidak Tersedia

2 PTM

Unit Program
UKS √ Tidak Tersedia

Unit Program
Promkes
√ Tidak Tersedia

3 Jenset Listrik 1 Unit Gedung

Puskesmas
Kapasitas Besar √ Tidak Tersedia
Induk

3. Alat Kesehatan

No Kegiatan Jumlah Lokasi Sumber Dana Keterangan

DAK APBD

1 Kursi Gigi (Dental Unit) 1 Unit Poli Gigi √ Rusak Berat

2 Kulkas Penyimpanan Vaksin 1 Unit Vaksin √ Rusak Berat

3 Lemari Sterilisator 1 Unit PPI √ Kurang

Mencukupi

4 Tang Pencabutan Gigi Anak 1 Sett Unit Poli Gigi √ Tidak Lengkap
5 Cawan Penguap Poselen 1 Unit Farmasi √ Tidak Ada

6 Box/TT Bayi/Bed Baby 1 Set Unit P.Bersalin √ Tidak Ada

7 Baby Suction Pump 1 Unit Persalinan √ Tidak Ada

8 Lampu Periksa Halogen 1 Unit Persalinan √ Tidak Ada

9 Lemari Es 1 Unit Lab. √ Tidak Ada

10 Erlenmeyer Flask 1 Unit Lab. √ Tidak Ada

11 Kaca Nasopharing 1 Set Unit BP. √ Tidak Ada

12 Spekulum Hidung 1 Set Unit BP. √ Tidak Ada

13 Alat Bedah Minor 10 Set Unit IGD √ Kurang

Mencukupi

14 NierBeken 10 Unit PPI & IGD √ Kurang

Mencukupi

15 Blender Obat 1 Unit Farmasi √ Tidak Ada

16 Alat Periksa HB 10 Unit Kesga √ Kurang

Mencukupi

17 KIT imunisasi 12 Unit Kesga √ Tidak Ada

18 KIT UKS 10 Unit UKS √ Kurang

Mencukupi

19 Kulkas Obat 1 Unit Farmasi √ Tidak Ada

Mengetahui

Ka.UPTD Puskesmas Rajabasa Lama

Yusnita AS. SKM.,M.KM

NIP.19770210 200604 2 016