Do Pelayanan Program

DATA UPTD CAKUPAN CAKUPAN
GRAFIK CAKUPAN HASIL AKHIR

PUSKESMAS MANAJEMEN PELAYANAN
CAKUPAN BULANAN
SISTEM INFORMASI
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (NON -DTP)
DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
PENGEMBANGAN
UKM ESENSIAL
0.00 0.0
UMUM
UKM
UKP
0.00
HASIL CAKUPAN
PELAYANAN
PRINT COVER DEFINISI
HASIL AKHIR
LAPORAN OPERASIONAL
DO MANAJEMEN
DO PELAYANAN
PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA
MASYARAKAT
& INFORMASI
0.00 0.00
KEUANGAN
0.00 0.00
UMUM
PROGRAM
DATA
MUTU
0.00
0.00
0.00
HASIL CAKUPAN 0.00
MANAJEMEN
DATA UPTD
GRAFIK CAKUPAN
PUSKESMAS
DATA UPTD PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMA
NAMA PUSKESMAS :
ALAMAT PUSKESMAS :
KODE POS :
TANGGAL / BULAN PENILAIAN :
TAHUN PENILAIAN :
NAMA KEPALA PUSKESMAS :

NIP :
PANGKAT/ GOLONGAN :
JABATAN :
CAKUPAN CAKUPAN PRINT COVER
GRAFIK CAKUPAN HASIL AKHIR DEFINISI OPERASIONAL
MANAJEMEN PELAYANAN LAPORAN
DATA UPTD PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
PRINT COVER
LAPORAN
GRAFIK CAKUPAN CAKUPAN
DATA UPTD PUSKESMAS HASIL AKHIR
CAKUPAN MANAJEMEN PELAYANAN
PROGRAM
KIA/KB
CAKUPAN
PELAYANAN %
UKM ESENSIAL
UKM
PENGEMBANG
%; 0.00
AN
UKP 0.00
CAKUPAN
%
MANAJEMEN
MANAJEMEN
UMUM 0.00
PUSKESMAS
MANAJEMEN
SUMBER 0.00
DAYA
MANAJEMEN
KEUANGAN 0.00 %; 0.00 %; 0.00
DAN %; 0.00 %; 0.00
%; 0.00 %; 0.00
BMN/BMD %; 0.00
%; 0.00 %; 0.00
%; 0.00 %; 0.00
%; 0.00 %; 0.00
%; 0.00
MANAJEMEN
PEMBERDAY 0.00
AAN
MASYARAKAT
MANAJEMEN
DATA DAN 0.00
INFORMASI
MANAJEMEN
PROGRAM 0.00
( Per
Program )
MANAJEMEN 0.00
MUTU
DEFINISI PRINT COVER
HASIL AKHIR
OPERASIONAL LAPORAN
ISI KOLOM WARNA KUNING
PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
DENGAN SKALA NILAI
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
SKALA NILAI HASIL
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL KONVERSI KRITERIA
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10 100
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan
Tidak punya Punya
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tahunan, dan melalui Ya, seluruhnya ada
analisa situasi dan perumusan masalah Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada
analisa dan
Tidak menyusun analisa dan perumusan analisa dan perumusan
perumusan
masalah masalah
masalah
a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap Ya, terinci sebagian Ya, terinci sebagian Ya, terinci
Tidak menyusun
kecil besar semuanya
a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak melaksanakan < 5 kali /tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun
a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali /tahun 2-3kali/tahun 4 kali/tahun
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan ke Membuat,
Dinas Kesehatan Kab/kota dan mendapat feedback dari Dinas Membuat dan
mengirimkan dan
kesehatan Kab/kota Membuat tapi tidak mengirimkan tetapi
Tidak membuat mendapat feedback
mengirimkan tidak mendapat
dari Dinkes
feedback
Kab/Kota
JUMLAH A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS 0 0.00 KURANG
B MANAJEMEN SUMBER DAYA

b.1
Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas / Daftar Urutan
Tidak ada Ada , 3 item (no 1-3) Ada , 5 item (no 1-5) Ada , 8 item (no 1-8) 0 0
Kepangkatan (DUK) setiap kolom berisi : (dibuktikan dengan bukti fisik)
• Nomor, Nama, dan NIP

• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
•Status kepegawaian (jabatan Fungsional/ Jabatan Pelaksana)
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan
b.2 Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas (semua
item dibuktikan dengan arsip): Tidak ada Ada , 5 item Ada , 8 item Ada , 13 item 0 0
• FC SK Calon Pegawai Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga fungsional
• FC DP3
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Surat Keterangan Cuti
b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas dan lengkap:
Ada , tidak sesuai
Tidak ada Ada , tidak lengkap Ada, lengkap
ketentuan
b.4 Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab seluruh

petugas : Ada , 3 item (kurang
Ada , 3 item ( Kurang Ada , 3 item (sesuai
Tidak ada sesuai kompetensi,
sesuai kompetensi) kompetensi)
tidak di tandatangani)
- Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk seluruh

petugas;
- Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan kompetensi (sesuai
dengan jenjang jabatan fungsional) dan ditanda tangani oleh kepala
puskesmas;
- Adanya Uraian tugas tambahan
b.5 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan bagi setiap
petugas sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawab: Ada , 2 item ( no3 dan
Tidak ada Ada , 1 item ( no.5) Ada , 5 item
4)
1 Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas Dilakukan

2 Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas
3 Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas ada
4 Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % petugas
ya, beberapa unit ya, sebagian besar unit ya, seluruh unit
5 Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di sebagian kecil
petugas (< 50 %) ada
b.6 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan cara : memenuhi 2 aspek memenuhi 3 aspek memenuhi 4 aspek
Tidak ada tersebut dan tepat tersebut dan tepat tersebut dan tepat 0 0
waktu waktu waktu
penilaian DP3,
Pemberian penghargaan,
Kesejahteraan petugas,
SKALA NILAI HASIL
Pemberian sanksi
b.7 Puskesmas melakukan input data system informasi data SDM update input data
Kesehatan Input data pada update input data
tidak ada lengkap pada
aplikasi tidak update sebagian pada aplikasi
aplikasi
b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan Nakes/Non Nakes,
PNS/Non PNS, dan sesuai Permenkes 33 Tahun 2015 data lengkap
(keadaan dan
hanya data kebutuhan/ data kebutuhan dan
tidak ada kebutuhan
keadaan saja keadaan tidak lengkap
Nakes/Non Nakes,
PNS/Non PNS)
b.9 Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM Kesehatan tidak ada ada, 2 aspek ada, 3 aspek ada, 4 aspek 0 0
• Data kepegawaian
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS, Jafung/Pelaksana)
• Data Kebutuhan
• Data Exsisting
b.10 Puskesmas mempunyai rencana peningkatan kompetensi seluruh memenuhi, 2 aspek memenuhi, 2 aspek
petugas : tidak ada memenuhi, 1 aspek
tidak lengkap lengkap
· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;
,-Rencana Diklat 5 tahunan
b.11 Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan jabatan memenuhi, 3 aspek memenuhi, 4 aspek
fungsional untuk seluruh pejabat fungsional : tidak ada memenuhi, 2 aspek
tidak lengkap lengkap
·Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan Angka Kredit
seluruh pejabat fungsional (Permenpan/SKB/Permenkes);
·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada sekretariat Tim

Penilai;
·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh pejabat fungsional;
· Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang jabatan bagi

seluruh pejabat fungsional.
b.12 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang melakukan Ada, jumlah dan
praktik mandiri di wilayah kerja puskesmas Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama
nama
b.13 Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Kesehatan yang
ada di wilayah kerjanya• 10 = Ada; jumlah, nama dan lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja
Ada, jumlah , nama
• 0 = tidak ada Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama
dan lokasi
b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas

Tidak ada ada
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Tidak dilaksanakan Dilaksanakan
JUMLAH B. MANAJEMEN SUMBER DAYA 0 0.00 KURANG
C. MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BMD

c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan terdiri dari
Buku Kas Umum, Rincian belanja, Register /lembaran penutupan kas Ada , hanya satu
Tidak ada Ada 2 dokumen ada lengkap
perbulan . (hanya BKU)
c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri no 13 th 2006 Ada, ditanda tangani
ttg Pegelolaan keuangan daerah) Ada, tapi tidak di tanda KPA, tapi tidak
tidak ada langkap
tangani oleh KPA dilampiri print out
rekening
c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala
Melaksanakan setiap 6 Melaksanakan setiap Melaksanakan
Tidak melakukan
bulan sekali triwulan setiap bulan
c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan

Kesehatan, meliputi (Silpa Dana Kapitasi tahun lalu, luncuran dana Membuat laporan
Membuat laporan Membuat laporan
kapitasi tiap bulan, pemanfaatan dana kapitasi tiap bulan, laporan Tidak membuat bulanan dan
bulanan dan dokumen bulanan dan dokumen
bulanan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota) laporan bulanan dan dokumen
pendukung tidak pendukung tidak
tidak melaporkannya pendukung lengkap
lengkap serta tidak lengkap serta
ke Dinas Kesehatan serta melaporkan
melaporkan ke Dinas melaporkan ke Dinas
Kab/Kota ke Dinas Kesehatan
Kesehatan Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota
Kab/Kota
c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP

< 90 % 90% - 92,5% 92,5% - 95% 96% - 100%
MANAJEMEN BMN/BMD
c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset tidak ada Ada
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang) terdiri dari:
tidak ada buku Jika ada < 2 buku Jika ada 3- 5 buku ada semua
A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan mesin
C: Bidang Tanah dan bangunan
D: Jalan irigasi dan jaringan
E: Aset tetap lainnya
F: Konstruksi dalam pengerjaan
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR)
tidak ada Jika 40% ruang ada Jika 70% ruang ada 100% ada semua
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan
JUMLAH C. MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BMD 0.00 0.00 KURANG
D MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

SKALA NILAI HASIL
d.1 Melakukan survey PHBS Rumah Tangga tidak ada 1 - 2 komponen 3-4 komponen > 4 komponen
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan intervensi
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi
d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif oleh Kepala
Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen
a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM, Poskesdes dll)
tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
JUMLAH D. MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT 0.00 0.00 KURANG
E MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI

e.1 Susunan pengelola data dan informasi
Hanya satu orang yang Susunan pengelola Lengkap meliputi
bertugas sebagai data dan informasi ada Penanggung jawab,
Tidak Ada
pengelola data dan tetapi hanya berjalan koordinator dan
informasi sebagian Anggota
e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi Kesehatan

Lengkap termasuk
ada tetapi tidak
rencana lima
disertakan dengan
tahunan dan
Ada tetapi tidak perencanaan
Tida ada rencana
lengkap peningkatan SDM
pengembangan
pengelola data dan
SDM pengelola
informasi
data dan informasi
e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi

lengkap dan
Tidak Ada 3 poin 4 poin
terdokumnetasikan
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di wilayah kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan Puskesmas Tidak lengkap dan Tidak tepat waktu dan Tepat Waktu tetapi Tepat waktu dan
tidak tepat waktu kurang lengkap kurang lengkap lengkap
e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis Teknologi berkirim laporan Sistem informasi
Tidak Ada Semi Teknologi
secara eletronik terintregrasi
e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas
Sebagian data Desiminasi tidak hanya
Desiminasi data
Tidak Ada informasi sudah dalam bentuk manual
dan informasi
didesiminasikan tetapi elektronik
e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial media) Hanya menpunyai 1 Mempunya 2 akun
tidak ada lengkap dan update
akun sosmed sosmed
e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan
JUMLAH E. MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI 0 0.00 KURANG
F MANAJEMEN PROGRAM ( Per Program )

f.1 Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana lima
tahunan,melalui analisis situasi dan perumusan masalah , menentukan
prioritas masalah, alternatif pemecahan masalah , RUK, RPK
Dokumen lengkap POA 5
th,POA 1 th, RUK, RPK,
tidak ada perencanaan Hanya terdapat 4 Hanya terdapat 8 analisis situasi, identifikasi
masalah, perumusan
program dokumen program dokumen program masalah , prioritas
masalah, mencari akar
penyebab masalah
SKALA NILAI HASIL
f.2 Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial, UKM

pengembangan , UKP, perkesmas, Farmasi , Laboratorium ) dan Hanya terdapat 4 Hanya terdapat 8
PIS PK )dalam bentuk tabel/grafik tidak ada ada lengkap
dokumen dokumen
f.3 Ketersediaan anggaran tidak ada ada , tidak lengkap ada lengkap
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
f.4 cakupan , 50 % cakupan 51-80% cakupan 81-100%
Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi lanjutan tidak ada
keluarga keluarga keluarga
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat
f.6 Cakupan indikator Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga (PIS-PK) 0
cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 %

6.1. Cakupan KB tidak ada
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan tidak ada
6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada
6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap tidak ada
6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh kembangnya tidak ada
6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar tidak ada
6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur tidak ada
6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan tidak di cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 %
tidak ada
terlantarkan keluarga keluarga keluarga
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok tidak ada
6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban sehat tidak ada
6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih tidak ada
6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN tidak ada
f.7 Cakupan Pelayanan Surveilan dan Imunisasi 0
7.1 Suhu lemari es memenuhi syarat (2-8o) dan dicatat 2 kali dalam tidak ada catatan suhu Suhu memenuhi Suhu memenuhi Suhu memenuhi
sehari (Pencatatan suhu lemari es yang dapat diketahui dari grafik/ syarat, suhu dicatat syarat, dicatat 2 kali, syarat, dicatat 2
buku suhu lemari es pada program immunisasi) sehari 1 kali tetapi tidak lengkap kali, lengkap
7.2 Membuat jenis PWS per desa / per wilayah, meliputi :
Hepatitis B 0-7 hari
BCG
DPT-HB-Hib 1 2 3
Polio 1 2 3 4 tidak ada PWS 3 jenis PWS 5 jenis PWS 8 jenis PWS
IPV
MR
DO DPT-HB-Hib 1 - DPT-HB-Hib 3
DO DPT-HB-Hib 1 - MR
7.3 Menyampaikan hasil analisis dan rencana tindak lanjut PWS dalam tidak pernah 2 kali dalam setahun 3 kali dalam setahun 4 kali dalam setahun
rapat koordinasi tingkat kecamatan
7.4 Menjalin kemitraan dengan :
instansi terkait (Diknas, Depag)
Kepala desa tidak bermitra 1 mitra 2 mitra lengkap bermitra
Tokoh masyarakat
JUMLAH F. MANAJEMEN PROGRAM ( Per Program ) 0.00 0.00 KURANG
G. MANAJEMEN MUTU
Penetapan indikator mutu, proses manajemen mutu
INDIKATOR INPUT
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas
Ada kebijakan
Ada kebijakan mutu, Ada kebijakan mutu,
mutu, ditetapkan,
tidak ditetapkan, tidak ditetapkan,
disosialisasikan,
disosialisasikan, tidak disosialisasikan, tidak
ada kesesuaian
ada kesesuaian ada kesesuaian
Tidak ada dengan visi misi
dengan visi misi dengan visi misi
Puskemas,
Puskemas, ada Puskemas, ada
dipahami, ada
penggalangan penggalangan
penggalangan
komitmen. komitmen.
komitmen.
g.2 Adanya Tim Mutu

Ada Tim Mutu,
Ada Tim Mutu, Ada Tim Mutu,
ditetapkan, disertai
ditetapkan, tidak ditetapkan, disertai
uraian tugas dan
disertai uraian tugas uraian tugas dan
tanggung jawab,
dan tanggung jawab, tanggung jawab, tidak
ada kejelasan garis
Tidak ada tidak ada kejelasan ada kejelasan garis
tanggung jawab dan
garis tanggung jawab tanggung jawab dan
jalur koordinasi
dan jalur koordinasi jalur koordinasi dalam
dalam struktur
dalam struktur struktur organisasi
organisasi
organisasi Puskesmas Puskesmas
Puskesmas
SKALA NILAI HASIL
g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu

Ada pedoman mutu,
Ada pedoman atau
ditetapkan oleh
manual mutu, sudah
Ada pedoman atau kepala puskesmas
ditetapkan, tetapi tidak
Tidak ada manual mutu, tidak disertai bukti
ada bukti kegiatan
ditetapkan kegiatan
penyusunan pedoman
penyusunan
mutu
pedoman mutu
g.4 Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu Puskesmas

Ada rencana/
Ada rencana/ program
Ada rencana/ program program tahunan
tahunan peningkatan
tahunan peningkatan peningkatan mutu,
mutu, ada bukti proses
mutu, tidak ada bukti ada bukti proses
Tidak ada penyusunan, sudah
proses penyusunan, penyusunan, sudah
diimplementasikan,
belum ada diimplementasikan,
tidak disertai bukti
implementasi disertai bukti
implementasi.
implementasi.
INDIKATOR PROSES
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal
Dilaksanakan sesuai Dilaksanakan
rencana namun sesuai rencana
Tidak dilaksanakan, Dilaksanakan, tidak beberapa dokumen dengan dokumen
tidak ada rencana sesuai rencana yang dipersyaratkan yang dipersyaratkan
dalam pembuktian dalam pembuktian
tidak lengkap lengkap.
g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen

Dilaksanakan sesuai Dilaksanakan
rencana namun sesuai rencana
Tidak dilaksanakan, Dilaksanakan, tidak beberapa dokumen dengan dokumen
tidak ada rencana sesuai rencana yang dipersyaratkan yang dipersyaratkan
dalam pembuktian dan pembuktian
tidak lengkap lengkap.
INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen, UKP dan UKM
Puskesmas (dari masing-masing program)
g.7 Drop Out peayanan ANC (K1-K4) > 20 % 11-20 % < 10%
g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes <70% 70-79% > 80%
g.9 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1,9% >5%
g.10 Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana sesuai standar
< 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100%
g.11 Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai standar < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100%
g.12 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani sesuai standar
< 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100%
g.13 Persentase kepuasan pasien < 50% 50%-79% ≥ 80%
g.14 Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila terdapat:
1. Ada Kebijakan 2. Ada
prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
3. Hasil pemeriksaan
laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan
ketentuan yang ditentukan 4. Program keselamatan (safety)
direncanakan, dilaksanakan dan didokumentasikan Semua dikerjakan
5. Laboratorium dikerjakan oleh analis/petugas yang terlatih dan Tidak ada dokumen ≥ 4 indikator
≤ 3 indikator terpenuhi dan dokumen
berpengalaman 6. Kalibrasi dan dan tidak dikerjakan terpenuhi
lengkap
validasi alat laboratorium 7. Reagensia esensial selalu
tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil
Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)

g.15 Tahap Pra analitik ≥ 4 indikator Semua tahapan
Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi
terpenuhi dilalukan
1.Memberi penjelasan kepada pasien
2.Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas menerima
spesimen dari pasien ,memeriksa kesesuaian antara spesimen yang
diterima dengan formulir permintaan pemeriksaan dan catatan kondisi
fisisk spesimen tersebut saat diterima yaitu volume, warna, kekeruhan,
dan konsistensi.
3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai ( via pos,

ekspedisi) di catat dalam buku penerimaan spesimen dan formulir hasil
pemeriksaan.
4.Terdapat dokumen penanganan spesimen
5.Terdapat dokumen pengiriman pasien ( jika laboratorium
puskesmas tidak mampu melakukan pemeriksaan dikirim kev
laboratorium lain dalam bentuk yg relatif stabil )
6. Ada dokumen penyimpanan spesimen
SKALA NILAI HASIL
g.16 Tahap Analitik ≥ 4 indikator Semua tahapan

Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi
terpenuhi dilalukan
1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan reagen , masa
kedaluarsa ,cara pelarutan atau pencampuran sudah benar dan cara
pengenceran reagen )
2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat ( inkubator, lemari es,
oven, outoclave, micropipet, pemanas air, sentrifus, fotometer,
timbangan analitik, timbangan eektrik , thermometer)
3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan menggunakan
bahan kontrol
4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut metoda dan
prosedur sesuai protap masing-masing parameter
g.17 Tahap Pasca analitik
Semua tahapan
Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen dilakukan dan
dokumen lengkap
1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan

2. Ada dokumen validasi hasil
3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai dengan
pelaporan
g.18 Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji profesiensi

(PME=Pemantapan Mutu External) Semua tahapan
Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen dilakukan dan
dokumen lengkap
1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain

2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa melakukan
pemeriksaan tersebut
3. Ada dokumen ( uji profesiensi)
JUMLAH G. MANAJEMEN MUTU 0 0.00 KURANG
JUMLAH NILAI TOTAL MANAJEMEN PUSKESMAS 0 0.00 KURANG
Saturday, December 30, 1899

KEPALA
NIP.
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian
manajemen puskesmas.
Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala
mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi
dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan
daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar
pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan atau
hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
4 Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas

yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas.
Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian
HASIL PENILAIAN :
. Hasil akhir dikelompokkan menjadi :
(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5
PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS KOLOM HIJAU TERISI OTOMATIS

CAKUPAN
TARGET PENCAPAIAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SUB TARGET (%) KINERJA KRITERIA
SASARAN (%) VARIABEL
VARIABEL
A UKM ESENSIAL
1 PELAYANAN KIA dan KB

1 Pelayanan antenatal persen (%) 96 101.56 105.79 100 100
2 Pelayanan kesehatan. ibu bersalin persen (%) 92 97.56 106.04 100 100
3 Pelayanan Penanganan Komplikasi kebidanan persen (%) 85 119.42 140.49 100 100
4 Pelayanan Nifas persen (%) 92 97.35 105.82 100 100
5 Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir persen (%) 98 102.36 104.44 100 100
6 Kunjungan Neonatal Lengkap persen (%) 95 101.93 107.29 100 100
7 Cakupan Kunjungan Bayi persen (%) 97 101.07 104.20 100 100
8 Cakupan pelayanan anak balita persen (%) 92 96.37 104.75 100 100
9 Cakupan peserta KB aktif persen (%) 84 89.77 106.87 100 100
10 Cakupan Neonatus dengan komplikasi yang ditangani persen (%) 84 90.32 107.53 100 100
CAKUPAN VARIABEL A.1. PELAYANAN KIA dan KB 109.32 BAIK
2 PELAYANAN GIZI MASYARAKAT
1 PERSENTASE IBU HAMIL ANEMIA Persen (%) 11 1.59 85.56 100 100
PERSENTASE IBU HAMIL RISIKO KURANG ENERGI
2 Persen (%) 6 #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0!
KRONIK
CAKUPAN BUMIL MENDAPAT TTD MINIMAL 90 TABLET
3 Persen (%) 98 98.05 100.06 100 100
SELAMA MASA KEHAMILAN
CAKUPAN BUMIL KEK MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
CAKUPAN BUFAS MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A
5 Persen (%) 98 97.35 99.34 100 99.34
Persentase Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
Cakupan Bayi Baru Lahir Mendapat Inisiasi Menyusu Dini
(IMD)
Cakupan Bayi Usia Kurang dari 6 Bulan Mendapat ASI
Eksklusif
Cakupan Bayi Usia 6 Bulan Mendapat ASI Eksklusif
Cakupan Balita 6 - 59 Bulan mendapat Kapsul Vitamin A
Cakupan Balita Gizi Kurang yang Mendapat Makanan

Tambahan
Cakupan Kasus Balita Gizi Buruk yang Mendapat Perawatan
Jumlah Balita mendapat Suplementasi Gizi Mikro
13 Persen (%) 0
14 Cakupan Balita yang ditimbang Berat Badannya (D/S) Persen (%) 85 #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0!
Cakupan Balita memiliki Buku Kesehatan Ibu Anak (KIA)/ Kartu
Menuju Sehat (KMS) (K/S)
Cakupan Balita ditimbang yang Naik Berat Badannya (N/D)
Prevalensi Berat Badan Kurang (Berat Badan Kurang dan
17 sangat Kurang) Pada Balita Persen (%) 7 #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0!
Prevalensi Stunting (Pendek dan sangat Pendek) Pada Balita

Persentase Wasting (Gizi Kurang dan Gizi Buruk) pada Balita
Cakupan Remaja Putri mendapat Tablet Tambah Darah (TTD)

Cakupan Rumah Tangga Mengonsumsi Garam Beriodium

Persentase Kabupaten/Kota melaksanakan Surveilans Gizi
22 Persen (%) 0 Cakupan Dinas
CAKUPAN
TARGET PENCAPAIAN
VARIABEL
Persentase Puskesmas mampu Tatalaksana Gizi Buruk pada
23 Balita Persen (%) 0 Cakupan Dinas
CAKUPAN VARIABEL A.2. PELAYANAN GIZI MASYARAKAT #DIV/0! #DIV/0!

CAKUPAN
TARGET PENCAPAIAN
VARIABEL
3 PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN
#DIV/0!
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP&K)
(%) orang 5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 100.00 #DIV/0!
2 Cakupan Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di dalam (%)
gedung Puskesmas Frekuensi 100 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00
Penyuluhan
3 PHBS KELUARGA (%) Keluarga 100 69.63 69.63 69.63 100.00 69.63
4 PHBS SEKOLAH (%) Sekolah 100 104.76 104.76 104.76 100.00 100
5 PHBS FASILITAS KESEHATAN Kali
Frekuensi 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 100.00 #DIV/0!
Penyuluhan
6 PHBS TEMPAT - TEMPAT UMUM (TTU) Kali TTU 100 109.09 109.09 109.09090909091 100.00 100
7 PEMBINAAN PHBS RUMAH TANGGA Rumah 69.632132132132
Tangga ber 100 69.63 69.63 100.00 69.63
PHBS
8 CAKUPAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MELALUI
PENYULUHAN KELOMPOK OLEH PETUGAS MASYARAKAT %
100 1,200.00 1,200.00 100.00 100
Persentase
9 CAKUPAN PEMBINAAN PEMBERDAAYAAN MASYARAKAT
MELALUI STRATA KELURAH SIAGA %
50 100.00 200.00 100.00 100
Persentase
10 CAKUPAN PEMBINAAN UKBM DILIHAT MELALUI % %

40 100.00 250.00 100.00 100
POSYANDU Persentase
11 ADVOKASI LINTAS SEKTOR 100.00 100.00
kali/frekuensi 100 100.00 100.00
12 CAKUPAN PEMBERDAYAAN INDIVIDU KELUARGA (%)
KELUARGA MELALUI KUNJUNGAN RUMAH Kunjungan 50 1,410.00 2,820.00 100.00 100
rumah
13 PENGGALANGAN KEMITRAAN jumlah
100 #DIV/0! #DIV/0! 100.00 #DIV/0!
Kegiatan
14 ORIENTASI PROMKES BAGI KADER (%) Jumlah
50 440.00 880.00 100.00 100
Orang
15 PENGGUNAAN MEDIA KIE Jumlah jenis
100 100.00 100.00 100.00 100.00
media
16 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD
(%) Jumlah
Desa/Kelurah
an yang
dilakukan
100 200.00 200.00 100.00 100
pendampinga
n SMD, MMD
selama satu
tahun.
17
50% Jumlah
Pesantren di
Pembentukan Poskestren 50 - - 100.00 -
wilayah kerja
PKM
18
100%
Pembinaan Poskestren Pembinaan di 100 1.00 1.00 100.00 1.00
poskestren
19 25%jumlah
sekolah
Pembentukan SBH setingkat 25 - - 100.00 -
SMA/Sederaj
at
20 100%
Pembinaan SBH Pembinaan di 100 - - 100.00 -
SBH
CAKUPAN VARIABEL A.3. PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN BAIK
4 PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

1 Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak
Persen (%) 65 68.33 105.12 100 100
(jamban sehat)
2 Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang
Persen (%) 100 68.38 68.38 100 68.38
berkualitas (memenuhi syarat)
CAKUPAN
TARGET PENCAPAIAN
VARIABEL
3 Jumlah desa/kelurahan yang melaksanakan STBM Persen (%) 100 66.67 66.67 100 66.67
4 Prosentase Inspeksi Kesehatan lingkungan rumah Persen (%) 100 29.17 29.17 100 29.17
5 Prosentase Inspeksi faktor resiko tingkat pencemaran sarana
Persen (%) 100 34.39 34.39 100 34.39
air bersih
6 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap Tempat
Persen (%) 100 64.10 64.10 100 64.10
dan Fasilitas Umum
7 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap Tempat
Persen (%) 100 235.29 235.29 100 100
Pengelolaan Makanan
8 Presentase Layanan Kesehatan Lingkungan Puskesmas
Persen (%) 10 21.50 214.97 100 100
CAKUPAN VARIABEL A.4. PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN 102.26 52.54 KURANG

CAKUPAN
TARGET PENCAPAIAN
VARIABEL
5 PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
a Penyakit Menular #VALUE!
1) Pelayanan kesehatan orang terduga TB Persen (%) 100 121.68 121.68 100 100
2) Cakupan Pengobatan semua kasus TB Persen (%) 100 98.44 98.44 100 98.44
3) Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus Persen (%) 90 120.83 134.26 100 100
4) Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV
Persen (%) 100 88.31 88.31 100 88.31
5) Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita

Persen (%) 5 2.84 61.40 100 61.40
6) Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur
Persen (%) 10 78.95 789.54 100 100
7) Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) Persen (%) 100 27.00 27.00 100 27.00
8) Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil
Persen (%) 100 #VALUE! #VALUE! 100 #VALUE!
9) Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta
Persen (%) 100 100.00 100.00 100 100.00
10) Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta

Persen (%) 100 100.00 100.00 100 100.00
kusta
11) Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik
Persen (%) 100 #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0!
(ABJ) Cakupan Angka Bebas Jentik
12) Cakupan Penderita DBD yang ditangani Persen (%) 100 56.00 56.00 100 56.00
13) Cakupan tatalaksana kasus Filariasis Persen (%) 100 100.00 100.00 100 100.00
b Penyakit Tidak Menular 80.39
1) Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif
Persen (%) 100 54.26 54.26 100 54.26
2) Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan

Persen (%) 100 100.00 100.00 100 100.00
Terpadu (Posbindu) PTM
3) Cakupan Pelayanan Hipertensi Persen (%) 100 100.00 100.00 100 100.00
4) Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat
Persen (%) 100 1,238.10 1,238.10 100 100
5) Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ dan
Persen (%) 100 100.00 100.00 100 100.00
mendapatkan pelayanan kesehatan
6)
Cakupan pelayanan kesehatan bagi penderita diabetes melitus Persen (%) 100 100.00 100.00 100 100.00
7) Cakupan Pelayanan IVA Test Persen (%) 20 1.70 8.48 100 8.48
c Surveilans dan Imunisasi
1) Pelayanan Imunisasi Dasar 99.04
1 Cakupan HB 0-7 Hari Persen (%) 95 97.64 102.78 100 100
2 Cakupan BCG Persen (%) 95 97.43 102.56 100 100
3 Cakupan DPT HB H1b1 Persen (%) 95 136.15 143.32 100 100
4 Cakupan DPT-HB-Hib3 Persen (%) 95 100.21 105.49 100 100
5 Cakupan Polio 4 Persen (%) 95 100.21 105.49 100 100
6 Cakupan Campak -Rubella (MR) Persen (%) 95 98.72 103.91 100 100
7 Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) Persen (%) 95 98.72 103.91 100 100
8 Cakupan Booster DPT-HB-Hib Persen (%) 95 91.65 96.47 100 96.47
9 Cakupan Booster MR Persen (%) 95 93.48 98.40 100 98.40
10 Cakupan BIAS DT Persen (%) 98 165.05 168.42 100 100
11 Cakupan BIAS Td Persen (%) 98 158.43 161.67 100 100
12 Cakupan BIAS MR Persen (%) 98 175.76 179.35 100 100
13 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ Persen (%) 80 94.36 117.95 100 100
14 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI)
Persen (%) 100 91.67 91.67 100 91.67
2) Pelayanan Surveilans 100.00
1 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)
Persen (%) 100 100.00 100.00 100 100.00
2 Cakupan surveilans terpadu penyakit Persen (%) 100 100.00 100.00 100 100.00
3 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) Persen (%) 100 100.00 100.00 100 100.00
CAKUPAN VARIABEL A.5. PELAYANAN P2P #VALUE! #VALUE!
JUMLAH A. CAKUPAN PELAYANAN UKM ESENSIAL BAIK

CAKUPAN
TARGET PENCAPAIAN
VARIABEL
B PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN
1 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL

1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional Persen (%) 100 833.33 833.33 100 100
2 Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin T; 100%
penyehat 10 1,200.00 12,000.00 100 100
tradisional
3 Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga T; 70%,
100 1,200.00 1,200.00 100 100
(TOGA) puskesmas
4 Cakupan Pelayanan Kesehatan Tradisional dalam Gedung
Persen (%) 10 1.02 10.24 100 10.24
CAKUPAN VARIABEL B.1. PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 3510.89 10.24 KURANG
2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA

1 Prosentase penduduk usia produktif yang diperiksa kebugaran
Persen (%) 3 - - 100 -
jasmani
2 Persentase Kelompok Olahraga Masyarakat yang dibina
Persen (%) 50 1,200.00 2,400.00 100 100
CAKUPAN VARIABEL B.2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA 1200.00 0.00 KURANG
3 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN KERJA

1 Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang dibina di
Persen (%) 100 1,200.00 1,200.00 100 100
Wilayah Kerja Puskesmas
2 Persentase pekerja informal yang mendapatkan layanan
kesehatan kerja di Pos UKK wilayah kerja Puskesmas Persen (%) 70 52.00 74.29 100 74.29
CAKUPAN VARIABEL B.3 PELAYANAN KESEHATAN KERJA 637.14 74.29 KURANG
4 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN LANSIA

1 Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai
Persen (%) 100 68.83 68.83 100 68.83
standar
2 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat
orang 100 67.02 67.02 100 67.02
pelayanan
3 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat
lansia 100 806.09 806.09 100 100
pelayanan
4 Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif kelompok
9 975.00 10,833.33 100 100
lansia
CAKUPAN VARIABEL B.4 PELAYANAN KESEHATAN LANSIA 2943.82 67.92 KURANG
5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

1 Persentase anak usia sekolah dasar yang mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar Persen (%) 100 100.00 100.00 100 100.00
2 Persentase puskesmas yang ada di kota mampu dan

menyelenggarakan pelayanan kesehatan peduli Persen (%) 100 #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0!
Remaja(PKPR)
3 Persentase Puskemas PKPR melaksanakan Pembinaan
Sekolah Sehat
4 Persentase Puskesmas membina minimal 2 posyandu remaja
Persen (%) 100 1,200.00 1,200.00 100 100
di wilayah kerjanya.
CAKUPAN VARIABEL B.5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH BAIK
6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

1
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat Persen (%) 60 286.49 477.48 100 100
2
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI Persen (%) 80 184.62 230.77 100 100
3
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD Persen (%) 80 92.31 115.38 100 100
4 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan
Persen (%) 100 8.33 8.33 100 8.33
Perawatan Kesehatan Gigi
5 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di TK Persen (%) 80 100.00 125.00 100 100
6
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK Persen (%) 80 94.34 117.93 100 100
CAKUPAN
TARGET PENCAPAIAN
VARIABEL
7 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan
Persen (%) 100 100.00 100.00 100 100.00
Perawatan Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL B.6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT 167.84 54.17 KURANG
7 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN INDERA

1 Cakupan kegiatan Deteksi Dini Gangguan Indera
Penglihatan Persen (%) 45 60.00 133.33 100 100
2 Cakupan kegiatan Deteksi Dini Gangguan Indera
Pendengaran Persen (%) 45 #VALUE! #VALUE! 100 #VALUE!
3 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak Persen (%) 100 100.00 100.00 100 100.00
CAKUPAN VARIABEL B.7 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN INDERA BAIK
JUMLAH B. CAKUPAN UKM PENGEMBANGAN BAIK

CAKUPAN
TARGET PENCAPAIAN
VARIABEL
C PELAYANAN UKP
1 UNTUK PUSKESMAS NON DTP / TANPA RAWAT INAP

a Kunjungan rawat jalan :
1) Cakupan rawat jalan peserta JKN Persen (%) 100 #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0!
2) Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien
kunjungan rawat jalan di Puskesmas NON DTP
3) Cakupan kunjungan rawat jalan gigi Persen (%) 100 #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0!
4) Cakupan kunjungan IGD (Ruang Tindakan) Persen (%) 100 #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL C.2 PELAYANAN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP PUSKESMAS NON DTP / TAN BAIK
2 PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS)

a Dalam Gedung
1) Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu
Persen (%) 100 100.00 100.00 100 100.00
b Luar Gedung
1) Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga
Persen (%) 100 23.38 23.38 100 23.38
2) Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus Persen (%) 20 #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0!
3) Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan
IV) setelah minimal 4 kali kunjungan rumah .
4) Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga
dengan Hipertensi yang mendapat askep keluarga . Persen (%) 100 #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0!
5) Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga

dengan ODGJ yang mendapat askep keluarga . Persen (%) 20 #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0!
6) Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep Persen (%) 100 100.00 100.00 100 100.00
7) Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas
Persen (%) 20 - - 100 -
CAKUPAN VARIABEL C.3 PELAYANAN PERKESMAS 0 BAIK
4 PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase ketersediaan obat di Puskesmas Persen (%) 85 #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0!
2 Persentase Ketersediaan vaksin di Puskesmas Persen (%) 90 #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0!
3 Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas :
a. Penggunaan antibiotika pada ISPA non pneumonia Persen (%)
maksimal 20% 20 #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0!
kurang dari <
b. Penggunaan antibotika pada Diare Non Spesifik maksimal Persen (%)
8% 8 #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0!
kurang dari <
c. Rerata Item Obat tiap resep < 2,6 kurang dari < 2.6 #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0!
4 Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional
CAKUPAN VARIABEL C.4 PELAYANAN KEFARMASIAN BAIK
5 PELAYANAN LABORATORIUM
1 Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas Persen (%) 20 #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL C.5 PELAYANAN LABOLATORIUM BAIK
JUMLAH C. CAKUPAN PELAYANAN UKP 0.00 0.00 KURANG
JUMLAH I. (A+B+C) CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS 0 BAIK

Kepala
0
NIP.
PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN ISI KOLOM WARNA KUNING, MOHON
PUSKESMAS PER BULAN
PERHATIKAN SATUAN NYA
HASIL CAPAIAN BULANAN
SASARAN/ TARGET/
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
THN THN (%) JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP
NIL % NIL % NIL % NIL % NIL % NIL % NIL % NIL % NIL %

A UKM ESENSIAL
1 PELAYANAN KIA dan KB
Pelayanan antenatal / kunjungan bumil K4
1 persen (%) 514 96.00 41 8 45 9 42 8 46 9 43 8 45 9 42 8 42 8 44 9
Pelayanan kesehatan ibu bersalin oleh nakes
2 persen (%) 491 92.00 39 8 44 9 40 8 33 7 45 9 44 9 41 8 46 9 33 7
Pelayanan Penanganan Komplikasi kebidanan
3 persen (%) 103 85.00 9 9 17 17 8 8 11 11 8 8 12 12 8 8 6 6 10 10
4 Pelayanan Nifas persen (%) 491 92.00 39 8 43 9 40 8 33 7 45 9 44 9 41 8 46 9 33 7

Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir / KN1
5 persen (%) 467 98.00 39 8 43 9 40 9 32 7 46 10 44 9 41 9 46 10 33 7
Kunjungan Neonatal Lengkap / KN Lengkap
6 persen (%) 467 95.00 38 8 43 9 40 9 32 7 46 10 44 9 40 9 46 10 33 7
7 Cakupan Kunjungan Bayi persen (%) 467 97.00 42 9 38 8 44 9 43 9 42 9 39 8 43 9 40 9 28 6

8 Cakupan pelayanan anak balita persen (%) 2258 92.00 164 7 155 7 179 8 188 8 194 9 215 10 196 9 141 6 170 8
9 Cakupan peserta KB aktif persen (%) 5120 84.00 4588 90 4593 90 4599 90 4595 90 4593 90 4596 90 4594 90 4600 90 4598 90
Cakupan Neonatus dengan komplikasi yang
10 ditangani persen (%) 93 84.00 5 5 10 11 6 6 6 6 10 11 6 6 9 10 4 4 6 6
CAKUPAN VARIABEL A.1. PELAYANAN KIA dan KB

2 PELAYANAN GIZI MASYARAKAT
1 PERSENTASE IBU HAMIL ANEMIA Persen (%) 514 11.00 12 2.33 15 2.92 10 5 0.97 8 1.56 9 1.75 10 1.95 8 1.56 4 0.78
PERSENTASE IBU HAMIL RISIKO KURANG
2 Persen (%) 6.00 1 #DIV/0! 5 #DIV/0! 4 #DIV/0! 4 #DIV/0! 4 #DIV/0! 3 #DIV/0! 2 #DIV/0! 4 #DIV/0! 3 #DIV/0!
ENERGI KRONIK
CAKUPAN BUMIL MENDAPAT TTD MINIMAL
3 90 TABLET SELAMA MASA KEHAMILAN Persen (%) 514 98.00 41 7.98 43 8.37 38 7.39 41 7.98 44 8.56 49 9.53 45 8.75 37 7.20 37 7.20
CAKUPAN BUMIL KEK MENDAPAT MAKANAN

4 Persen (%) 100.00 1 #DIV/0! 5 #DIV/0! 4 #DIV/0! 4 #DIV/0! 4 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
TAMBAHAN
CAKUPAN BUFAS MENDAPAT KAPSUL
5 Persen (%) 491 98.00 39 7.94 43 8.76 40 8.15 33 6.72 45 9.16 44 8.96 41 8.35 46 9.37 33 6.72
VITAMIN A
Persentase Bayi dengan Berat Badan Lahir
6 Rendah (BBLR) Persen (%) 2.00 1 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 2 #DIV/0! 1 #DIV/0! 3 #DIV/0! 1 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Cakupan Bayi Baru Lahir Mendapat Inisiasi
7 Menyusu Dini (IMD) Persen (%) 90.00 31 #DIV/0! 28 #DIV/0! 33 #DIV/0! 27 #DIV/0! 34 #DIV/0! 36 #DIV/0! 35 #DIV/0! 39 #DIV/0! 25 #DIV/0!
Cakupan Bayi Usia Kurang dari 6 Bulan
8 Mendapat ASI Eksklusif Persen (%) 79.00 0 #DIV/0! 93 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 74 #DIV/0! #DIV/0!
Cakupan Bayi Usia 6 Bulan Mendapat ASI
9 Eksklusif Persen (%) 55.00 26 #DIV/0! 29 #DIV/0! 30 #DIV/0! 29 #DIV/0! 30 #DIV/0! 28 #DIV/0! 28 #DIV/0! 29 #DIV/0! 27 #DIV/0!
Cakupan Balita 6 - 59 Bulan mendapat Kapsul
10 Vitamin A Persen (%) 0.00 100.00 #DIV/0! 2115 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 2065 #DIV/0! #DIV/0!
Cakupan Balita Gizi Kurang yang Mendapat
11 Makanan Tambahan Persen (%) 0.00 100.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 8 #DIV/0! 33 #DIV/0! 11 #DIV/0!
Cakupan Kasus Balita Gizi Buruk yang
12 Mendapat Perawatan Persen (%) 100.00 2 #DIV/0! 8 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 2 #DIV/0! 1 #DIV/0!
Jumlah Balita mendapat Suplementasi Gizi Mikro
13 Persen (%)
Cakupan Balita yang ditimbang Berat Badannya
14 (D/S) Persen (%) 85.00 1153 #DIV/0! 2319 #DIV/0! 1076 #DIV/0! 1014 #DIV/0! 1028 #DIV/0! 1055 #DIV/0! 1005 #DIV/0! 2240 #DIV/0! 1050 #DIV/0!
Cakupan Balita memiliki Buku Kesehatan Ibu
15 Anak (KIA)/ Kartu Menuju Sehat (KMS) (K/S) Persen (%) 90.00 2393 #DIV/0! 2319 #DIV/0! 2274 #DIV/0! 2261 #DIV/0! 2243 #DIV/0! 2251 #DIV/0! 2273 #DIV/0! 0 #DIV/0! 2238 #DIV/0!
Cakupan Balita ditimbang yang Naik Berat

16 Badannya (N/D) Persen (%) 85.00 495 #DIV/0! 962 #DIV/0! 513 #DIV/0! 388 #DIV/0! 521 #DIV/0! 465 #DIV/0! 498 #DIV/0! 0 #DIV/0! 386 #DIV/0!
Prevalensi Berat Badan Kurang (Berat Badan
17 Kurang dan sangat Kurang) Pada Balita Persen (%) 7.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Prevalensi Stunting (Pendek dan sangat Pendek)

18 Pada Balita Persen (%) 20.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Persentase Wasting (Gizi Kurang dan Gizi
19 Buruk) pada Balita Persen (%) 8.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Cakupan Remaja Putri mendapat Tablet Tambah
20 Darah (TTD) Persen (%) 45.00 #DIV/0! #DIV/0! 1179 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 726 #DIV/0!
Cakupan Rumah Tangga Mengonsumsi Garam
21 Beriodium Persen (%) 99.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Persentase Kabupaten/Kota melaksanakan
22 Persen (%)
Surveilans Gizi
Persentase Puskesmas mampu Tatalaksana Gizi
23 Buruk pada Balita Persen (%)
CAKUPAN VARIABEL A.2. PELAYANAN GIZI MASYARAKAT

SASARAN/ TARGET/
3 PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan

Konseling (KIP&K) (%) orang 5.00 101 #DIV/0! 91 #DIV/0! 98 #DIV/0! 81 #DIV/0! 102 #DIV/0! 116 #DIV/0! 123 #DIV/0! 153 #DIV/0! 159 #DIV/0!
2 Cakupan Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di
dalam gedung Puskesmas ((%) Frekuensi % 96 100.00 8 8.33 8 8.33 8 8.33 8 8.33 8 8.33 8 8.33 8 8.33 8 8.33 8 8.33
Penyuluhan)
3 PHBS KELUARGA (%) Keluarga 2664 100.00 79 2.97 84 3.15 87 3.27 84 3.15 129 4.84 133 4.99 280 10.51 299 11.22 170 6.38
4 PHBS SEKOLAH (%) Sekolah 21 100.00 0 0.00 0 0.00 3 14.29 4 19.05 3 14.29 2 9.52 4 19.05 2 9.52 3 14.29
5 PHBS FASILITAS KESEHATAN
Kali
Frekuensi 100.00 8 #DIV/0! 8 #DIV/0! 8 #DIV/0! 8 #DIV/0! 8 #DIV/0! 8 #DIV/0! 8 #DIV/0! 8 #DIV/0! 8 #DIV/0!
Penyuluhan
6 PHBS TEMPAT - TEMPAT UMUM (TTU) Kali TTU 22 100.00 0 0.00 0 0.00 2 9.09 1 4.55 0 0.00 0 0.00 1 4.55 1 4.55 0 0.00
7 PEMBINAAN PHBS RUMAH TANGGA Rumah
Tangga ber 2664 100.00 79 2.97 84 3.15 87 3.27 84 3.15 129 4.84 133 4.99 280 10.51 299 11.22 170 6.38
PHBS
8 CAKUPAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
MELALUI PENYULUHAN KELOMPOK OLEH %
37 100.00 37 100.00 37 100.00 37 100.00 37 100.00 37 100.00 37 100.00 37 100.00 37 100.00 37 100.00
PETUGAS MASYARAKAT Persentase
9 CAKUPAN PEMBINAAN PEMBERDAAYAAN

MASYARAKAT MELALUI STRATA KELURAH %
3 50.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
SIAGA Persentase
10 CAKUPAN PEMBINAAN UKBM DILIHAT

MELALUI % POSYANDU %
37 40.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
Persentase
11 ADVOKASI LINTAS SEKTOR kali /

12 100.00 1 8.33 1 8.33 1 8.33 1 8.33 1 8.33 1 8.33 1 8.33 1 8.33 1 8.33
frekuensi
12 CAKUPAN PEMBERDAYAAN INDIVIDU (%)
KELUARGA KELUARGA MELALUI Kunjungan 50 50.00 51 102.00 47 94.00 50 100.00 41 82.00 53 106.00 58 116.00 62 124.00 77 154.00 52 104.00
KUNJUNGAN RUMAH rumah
13 PENGGALANGAN KEMITRAAN jumlah
100.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Kegiatan
14 ORIENTASI PROMKES BAGI KADER ((%)
% 50 50.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 36 72.00 36 72.00 37 74.00
Jumlah Orang)
15 PENGGUNAAN MEDIA KIE
Jumlah jenis
5 100.00 5 100.00 5 100.00 5 100.00 5 100.00 5 100.00 5 100.00 5 100.00 5 100.00 5 100.00
media
16 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD

(Jumlah Desa/Kelurahan yang dilakukan
pendampingan SMD, MMD selama satu tahun.) % 3.00 100.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
17 Pembentukan Poskestren (50% Jumlah

% 1 50.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
Pesantren di wilayah kerja PKM)
18 Pembinaan Poskestren (100% Pembinaan di
% 100 100.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
poskestren)
19 Pembentukan SBH (25%jumlah sekolah
% 25 25.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
setingkat SMA/Sederajat)
20
Pembinaan SBH (100% Pembinaan di SBH) % 100 100.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
CAKUPAN VARIABEL A.3. PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN
4 PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi
yang layak (jamban sehat) Persen (%) 30,244 65.00 20,638 68.24 5 0.02 0 0.00 7 0.02 0 0.00 0 0.00 5 0.02 0 0.00 2 0.01
2 Prosentase penduduk terhadap akses air minum
yang berkualitas (memenuhi syarat) Persen (%) 30,244 100.00 20,638 68.24 5 0.02 0 0.00 7 0.02 0 0.00 0 0.00 15 0.05 5 0.02 2 0.01
3 Jumlah desa/kelurahan yang melaksanakan
STBM Persen (%) 3 100.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 2 66.67 0 0.00 0 0.00
4 Prosentase Inspeksi Kesehatan lingkungan
rumah Persen (%) 6456 100.00 1056 16.36 60 0.93 65 1.01 85 1.32 60 0.93 60 0.93 60 0.93 60 0.93 107 1.66
5 Prosentase Inspeksi faktor resiko tingkat
pencemaran sarana air bersih Persen (%) 5475 100.00 1056 19.29 60 1.10 65 1.19 85 1.55 60 1.10 60 1.10 60 1.10 60 1.10 107 1.95
6 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan
terhadap Tempat dan Fasilitas Umum Persen (%) 78 100.00 1 1.28 5 6.41 4 5.13 3 3.85 2 2.56 3 3.85 5 6.41 5 6.41 7 8.97
7 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan
terhadap Tempat Pengelolaan Makanan Persen (%) 51 100.00 5 9.80 5 9.80 4 7.84 5 9.80 3 5.88 3 5.88 3 5.88 5 9.80 6 11.76
8 Presentase Layanan Kesehatan Lingkungan
Puskesmas Persen (%) 1870 10.00 213 11.39 6 0.32 5 0.27 15 0.80 10 0.53 38 2.03 20 1.07 20 1.07 20 1.07
CAKUPAN VARIABEL A.4. PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

SASARAN/ TARGET/
5 PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
a Penyakit Menular
1) Pelayanan kesehatan orang terduga TB Persen (%) 346 100 27 7.80 32 9.25 19 5.49 30 8.67 28 8.09 11 3.18 20 5.78 16 4.62 47 13.58
2) Cakupan Pengobatan semua kasus TB Persen (%) 64 100 6 9.38 5 7.81 3 4.69 5 7.81 4 6.25 2 3.13 2 3.13 2 3.13 8 12.50
3) Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB
Persen (%) 24.00 90 2 8.33 2 8.33 0 0.00 3 12.50 3 12.50 4 16.67 3 12.50 2 8.33 0 0.00
Semua Kasus
4) Pelayanan kesehatan orang dengan risiko
terinfeksi HIV Persen (%) 770 100 73.00 9.48 44.00 5.71 47 6.10 30 3.90 45 5.84 47 6.10 46 5.97 37 4.81 75 9.74
5) Persentase cakupan penemuan penderita
Persen (%) 141 4.62 0 0.00 0.00 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
pneumonia balita
6) Persentase cakupan pelayanan diare pada
kasus semua umur Persen (%) 822 10 40 4.87 34 4.14 37 4.50 32 3.89 54 6.57 61 7.42 60 7.30 73 8.88 74 9.00
7) Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
Persen (%) 100 100 3 3.00 2 2.00 3 3.00 2 2.00 2 2.00 3 3.00 2 2.00 2 2.00 2 2.00
8) Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B
pada Ibu Hamil Persen (%) 514 100 39 7.59 29 5.64 #VALUE! 19 3.70 40 7.78 47 9.14 36 7.00 44 8.56 40 7.78
9) Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita
kusta Persen (%) 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10) Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada
penderta kusta Persen (%) 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11) Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka
Bebas Jentik (ABJ) Cakupan Angka Bebas Persen (%) 100 8 #DIV/0! 8 #DIV/0! 6 #DIV/0! 14 #DIV/0! 10 #DIV/0! 10 #DIV/0! 17 #DIV/0! 12 #DIV/0! 16 #DIV/0!
Jentik
12) Cakupan Penderita DBD yang ditangani Persen (%) 100 100 8 8.00 0 0.00 7 7.00 4 4.00 4 4.00 5 5.00 16 16.00 12 12.00 0.00
13) Cakupan tatalaksana kasus Filariasis Persen (%) 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b Penyakit Tidak Menular
1) Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada
Usia Produktif Persen (%) 19,472 100.00 104 0.53 78 0.40 84 0.43 47 0.24 37 0.19 208 1.07 171 0.88 129 0.66 520 2.67
2) Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan
Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM Persen (%) 1 100.00 1 100.00 1 100.00 1 100.00 1 100.00 1 100.00 1 100.00 1 100.00 1 100.00 1 100.00
3) Cakupan Pelayanan Hipertensi Persen (%) 9,476 100.00 461 4.86 541 5.71 343 3.62 251 2.65 305 3.22 723 7.63 435 4.59 664 7.01 511 5.39
4) Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan
Persen (%) 42 100.00 40 95.24 40 95.24 41 97.62 42 100.00 42 100.00 44 104.76 44 104.76 45 107.14 45 107.14
Jiwa Berat
5) Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/
dan mendapatkan pelayanan kesehatan Persen (%) 100 100.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
6) Cakupan pelayanan kesehatan bagi penderita

Persen (%) 427 100.00 26 6.09 26 6.09 9 2.11 7 1.64 5 1.17 23 5.39 35 8.20 25 5.85 17 3.98
diabetes melitus
7) Cakupan Pelayanan IVA Test Persen (%) 4540 20.00 4 0.09 2 0.04 5 0.11 3 0.07 1 0.02 24 0.53 19 0.42 3 0.07 4 0.09
c Surveilans dan Imunisasi
1) Pelayanan Imunisasi Dasar
1 Cakupan HB 0-7 Hari Persen (%) 467 95.00 37 7.92 40 8.57 38 8.14 32 6.85 43 9.21 42 8.99 38 8.14 45 9.64 31 6.64
2 Cakupan BCG Persen (%) 467 95.00 34 7.28 40 8.57 40 8.57 43 9.21 29 6.21 46 9.85 45 9.64 44 9.42 38 8.14
3 Cakupan DPT HB H1b1 Persen (%) 467 95.00 46 9.85 38 8.14 37 7.92 41 8.78 44 9.42 33 46.00 46 9.85 44 9.42 33 7.07
4 Cakupan DPT-HB-Hib3 Persen (%) 467 95.00 40 8.57 34 7.28 48 10.28 42 8.99 44 9.42 42 8.99 44 9.42 36 7.71 38 8.14
5 Cakupan Polio 4 Persen (%) 467 95.00 40 8.57 34 7.28 48 10.28 42 8.99 44 9.42 42 8.99 44 9.42 36 7.71 38 8.14
6 Cakupan Campak -Rubella (MR) Persen (%) 467 95.00 40 8.57 38 8.14 44 9.42 42 8.99 44 9.42 42 8.99 43 9.21 28 6.00 38 8.14
7 Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) Persen (%) 467 95.00 40 8.57 38 8.14 44 9.42 42 8.99 44 9.42 42 8.99 43 9.21 28 6.00 38 8.14
8 Cakupan Booster DPT-HB-Hib Persen (%) 491 95.00 50 10.18 34 6.92 34 6.92 42 8.55 41 8.35 38 7.74 38 7.74 33 6.72 30 6.11
9 Cakupan Booster MR Persen (%) 491 95.00 56 11.41 35 7.13 34 6.92 40 8.15 42 8.55 38 7.74 42 8.55 44 8.96 41 8.35
10 Cakupan BIAS DT Persen (%) 558 98.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
11 Cakupan BIAS Td Persen (%) 996 98.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
12 Cakupan BIAS MR Persen (%) 557 98.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 484 86.89 0.00
13 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+
Persen (%) 514 80.00 54 10.51 34 6.61 21 4.09 44 8.56 35 6.81 59 11.48 26 5.06 38 7.39 42 8.17
14 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child
Persen (%) 3 100.00 2 66.67 2 66.67 2 66.67 3 100.00 3 100.00 3 100.00 3 100.00 3 100.00 3 100.00
Immunization (UCI)
2) Pelayanan Surveilans
1 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan
Persen (%) 52 100.00 4 7.69 4 7.69 5 9.62 4 7.69 4 7.69 5 9.62 4 7.69 4 7.69 5 9.62
Respon (SKDR)
2 Cakupan surveilans terpadu penyakit Persen (%) 12 100.00 1 8.33 1 8.33 1 8.33 1 8.33 1 8.33 1 8.33 1 8.33 1 8.33 1 8.33
3 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa
Persen (%) 12 100.00 1 8.33 1 8.33 1 8.33 1 8.33 1 8.33 1 8.33 1 8.33 1 8.33 1 8.33
(KLB)
CAKUPAN VARIABEL A.5. PELAYANAN P2P
JUMLAH A. CAKUPAN PELAYANAN UKM ESENSIAL
SASARAN/ TARGET/
B PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN

PELAYANAN UPAYA KESEHATAN
1
TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan
Persen (%) 3 100.00 2 66.67 3 100.00 2 66.67 2 66.67 2 66.67 2 66.67 2 66.67 2 66.67 2 66.67
Tradisional
2 Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin T; 100%
penyehat 2 10.00 2 100.00 2 100.00 2 100.00 2 100.00 2 100.00 2 100.00 2 100.00 2 100.00 2 100.00
tradisional
3 Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat
dan Keluarga (TOGA) T; 70%,
3 100.00 3 100.00 3 100.00 3 100.00 3 100.00 3 100.00 3 100.00 3 100.00 3 100.00 3 100.00
puskesmas
4 Cakupan Pelayanan Kesehatan Tradisional

Persen (%) 12000 10.00 124 1.03 132 1.10 112 0.93 126 1.05 122 1.02 118 0.98 130 1.08 124 1.03 125 1.04
dalam Gedung
CAKUPAN VARIABEL B.1. PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH
2
RAGA
1 Prosentase penduduk usia produktif yang
diperiksa kebugaran jasmani Persen (%) 24000 3.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
2 Persentase Kelompok Olahraga Masyarakat
yang dibina Persen (%) 4 50.00 4 100.00 4 100.00 4 100.00 4 100.00 4 100.00 4 100.00 4 100.00 4 100.00 4 100.00
CAKUPAN VARIABEL B.2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
3 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang
dibina di Wilayah Kerja Puskesmas Persen (%) 1 100.00 1 100.00 1 100.00 1 100.00 1 100.00 1 100.00 1 100.00 1 100.00 1 100.00 1 100.00
2 Persentase pekerja informal yang mendapatkan
layanan kesehatan kerja di Pos UKK wilayah Persen (%) 100 70.00 4 4.00 3 3.00 6 6.00 4 4.00 5 5.00 4 4.00 5 5.00 5 5.00 4 4.00
kerja Puskesmas
CAKUPAN VARIABEL B.3 PELAYANAN KESEHATAN KERJA
4 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN LANSIA

1 Cakupan lansia yang mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar Persen (%) 3378 100.00 125 3.70 109 3.23 174 5.15 34 1.01 27 0.80 70 2.07 71 2.10 59 1.75 66 1.95
2 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina /
yang mendapat pelayanan orang 3378 100.00 125 3.70 109 3.23 174 5.15 34 1.01 27 0.80 70 2.07 45 1.33 45 1.33 45 1.33
3 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina /
yang mendapat pelayanan lansia 115 100.00 37 32.17 31 26.96 58 50.43 9 7.83 5 4.35 21 18.26 26 22.61 14 12.17 21 18.26
4 Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang Kelompok
8 100.00 6 75.00 6 75.00 6 75.00 6 75.00 6 75.00 6 75.00 6 75.00 8 100.00 8 100.00
aktif lansia
CAKUPAN VARIABEL B.4 PELAYANAN KESEHATAN LANSIA
5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Persentase anak usia sekolah dasar yang
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai Persen (%) 4202.00 100.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2105.00 50.10 0.00
standar
2 Persentase puskesmas yang ada di kota mampu
dan menyelenggarakan pelayanan kesehatan Persen (%) 100.00 71 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
peduli Remaja(PKPR)
3 Persentase Puskemas PKPR melaksanakan
Persen (%) 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Pembinaan Sekolah Sehat
4 Persentase Puskesmas membina minimal 2
Persen (%) 2.00 100.00 0.00 0.00 0.00 0.00 3.00 150.00 3.00 150.00 3.00 150.00 3.00 150.00 3.00 150.00
posyandu remaja di wilayah kerjanya.
CAKUPAN VARIABEL B.5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di
Persen (%) 37 60.00 7 18.92 12 32.43 8 21.62 9 24.32 8 21.62 9 24.32 6 16.22 12 32.43 10 27.03
Masyarakat
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Persen (%) 13 80.00 1 7.69 1 7.69 1 7.69 1 7.69 1 7.69 1 7.69 1 7.69 13 100.00 1 7.69
di SD/ MI
3 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan
Persen (%) 13 80.00 1 7.69 1 7.69 1 7.69 1 7.69 1 7.69 1 7.69 1 7.69 1 7.69 1 7.69
Mulut Siswa SD
4 Cakupan Penanganan Siswa SD yang
Persen (%) 197 100.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 65 32.99 25 12.69
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
5 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Persen (%) 8 80.00 1 12.50 1 12.50 1 12.50 0.00 0.00 1 12.50 0.00 1 12.50 1 12.50
di TK
6 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan
Persen (%) 389 80.00 67 17.22 46 11.83 57 14.65 29 7.46 70 17.99 58 14.91 24.00 6.17 16 4.11 0.00
Mulut Siswa TK
7 Cakupan Penanganan Siswa TK yang
Persen (%) 116 100.00 4 3.45 19 16.38 29 25.00 0.00 0.00 0.00 0.00 35 30.17 29 25.00
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL B.6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT
SASARAN/ TARGET/
7 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN INDERA

1 Cakupan kegiatan Deteksi Dini Gangguan
Indera Penglihatan Persen (%) 20.00 45.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 6.00 30.00 0.00 0.00 6.00 30.00 0.00 0.00
2 Cakupan kegiatan Deteksi Dini Gangguan
Indera Pendengaran Persen (%) 562.00 45.00 0.00 0.00 0.00 ` 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
3 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak Persen (%) 4.00 100.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
CAKUPAN VARIABEL B.7 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN INDERA
JUMLAH B. CAKUPAN UKM PENGEMBANGAN
C PELAYANAN UKP
UNTUK PUSKESMAS NON DTP / TANPA
1
RAWAT INAP
a Kunjungan rawat jalan :
1) Cakupan rawat jalan peserta JKN Persen (%) 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2) Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis
pada pasien kunjungan rawat jalan di Persen (%) 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Puskesmas NON DTP
3) Cakupan kunjungan rawat jalan gigi Persen (%) 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4) Cakupan kunjungan IGD (Ruang Tindakan) Persen (%) 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL C.2 PELAYANAN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP PUSKESMAS NON DTP / TANPA RAWAT INAP
2 PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS)
a Dalam Gedung
1) Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat
Persen (%) 14764 100.00 1058 7.17 953 6.45 894 6.06 712 4.82 911 6.17 1039 7.04 1201 8.13 1563 10.59 1822 12.34
Askep Individu
b Luar Gedung
1) Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat
Askep keluarga Persen (%) 757.00 100.00 11 1.45 16 2.11 11 1.45 15 1.98 27 3.57 11 1.45 15 1.98 12 1.59 17 2.25
2) Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada
semua kasus Persen (%) 20.00 11 #DIV/0! 15 #DIV/0! 10 #DIV/0! 14 #DIV/0! 26 #DIV/0! 11 #DIV/0! 12 #DIV/0! 8 #DIV/0! 12 #DIV/0!
3) Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai
(KM III dan IV) setelah minimal 4 kali Persen (%) 100.00 6 #DIV/0! 5 #DIV/0! 3 #DIV/0! 5 #DIV/0! 4 #DIV/0! 2 #DIV/0! 2 #DIV/0! 2 #DIV/0! 8 #DIV/0!
kunjungan rumah .
4) Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV)
pada keluarga dengan Hipertensi yang Persen (%) 100.00 0 #DIV/0! 4 #DIV/0! 0 #DIV/0! 2 #DIV/0! 3 #DIV/0! 4 #DIV/0! 2 #DIV/0! 0 #DIV/0! 2 #DIV/0!
mendapat askep keluarga .
5) Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV)
pada keluarga dengan ODGJ yang mendapat Persen (%) 20.00 3 #DIV/0! 1 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 1 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
askep keluarga .
6) Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat
Askep Persen (%) 49.00 100.00 5 10.20 4 8.16 4 8.16 4 8.16 4 8.16 4 8.16 4 8.16 4 8.16 4 8.16
7) Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep
Persen (%) 1.00 20.00 0 0.00 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Komunitas
CAKUPAN VARIABEL C.3 PELAYANAN PERKESMAS
SASARAN/ TARGET/
4 PELAYANAN KEFARMASIAN
Dapat diisi dengan Jumlah Sasaran Bulanan
1 Persentase ketersediaan obat di Puskesmas
Persen (%) 0.00 85.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 Persentase Ketersediaan vaksin di Puskesmas
3 Persentase penggunaan obat yang rasional di
puskesmas :
a. Penggunaan antibiotika pada ISPA non Persen (%)
pneumonia maksimal 20% kurang dari 0.00 20.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
<
b. Penggunaan antibotika pada Diare Non Persen (%)
Spesifik maksimal 8% kurang dari 0.00 8.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
<
c. Rerata Item Obat tiap resep < 2,6 kurang dari
0.00 2.60 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
<
4 Persentase kesesuaian obat dengan
formularium nasional
CAKUPAN VARIABEL C.4 PELAYANAN KEFARMASIAN
5 PELAYANAN LABORATORIUM
1 Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas
CAKUPAN VARIABEL C.5 PELAYANAN LABOLATORIUM
JUMLAH C. CAKUPAN PELAYANAN UKP
JUMLAH I. (A+B+C) CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS

ajemen Puskesmas ) KONVERSI HASIL
PAIAN BULANAN CAKUPAN %
TARGET
TOTAL CAPAIAN KINERJA KRITERIA
OKT NOV DES KESENJA VAR SUB VAR (%)
NGAN (%)
NIL % NIL % NIL % NIL %
46 9 37 7.20 49 9.53 522 101.56 5.56 105.79 100 100
38 8 39 7.94 37 7.54 479 97.56 5.56 106.04 100 100
10 10 14 13.59 10 9.71 123 119.42 34.42 140.49 100 100
38 8 39 7.94 37 7.54 478 97.35 5.35 105.82 100 100
38 8 39 8.35 37 7.92 478 102.36 4.36 104.44 100 100
38 8 39 8.35 37 7.92 476 101.93 6.93 107.29 100 100
29 6 40 8.57 44 9.42 472 101.07 4.07 104.20 100 100

175 8 189 8.37 210 9.30 2176 96.37 4.37 104.75 100 100
4603 90 4597 89.79 4598 89.80 4596 89.77 5.77 106.87 100 100
8 9 8 8.60 6 6.45 84 90.32 6.32 107.53 100 100
109.32 BAIK
6 1.17 8 1.56 13 2.53 9 1.59 -9.41 85.56 100 100
0 #DIV/0! 4 #DIV/0! 4 #DIV/0! 3 #DIV/0! #DIV/0! ### 100 #DIV/0!
41 7.98 42 8.17 46 8.95 504 98.05 0.05 100.06 100 100
38 7.74 39 7.94 37 7.54 478 97.35 -0.65 99.34 100 99.34
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 167 #DIV/0! #DIV/0! ### 100 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 726 #DIV/0! 219 #DIV/0! #DIV/0! ### 100 #DIV/0!
#VALUE! #VALUE!
TARGET
NGAN (%)
###
8 8.33 8 8.33 8 8.33 96 100.00 0.00 100.00 100.00 100.00 100.00
150 5.63 247 9.27 113 4.24 1855 69.63 -30.37 69.63 69.63 100.00 69.63
0 0.00 1 4.76 0 0.00 22 104.76 4.76 104.76 104.76 100.00 100
8 #DIV/0! 8 #DIV/0! 8 #DIV/0! 96 #DIV/0! #DIV/0! ### #DIV/0! 100.00 #DIV/0!
0 0.00 1 4.55 18 81.82 24 109.09 9.09 109.09 100 100
150 5.63 247 9.27 113 4.24 1855 69.63 -30.37 69.63 100 69.63
37 100.00 37 100.00 37 100.00 444 1200.00 1100.00 ### 100 100
0 0.00 0 0.00 3 100.00 3 100.00 50.00 200.00 100 100
0 0.00 0 0.00 37 100.00 37 100.00 60.00 250.00 100 100
1 8.33 1 8.33 1 8.33 12 100.00 0.00 100.00 100 100.00
60 120.00 77 154.00 77 154.00 705 1410.00 1360.00 ### 100 100
37 74.00 74 148.00 0 0.00 220 440.00 390.00 880.00 100 100
5 100.00 5 100.00 5 100.00 5 100.00 0.00 100.00 100 100.00
0 0.00 3 100.00 3 100.00 6 200.00 100.00 200.00 100 100
0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 -50.00 - 100 0.00
0.00 0.00 1 1.00 1 1.00 -99.00 1.00 100 1.00
0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 -25.00 - 100 0.00
0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 -100.00 - 100 0.00

BAIK
5 0.02 3 0.01 1 0.00 20666 68.33 3.33 105.12 100 100
5 0.02 3 0.01 1 0.00 20681 68.38 -31.62 68.38 100 68.38
0 0.00 0 0.00 0 0.00 2.00 66.67 -33.33 66.67 100 66.67
101 1.56 60 0.93 109 1.69 1883 29.17 -70.83 29.17 100 29.17
101 1.84 60 1.10 109 1.99 1883 34.39 -65.61 34.39 100 34.39
7 8.97 5 6.41 3 3.85 50 64.10 -35.90 64.10 100 64.10
4 7.84 3 5.88 74 145.10 120 235.29 135.29 235.29 100 100
20 1.07 15 0.80 20 1.07 402 21.50 11.50 214.97 100 100
102.26 52.54 KURANG

TARGET
NGAN (%)
#VALUE!
77 22.25 45 13.01 69 19.94 421 121.68 21.68 121.68 100 100
5 7.81 8 12.50 13 20.31 63 98.44 -1.56 98.44 100 98.44
6 25.00 3 12.50 1 4.17 29 120.83 30.83 134.26 100 100
91 11.82 63 8.18 82 10.65 680 88.31 -11.69 88.31 100 88.31
1 0.71 0 0.00 3 2.13 4 2.84 -1.78 61.40 100 61.40
72 8.76 55 6.69 57 6.93 649 78.95 68.95 789.54 100 100
2 2.00 2 2.00 2 2.00 27 27.00 -73.00 27.00 100 27.00
40 7.78 0.00 0.00 #VALUE! #VALUE! #VALUE! ### 100 ###
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 100.00 0.00 100.00 100 100.00
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 100.00 0.00 100.00 100 100.00
0.00 0.00 0.00 56 56.00 -44.00 56.00 100 56.00

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 100.00 0.00 100.00 100 100.00
80.39
1842 9.46 5312 27.28 2033 10.44 10565 54.26 -45.74 54.26 100 54.26
1 100.00 1 100.00 1 100.00 1 100.00 0.00 100.00 100 100.00
2016 21.27 2977 31.42 249 2.63 9476 100.00 0.00 100.00 100 100.00
45 107.14 46 109.52 46 109.52 520 1238.10 1138.10 ### 100 100
0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 100.00 0.00 100.00 100 100.00
46 10.77 180 42.15 28 6.56 427 100.00 0.00 100.00 100 100.00
6 0.13 4 0.09 2 0.04 77 1.70 -18.30 8.48 100 8.48
99.04
36 7.71 37 7.92 37 7.92 456 97.64 2.64 102.78 100 100
33 7.07 32 6.85 31 6.64 455 97.43 2.43 102.56 100 100
36 7.71 26 5.57 30 6.42 454 136.15 41.15 143.32 100 100
37 7.92 30 6.42 33 7.07 468 100.21 5.21 105.49 100 100
37 7.92 30 6.42 33 7.07 468 100.21 5.21 105.49 100 100
37 7.92 30 6.42 35 7.49 461 98.72 3.72 103.91 100 100
37 7.92 30 6.42 35 7.49 461 98.72 3.72 103.91 100 100
40 8.15 35 7.13 35 7.13 450 91.65 -3.35 96.47 100 96.47
38 7.74 22 4.48 27 5.50 459 93.48 -1.52 98.40 100 98.40
0.00 451 80.82 470 84.23 921 165.05 67.05 168.42 100 100
0.00 728 73.09 850 85.34 1578 158.43 60.43 161.67 100 100
0.00 0.00 495 88.87 979 175.76 77.76 179.35 100 100
45 8.75 35 6.81 52 10.12 485 94.36 14.36 117.95 100 100
3 100.00 3 100.00 3 100.00 2.75 91.67 -8.33 91.67 100 91.67

100.00
4 7.69 4 7.69 5 9.62 52.00 100.00 0.00 100.00 100 100.00
1 8.33 1 8.33 1 8.33 12.00 100.00 0.00 100.00 100 100.00
1 8.33 1 8.33 1 8.33 12.00 100.00 0.00 100.00 100 100.00
#VALUE! #VALUE!
BAIK
TARGET
NGAN (%)
2 66.67 2 66.67 2 66.67 25.00 833.33 733.33 833.33 100 100
2 100.00 2 100.00 2 100.00 24.00 1200.00 1190.00 ### 100 100
3 100.00 3 100.00 3 100.00 36.00 1200.00 1100.00 ### 100 100
122 1.02 118 0.98 122 1.02 122.92 1.02 -8.98 10.24 100 10.24
3510.89 10.24 KURANG
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 -3.00 - 100 0.00
4 100.00 4 100.00 4 100.00 48.00 1200.00 1150.00 ### 100 100

1200.00 0.00 KURANG
1 100.00 1 100.00 1 100.00 12.00 1200.00 1100.00 ### 100 100
3 3.00 4 4.00 5 5.00 52.00 52.00 -18.00 74.29 100 74.29
637.14 74.29 KURANG
37 1.10 65 1.92 1488 44.05 2325.00 68.83 -31.17 68.83 100 68.83
37 1.10 65 1.92 1488 44.05 2264.00 67.02 -32.98 67.02 100 67.02
10 8.70 23 20.00 672 584.35 927.00 806.09 706.09 806.09 100 100
6.00 75.00 6.00 75.00 8.00 100.00 78.00 975.00 875.00 975.00 100 100
479.23 67.92 KURANG
0.00 1398.00 33.27 699.00 16.63 4202.00 100.00 0.00 100.00 100 100.00
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 5.92 #DIV/0! #DIV/0! ### 100 #DIV/0!
3.00 150.00 3.00 150.00 3.00 150.00 24.00 1200.00 1100.00 ### 100 100
BAIK
10 27.03 7 18.92 8 21.62 106.00 286.49 226.49 477.48 100 100
1 7.69 1 7.69 1 7.69 24.00 184.62 104.62 230.77 100 100
1 7.69 1 7.69 1 7.69 12.00 92.31 12.31 115.38 100 100
25 12.69 30 15.23 52 26.40 16.42 8.33 -91.67 8.33 100 8.33
1.00 12.50 1.00 12.50 0.00 8.00 100.00 20.00 125.00 100 100
0.00 0.00 0.00 367.00 94.34 14.34 117.93 100 100
0.00 0.00 0.00 116.00 100.00 0.00 100.00 100 100.00

167.84 54.17 KURANG
TARGET
NGAN (%)
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 12.00 60.00 15.00 133.33 100 100
0.00 0.00 4.00 0.71 0.00 0.00 4.00 #VALUE! #VALUE! ### 100 ###
0.00 0.00 4.00 100.00 0.00 0.00 4.00 100.00 0.00 100.00 100 100.00
BAIK
BAIK

BAIK
1178 7.98 1843 12.48 1590 10.77 14764 100.00 0.00 100.00 100 100.00
9 1.19 16 2.11 17 2.25 177 23.38 -76.62 23.38 100 23.38
4 8.16 4 8.16 4 8.16 49 100.00 0.00 100.00 100 100.00
0.00 0.00 0.00 0 0.00 -20.00 - 100 0.00

0 BAIK
TARGET
NGAN (%)
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
BAIK
0.00
BAIK
0.00 0.00 KURANG
0 BAIK

Kepala
0
NIP.
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
0
0
HASIL AKHIR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)

TAHUN
NO JENIS PENILAIAN NILAI KATEGORI
I PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN PUSKESMAS

A CAKUPAN PELAYANAN UKM ESENSIAL BAIK
B CAKUPAN UKM PENGEMBANGAN BAIK
C CAKUPAN PELAYANAN UKP 0.00 KURANG
JUMLAH I. (A+B+C)/3 CAKUPAN KEGIATAN PUSKESMAS 0 BAIK
Konversi
II PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Nilai 100
A MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS 0.0 0.00 KURANG

B MANAJEMEN SUMBER DAYA 0.0 0.00 KURANG
C MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BMD 0.0 0.00 KURANG
D MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT 0.0 0.00 KURANG
E MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI 0.0 0.00 KURANG
F MANAJEMEN PROGRAM ( Per Program ) 0.0 0.00 KURANG
G MANAJEMEN MUTU 0.0 0.00 KURANG
JUMLAH II. (A+B+C+D+E+F+G)/7 CAKUPAN MANAJEMEN PUSKESMAS 0.00 0.00 KURANG
HASIL AKHIR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS 0.00

KELOMPOK III
KATEGORI
(KURANG)

Kepala
0
KETERANGAN : NIP.
Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
KELOMPOK I (BAIK) : tingkat pencapaian hasil > 90%
KELOMPOK II (SEDANG) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
KELOMPOK III (KURANG) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
Kategori Nilai Manajemen

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5 Konversi ke Nilai 100
Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4 Konversi ke Nilai 100
Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5 Konversi ke Nilai 100
A CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB
Pelayanan antenatal Setiap ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal sesuai standar. Pemerintah █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑖𝑏𝑢 ℎ𝑎𝑚𝑖𝑙 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡𝑘𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑎𝑛𝑡𝑒𝑛𝑎𝑡𝑎𝑙 𝑠𝑒𝑠𝑢𝑎𝑖
𝑠𝑡𝑎𝑛𝑑𝑎𝑟 @𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑘𝑎𝑏𝑢𝑝𝑎𝑡𝑒𝑛/𝑘𝑜𝑡𝑎 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑏𝑢𝑡 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
Daerah tingkat kabupaten/kota wajib memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑖𝑏𝑢 ℎ𝑎𝑚𝑖𝑙 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
1 sesuai standar kepada semua ibu hamil di wilayah kerja tersebut dalam kurun waktu 𝑘𝑎𝑏𝑢𝑝𝑎𝑡𝑒𝑛/𝑘𝑜𝑡𝑎 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑏𝑢𝑡 @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑎𝑚𝑎) x
satu tahun 100%
Pelayanan kesehatan. ibu bersalin Setiap ibu bersalin mendapatkan pelayanan persalinan sesuai standar. Pemerintah █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑖𝑏𝑢 𝑏𝑒𝑟𝑠𝑎𝑙𝑖𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡𝑘𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑟𝑠𝑎𝑙𝑖𝑛𝑎𝑛 𝑠𝑒𝑠𝑢𝑎𝑖
Daerah tingkat Kabupaten/Kota wajib memberikan Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin 𝑠𝑡𝑎𝑛𝑑𝑎𝑟@ 𝑑𝑖 𝑓𝑎𝑠𝑖𝑙𝑖𝑡𝑎𝑠 𝑝𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 )/█( 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
2 sesuai standar kepada semua ibu bersalin di wilayah kerja kabupaten/kota tersebut 𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑖𝑏𝑢 𝑏𝑒𝑟𝑠𝑎𝑙𝑖𝑛 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑘𝑎𝑏𝑢𝑝𝑎𝑡𝑒𝑛/𝑘𝑜𝑡𝑎 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑏𝑢𝑡 @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
dalam kurun waktu satu tahun. 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑎𝑚𝑎) x 100%
Pelayanan Penanganan Komplikasi Setiap ibu hamil/bersalin/nifas mendapatkan pelayanan penanganan komplikasi sesuai
kebidanan standar. Pemerintah Daerah tingkat Kabupaten/Kota wajib memberikan Pelayanan (𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑖𝑏𝑢 ℎ𝑎𝑚𝑖𝑙/𝑏𝑒𝑟𝑠𝑎𝑙𝑖𝑛/𝑛𝑖𝑓𝑎𝑠 𝑘𝑜𝑚𝑝𝑙𝑖𝑘𝑎𝑠𝑖 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡𝑘𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛
penanganan komplikasi Kesehatan Ibu hamil/Bersalin/nifas sesuai standar kepada )/█(20 % 𝑋 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 ℎ𝑎𝑚𝑖𝑙 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑘𝑎𝑏𝑢𝑝𝑎𝑡𝑒𝑛/𝑘𝑜𝑡𝑎
3 semua ibu hamil/bersalin/nifas dengan komplikasi di wilayah kerja kabupaten/kota 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑏𝑢𝑡 @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑎𝑚𝑎) x 100%
tersebut dalam kurun waktu satu tahun.
( 𝑖𝑏𝑢 𝑛𝑖𝑓𝑎𝑠 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡𝑘𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑛𝑖𝑓𝑎𝑠 𝑚𝑖𝑛𝑖𝑚𝑎𝑙 3 𝑘𝑎𝑙𝑖
𝑠𝑒𝑠𝑢𝑎𝑖 𝑠𝑡𝑎𝑛𝑑𝑎𝑟)/█( 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑖𝑏𝑢 𝑏𝑒𝑟𝑠𝑎𝑙𝑖𝑛 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
Pelayanan Nifas Setiap ibu nifas mendapatkan pelayanan kunjungan nifas minimal 3 kali sesuai standar 𝑘𝑎𝑏𝑢𝑝𝑎𝑡𝑒𝑛/𝑘𝑜𝑡𝑎 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑏𝑢𝑡 𝑑@𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑎𝑚𝑎) x
di wilayah kerja kabupaten/kota tersebut dalam kurun waktu satu tahun 100%
4
Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Cakupan pelayanan bayi batu lahir adalah cakupan bayi baru lahir dengan usia
Lahir kehamilan cukup bulan dengsn berat badan lahir 2599 gr sd 4000 dr yang █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐵𝐵𝐿 𝑚𝑒𝑚𝑝𝑒𝑟𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑠𝑒𝑠𝑢𝑎𝑖 𝑠𝑡𝑎𝑛𝑑𝑎𝑟@ 𝑑𝑖𝑠𝑎𝑡𝑢
memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan standar oleh dokter, bidan, dan 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑑 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑡𝑒𝑟𝑡𝑒𝑛𝑡𝑢)/(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑏𝑎𝑦𝑖 𝑙𝑎ℎ𝑖𝑟 ℎ𝑖𝑑𝑢𝑝
5 𝑑𝑖𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑦𝑔 𝑠𝑎𝑚𝑎) x 100%
perawat yang memiliki kompetensi klinis kesehatan, disatu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu.
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑁𝑒𝑜 𝑚𝑒𝑚𝑝𝑒𝑟𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑠𝑒𝑠𝑢𝑎𝑖 𝑠𝑡𝑎𝑛𝑑𝑎𝑟 @𝑑𝑖𝑠𝑎𝑡𝑢
Kunjungan Neonatal Lengkap Cakupan kunjungan Neobatal Kengkap adalah cakupan Neonatal yang memperoleh 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑑 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑡𝑒𝑟𝑡𝑒𝑛𝑡𝑢)/(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑏𝑎𝑦𝑖 𝑙𝑎ℎ𝑖𝑟 ℎ𝑖𝑑𝑢𝑝
pelayanan kesehatan sesuai dengan standar oleh dokter, bidan, dan perawat yang 𝑑𝑖𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑦𝑔 𝑠𝑎𝑚𝑎) x 100%
6 memiliki kompetensi klinis kesehatan, paling sedikit 4 kali disatu wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu.
Cakupan Kunjungan Bayi Cakupan kunjungan bayi adalah cakupan bayi yang memperoleh pelayanan
kesehatan sesuai dengan standar oleh dokter, bidan, dan perawat yang memiliki █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑏𝑎𝑦𝑖 𝑚𝑒𝑚𝑝𝑒𝑟𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑠𝑒𝑠𝑢𝑎𝑖 𝑠𝑡𝑎𝑛𝑑𝑎𝑟 @𝑑𝑖𝑠𝑎𝑡𝑢
7 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑑 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑡𝑒𝑟𝑡𝑒𝑛𝑡𝑢)/(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑏𝑎𝑦𝑖 𝑙𝑎ℎ𝑖𝑟 ℎ𝑖𝑑𝑢𝑝
kompetensi klinis kesehatan, paling sedikit 4 kali disatu wilayah kerja pada kurun 𝑑𝑖𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑦𝑔 𝑠𝑎𝑚𝑎) x 100%
waktu tertentu.
Cakupan pelayanan anak balita Cakupan pelayanan anak balita adalah anak balita (12 – 59 bulan) yang memperoleh
pelayanan pemantauan pertumbuhan dan perkembangan. █(𝐽𝑚𝑙 𝑎𝑛𝑎𝑘 𝑏𝑎𝑙𝑖𝑡𝑎 𝑦𝑔 𝑚𝑒𝑚𝑝𝑒𝑟𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑚𝑎𝑛𝑡𝑎𝑢𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑟𝑡𝑢𝑚𝑏𝑢ℎ𝑎𝑛
8 @𝑚𝑖𝑛𝑖𝑚𝑎𝑙 8 𝑘𝑎𝑙𝑖 𝑑𝑖𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑑 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑡𝑒𝑟𝑡𝑒𝑛𝑡𝑢)/(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑎𝑛𝑎𝑘 𝑏𝑎𝑙𝑖𝑡𝑎 𝑑𝑖𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑦𝑔 𝑠𝑎𝑚𝑎) x 100%
Cakupan peserta KB aktif Cakupan peserta KB aktif adalah jumlah peserta KB aktif dibandingkan dengan jumlah
█(𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑈𝑆 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑔𝑔𝑢𝑛𝑎𝑘𝑎𝑛 𝑘𝑜𝑛𝑡𝑟𝑎𝑠𝑒𝑝𝑠𝑖 @𝑑𝑖 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑎𝑑𝑎
Pasangan Usia Subur (PUS) di suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑡𝑒𝑟𝑡𝑒𝑛𝑡𝑢)/(𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑃𝑎𝑠𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑈𝑠𝑖𝑎 𝑆𝑢𝑏𝑢𝑟 𝑑𝑖 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
9
𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑎𝑚𝑎) x 100%
Cakupan Neonatus dengan Cakupan neonatus dengan komplikasi yang ditangani adalah neonatus dengan
komplikasi yang ditangani komplikasi disatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu yang ditangani sesuai (𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑛𝑒𝑜𝑛𝑎𝑡𝑢𝑠 𝑑𝑔𝑛 𝑘𝑜𝑚𝑝𝑙𝑖𝑘𝑎𝑠𝑖 𝑦𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑡𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛𝑖)/(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ
10 𝑛𝑒𝑜𝑛𝑎𝑡𝑢𝑠 𝑑𝑔𝑛 𝑘𝑜𝑚𝑝𝑙𝑖𝑘𝑎𝑠𝑖 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑎𝑚𝑎) x 100%
dengan standar oleh tenaga kesehatan terlatih di seluruh sarana pelayanan
kesehatan.
2 GIZI
1 PERSENTASE IBU HAMIL Ibu hamil dengan kadar Hemoglobin (Hb) kurang dari 11.0 g/dl Persentase ibu hamil anemia = jumlah ibu hamil anemia dibagi jumlah ibu hamil yang diperiksa Hb
ANEMIA dikalikan 100%
2 PERSENTASE IBU HAMIL RISIKO Ibu hamil dengan risiko Kurang Energi Kronik (KEK) yang ditandai dengan ukuran Persentase Ibu risiko kEK = Jumlah ibu hamil risiko KEK dibagi Jumlah ibu hamil yang diukur LiL A
KURANG ENERGI KRONIK Lingkar Lengan Atas (LiLA) kurang dari 23,5 cm dikalikan 100 %
3 CAKUPAN BUMIL MENDAPAT Ibu hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (TTD) sekurangnya mengandung Persentase Ibu Hamil yg Mendapat 90 TTD =
TTD MINIMAL 90 TABLET zat besi setara dengan 60 mg besi elemental dan 0,4 mg asam folat yang disediakan Jumlah ibu hamil yang mendapat minimal 90 TTD dibagi jumlah ibu hamil yg ada X 100% .
SELAMA MASA KEHAMILAN oleh pemerintah minimal 90 tablet selama masa kehamilan
4 CAKUPAN BUMIL KEK Ibu hamil dengan risiko Kekurangan Energi Kronik (KEK) yang ditandai dengan ukuran Persentase Ibu Hamil
bumil KEK mendapat
yg mengonsumsi 90makanan
TTD = Tambahan =
MENDAPAT MAKANAN Lingkar Lengan Atas (LiLA) kurang dari 23,5 cm yang mendapat makanan tambahan Jumlah ibu hamil KEK yang yang mendapatminimal 90 TTD dibagi jumlah ibu hamil X 100%
mengonsumsi
TAMBAHAN asupan zat gizi diluar makanan utama dalam bentuk makanan tambahan pabrikan. makanan tambahan dibagi Jumlah sasaran ibu hamil KEK yang ada 𝑥100%
5 CAKUPAN BUFAS MENDAPAT Ibu baru melahirkan sampai hari ke-42 yang mendapat 2 kapsul vitamin A yang Persentase Ibu nifas dapat kapsul vitamin A = Jumlah Ibu nifas dapat kapsul vitamin A dibagi
KAPSUL VITAMIN A mengandung vitamin A dosis 200.000 Satuan Internasional (SI), satu kapsul diberikan Jumlah seluruh ibu nifas
segera setelah melahirkan dan kapsul kedua diberikan minimal 24 jam setelah 𝑥100%
pemberian pertama
6 Persentase Bayi dengan Berat Bayi baru lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram Persentase bayi BBLR = Jumlah bayi BBLR dibagi Jumlah bayi baru lahir hidup yang ditimbang x
Badan Lahir Rendah (BBLR) 100 %
7 Cakupan Bayi Baru Lahir Mendapat proses menyusu yang dimulai segera setelah lahir dengan cara kontak kulit ke kulit Persentase jumlah bayi baru lahir mendapat IMD
Inisiasi Menyusu Dini (IMD) antara bayi dengan ibunya dan berlangsung minimal 1 (satu) jam Jumlah bayi baru lahir hidup = yang mendapat IMD
Jumlah seluruh bayi baru lahir hidup
𝑥100%
8 Cakupan Bayi Usia Kurang dari 6 Bayi usia 0 bulan 5 bulan 29 hari yang diberi ASI saja tanpa makanan atau cairan lain Persentase bayi usia kurang dari 6 bulan mendapat ASI Ekslusif
Bulan Mendapat ASI Eksklusif kecuali obat, vitamin dan mineral berdasarkan recall 24 jam Jumlah bayi kurang dari 6 bulan = masih mendapat ASI ekslusif
Jumlah bayi kurang dari 6 bulan yang di recall X 100%
9 Cakupan Bayi Usia 6 Bulan Bayi yang sampai usia 6 bulan yang hanya diberi ASI saja tanpa makanan atau cairan Persentase bayi usia 6 bulan mendapat ASI Ekslusif
Mendapat ASI Eksklusif lain kecuali obat, vitamin dan mineral sejak lahir Jumlah bayi usia 6 bulan mendapat ASI ekslusif dibagi
Jumlah bayi usia 6 bulan
𝑥100%
10 Cakupan Balita 6 - 59 Bulan Bayi umur 6 sampai 11 bulan yang mendapat kapsul vitamin A berwarna biru dengan Persentase bayi mendapat kapsul vitamin A =
mendapat Kapsul Vitamin A kandungan vitamin A sebesar 100.000 Satuan Internasional (SI) dan anak umur 12 Jumlah bayi 6 − 11 bulan yang mendapat kapsul vit. A dibagi
sampai 59 bulan yang mendapat kapsul vitamin A berwarna merah dengan Jumlah bayi 6 − 11 bulan x 100%
kandungan vitamin A sebesar 200.000 SI
Persentase balita 12 – 59 bulan mendapat kapsul vitamin A
Jumlah balita 12 − 59 bulan yang mendapat kapsul vit. A dibagi

Jumlah balita 12 − 59 bulan x 100%
Persentase balita 6 – 59 bulan mendapat kapsul vitamin A =

Jumlah balita 6 − 59 bulan yang mendapat kapsul vit. A dibagi
Jumlah balita 6 − 59 bulan X 100%
11 Cakupan Balita Gizi Kurang yang Balita usia 6 bulan sampai dengan 59 bulan dengan kategori status gizi berdasarkan Persentase Balita Gizi Kurang mendapat Makanan Tambahan =
Mendapat Makanan Tambahan indeks Berat Badan menurut Panjang Badan (BB/PB) atau Berat Badan menurut Jumlah balita gizi kurang mendapat makanan tambahan
Tinggi Badan (BB/TB) memiliki Z-score -3 SD sampai kurang dari -2 SD yang yang Jumlah seluruh balita gizi kurang x100%
mendapat tambahan asupan gizi selain makanan utama dalam bentuk makanan
tambahan pabrikan
12 Cakupan Kasus Balita Gizi Buruk Anak usia 0 - 59 bulan yang memiliki tanda klinis gizi buruk dan atau indeks Berat Persentase Gizi Buruk pada bayi 0 – 5 bulan yg mendapat Perawatan = jml gizi buruk pd bayi 0-5
yang Mendapat Perawatan Badan menurut Panjang Badan (BB/PB) atau Berat Badan menurut Tinggi Badan bl yg mendapat perawatan (rawat inap) dibagi jml seluruh gizi buruk pd bayi 0-6 bl.
(BB/TB) dengan nilai Z-score kurang dari -3 SD atau LiLA < 11,5 cm pada balita usia 6 Persentase Gizi Buruk pada bayi 6-59 bl yg mendapat Perawatan = jml gizi buruk pd bayi 6-59 bl
- 59 bulan yang di rawat inap maupun rawat jalan di fasilitas pelayanan kesehatan dan yg mendapat perawatan (ranap+rajal) dibagi jml seluruh gizi buruk pd bayi 6-59 bl.
masyarakat sesuai dengan tata laksana gizi buruk Persentase Gizi Buruk pada bayi 0--59 bl yg mendapat Perawatan = jml gizi buruk pd bayi 0-5
bl+6-59 bl yg mendapat perawatan (ranap+rajal) dibagi jml seluruh gizi buruk pd bayi 0-59 bl.
13 Jumlah Balita mendapat Balita usia 6 – 59 bulan dengan kategori berat badan kurang (BB/U < - 2SD) yang Jumlah balita mendapat taburia
Suplementasi Gizi Mikro mendapat suplementasi taburia
Jumlah balita mengonsumsi taburia
14 Cakupan Balita yang ditimbang Anak yang berusia 0 bulan sampai 59 bulan yang ditimbang berat badannya (D/S) Persentase Jumlah balita ditimbang= jumlah balita ditimbang (D)
Berat Badannya (D/S) Dibagi Jumlah Balita yang ada (S) x 100%
15 Cakupan Balita memiliki Buku Anak yang berusia 0 bulan sampai 59 bulan yang memiliki buku berisi catatan Persentase Balita memiliki buku KIA/ KMS =
Kesehatan Ibu Anak (KIA)/ Kartu kesehatan ibu (hamil, bersalin dan nifas) dan anak (bayi baru lahir, bayi dan anak Jumlah balita memiliki buku KIA/ KMS (K) dibagi
Menuju Sehat (KMS) (K/S) balita) serta berbagai informasi cara memelihara dan merawat kesehatan ibu serta Jumlah Balita yang ada (S) x 100%
grafik pertumbuhan anak yang dapat dipantau setiap bulan atau kartu yang memuat
kurva pertumbuhan normal anak berdasarkan indeks antropometri berat badan
menurut umur yang dibedakan berdasarkan jenis kelamin.
16 Cakupan Balita ditimbang yang Anak yang berusia 0 bulan sampai 59 bulan yang memiliki grafik berat badan Persentase balita Naik Berat
Naik Berat Badannya (N/D) mengikuti garis pertumbuhan atau kenaikan berat badan pada bulan ini dibandingkan badannya =
bulan sebelumnya sesuai standar. Persentase balita ditimbang yang naik berat Jumlah balita naik berat badannya (N) dibagi Jumlah seluruh balita yang ditimbang (D)
badannya adalah jumlah balita yang naik berat badannya terhadap jumlah balita yang x 100%
ditimbang dikurangi balita tidak ditimbang bulan lalu dan balita baru dikali 100%.
17 Prevalensi Berat Badan Kurang Anak umur 0 sampai 59 bulan dengan kategori status gizi berdasarkan indeks Berat Persentase Balita Berat Badan Kurang =
(Berat Badan Kurang dan sangat Badan menurut Umur (BB/U) memiliki Z-score kurang dari - 2SD Jumlah balita berat badan kurang dibagi
Kurang) Pada Balita Jumlah balita yang ditimbang berat badan
x100%
18 Prevalensi Stunting (Pendek dan Anak umur 0 sampai 59 bulan dengan kategori status gizi berdasarkan indeks Panjang Prevalensi Balita
sangat Pendek) Pada Balita Badan menurut Umur (PB/U) atau Tinggi Badan menurut Umur (TB/U) memiliki Z- Pendek =
score kurang dari -2 SD Jumlah balita pendek dibagi
Jumlah balita yang diukur panjang/tinggi badan
X 100%
19 Persentase Wasting (Gizi Kurang Anak umur 0 sampai 59 bulan dengan kategori status gizi berdasarkan indeks Berat Persentase Balita Gizi Kurang =
dan Gizi Buruk) pada Balita Badan menurut Panjang Badan (BB/PB) atau Berat Badan menurut Tinggi Badan Jumlah Balita Gizi Kurang dibagi
menurut Umur (BB/TB) memiliki Z-score kurang dari -2 SD Jumlah balita yang diukur berat badan dan panjang/tinggi badan
X 100%
20 Cakupan Remaja Putri mendapat Remaja perempuan berusia 12-18 tahun yang bersekolah di SMP/SMA atau sederajat Persentase Remaja Putri mendapat TTD =jummlah remaja putri mendapat TTD dibagi Jumlah
Tablet Tambah Darah (TTD) mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) seminggu sekali yang sekurangnya seluruh remaja putri 12-18 tahun di sekolah x100%
mengandung zat besi setara dengan 60 mg besi elemental dan 0,4 mg asam folat Persentase Remaja Putri
Minum TTD =
Jumlah remaja putri minum TTD dibagi
Jumlah seluruh remaja putri 12-18 tahun di sekolah
x 100%
21 Cakupan Rumah Tangga Rumah tangga yang mengonsumsi garam dengan komponen utamanya Natrium Persentase rumah tangga
Mengonsumsi Garam Beriodium Klorida (NaCl) dengan penambahan Kalium Iodat (KIO3) dan apabila diuji dengan Jumlah rumah tangga yang mengonsumsi garam beriodium Jumlah rumah tangga yang diperiksa
larutan uji garam beriodium maka terjadi perubahan warna menjadi ungu. x 100%
mengonsumsi garam = beriodium
22 Persentase Kabupaten/Kota Kabupaten/kota yang melaksanakan surveilans gizi adalah kabupaten/kota yang Persentase Jumlah kabupaten kt melaksanakan surveilans gizi = jml kab kota
melaksanakan Surveilans Gizi minimal 70% dari jumlah puskesmas melakukan kegiatan pengumpulan data, melaksanakan Surveilans Gizi dibagi jumlah kab kota x 100%
pengolahan dan analisis data, serta diseminasi informasi
Pengumpulan data adalah puskesmas di wilayah kerja kabupaten/kota melakukan
entry data sasaran balita dan ibu hamil serta data pengukuran melalui Sistem
Informasi Gizi Terpadu, rerata setiap bulan mencapai minimal 60% sasaran ibu hamil
dan balita
2) Pengolahan dan analisis data adalah puskesmas di wilayah kerja kabupaten/kota
melakukan konfirmasi dan identifikasi penyebab masalah gizi pada seluruh balita gizi
buruk
3) Diseminasi informasi adalah puskesmas di wilayah kerja Kabupaten/Kota
melakukan penyusunan rencana kegiatan berdasarkan hasil surveilans gizi dan di-
upload ke dalam sistem setiap triwulan
23 Persentase Puskesmas mampu Puskesmas mampu melakukan tatalaksana gizi buruk pada balita Balita Gizi buruk Persentase Puskesmas Mampu Tatalaksana Gizi Buruk =
Tatalaksana Gizi Buruk pada Balita adalah balita usia 0-59 bulan dengan tanda klinis gizi buruk atau indeks Berat Badan Jumlah Puskesmas mampu tatalaksana
menurut Panjang Badan (BB/PB) atau Berat Badan menurut Tinggi Badan (BB/TB) gizi buruk dibagi jumlah seluruh puskesmas
dengan nilai Z-score kurang dari -3 SD atau Lingkar Lengan Atas <11,5cm bagi balita x 100%
6 – 59 bulan. adalah puskesmas dengan kriteria:
1) Mempunyai Tim Asuhan Gizi terlatih, terdiri dari dokter, bidan/perawat, dan tenaga
gizi
2) Memiliki Standar Prosedur Operasional tatalaksana gizi buruk pada balita
3 PROMKES
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal Komunikasi interpersonal dan koseling (KIP/K di Puskesmas adalah pengunjung
dan Konseling (KIP?K) pasien yang harus mendapat tindak lanjut dengan KIP/K di klinik khusus atau klinik
terpadu KIP/K terkait tentang Gizi, P2M, Sanitasi, PHBS, dll sesuai kondisi /masalah (𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑒𝑛𝑔𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔 𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡
dari pengunjung/pasien dengan didukung alat bantu media KIP/K.Pembuktian 𝐾𝐼𝑃/𝐾)/(𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑒𝑛𝑔𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 ) x100%
dengan : nama Pasien,,tanggal Konsultasi, nama petugas, konsultan,materi
konsultasi,buku visum
2 Cakupan Penyuluhan Kelompok Penyampaian informasi kesehatan kepada sasaran pengunjung puskesmas secara
oleh Petugas di dalam gedung berkelompok (5-30 Orang) yang dilaksanakan oleh petugas, dilaksanakan 2 kali dalam
Puskesmas satu minggu selama 1 bulan (8 kali) dalam setahun8 x 12 bulan (96 kali) didukung alat █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑒𝑛𝑦𝑢𝑙𝑢ℎ𝑎𝑛 𝑘𝑒𝑙𝑜𝑚𝑝𝑜𝑘 𝑑𝑖 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 @𝑔𝑒𝑑𝑢𝑛𝑔
bantu/media penyuluhan 96 kali pembuktian dengan jadwal,materi,dokumentasi, 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/(96 𝑘𝑎𝑙𝑖 (𝑠𝑒𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)) x100%
pemberian materi, alat bantu yg digunakan, buku visum
3 PHBS KELUARGA Kegiatan Penyampaian Informasi oleh petugas Puskesmas/Mitra kerja puskesmas
dengan sasaran keluarga dan anggotanya yang mendapat intervensi PIS/PK atau █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 @𝑝𝑒𝑛𝑦𝑢𝑙𝑢ℎ𝑎𝑛 𝑜𝑙𝑒ℎ
Keluarga yang tidak berPHBS , didukung alat bantu/media penyuluhan 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑖𝑛𝑡𝑒𝑟𝑣𝑒𝑛𝑠𝑖 𝑃𝐼𝑆 𝑃𝐾
@𝑡𝑎𝑢 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 𝑏𝑒𝑟 𝑃𝐻𝐵𝑆) x100%
4 PHBS SEKOLAH Kegiatan penyampaian informasi oleh petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas
secara berkelompok dengan sasaran siswa, guru dan masyarakat sekolah, tujuannya
adalah agar tahu, mau dan mampu menolong dirinya sendiri di bidang kesehatan █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑘𝑜𝑙𝑎ℎ 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑝𝑒𝑛𝑦𝑢𝑙𝑢ℎ𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑛𝑡𝑎𝑛𝑔@
dengan menerapkan PHBS dan berperan aktif dalam mewujudkan sekolah sehat, 𝑃𝐻𝐵𝑆 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ
dilaksanakan setiap triwulan terintegrasi dengan kegiatan penjaringan sekolah, 𝑠𝑒𝑘𝑜𝑙𝑎ℎ 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑑𝑎@ 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @) x100%
didukung alat bantu/media penyuluhan.
5 PHBS FASILITAS KESEHATAN kegiatan penyampaian informasi secara berkelompok (5-30 orang) kepada (𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑒𝑛𝑦𝑢𝑙𝑢ℎ𝑎𝑛 𝑑𝑖 𝐹𝑎𝑠𝑖𝑙𝑖𝑡𝑎𝑠 𝐾𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛)/(96 𝑘𝑎𝑙𝑖)
𝐱𝟏𝟎𝟎%
pengunjung Puskesmas dan jaringannyaoleh petugas didalam gedung Puskesmas
dan jaringannya (Pustu, Poskesdes) dilaksanakan 2 kali dalam satu minggu selama
satu bulan (8 kali) dalam setahun 8 x 12 bln (96 kali), materi Perilaku Hidup Bersih dan
Sehat (PHBS), didukung alat bantu/media penyuluhan.
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑡𝑒𝑚𝑝𝑎𝑡 𝑢𝑚𝑢𝑚 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑝𝑒𝑛𝑦𝑢𝑙𝑢ℎ𝑎𝑛@
6 PHBS TEMPAT - TEMPAT UMUM 𝑡𝑒𝑛𝑡𝑎𝑛𝑔 𝑃𝐻𝐵𝑆 𝑑𝑖 𝑊𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝐾𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
kegiatan penyampaian informasi oleh petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas 𝑆𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑇𝑒𝑚𝑝𝑎𝑡 𝑈𝑚𝑢𝑚 @𝑑𝑖 𝑊𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝐾𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠)
kepada pengelola tempat-tempat umum secara berkelompok (5-30 orang) dengan 𝐱𝟏𝟎𝟎%
sasaran tempat-tempat Umum/TTU yang terdiri dari mesjid, teminal, hotel, pasar,
tempat wisata, dilaksanakan 2 kali dalam setahun, didukung alat bantu/media
penyuluhan.
7 PEMBINAAN PHBS RUMAH
TANGGA Pembinaan PHBS di tatanan Rumah Tangga adalah pengkajian dan pembinaan
PHBS di tatanan Rumah Tangga dengan melihat 10 indikator, meliputi :Linakes,
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑅𝑢𝑚𝑎ℎ 𝑇𝑎𝑛𝑔𝑔𝑎 𝑏𝑒𝑟 𝑃𝐻𝐵𝑆@ 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
memberi ASI Eksklusif, menimbang bayi dan balita setiap bulan, menggunakan, air 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠)/█(𝑆𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑅𝑢𝑚𝑎ℎ 𝑇𝑎𝑛𝑔𝑔𝑎@ 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖
bersih, mencuci tangan dengan sabun & air bersih, menggunakan jamban sehat, 𝑊𝐼𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠) 𝐱𝟏𝟎𝟎%
memberantas jentik, makan sayur dan buah, melakukan aktivitas fisik, tidak merokok
di dalam rumah pada setiap rumah tangga yang ada di wilayah kerja Puskesmas.
Pembuktian dengan : adanya data hasil kajian PHBS RT, adanya hasil analisis,
rencana dan jadwal tindak lanjut dari hasil kajian.
8 CAKUPAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT MELALUI (𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑒𝑛𝑦𝑢𝑙𝑢ℎ𝑎𝑛 )/(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑒𝑙𝑜𝑝𝑜𝑘 𝑀𝑎𝑠𝑦𝑎𝑟𝑎𝑘𝑎𝑡) 𝐱𝟏𝟎𝟎%
PENYULUHAN KELOMPOK OLEH Penyampaian materi sesuai dengan kebutuhan kepada kelompok masyarakat baik
PETUGAS MASYARAKAT posyandu maupun kelompok lainnya (pengajian)
9 CAKUPAN PEMBINAAN
PEMBERDAAYAAN Desa/Kelurahan menjadi Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Purnama dan
MASYARAKAT MELALUI STRATA Mandiri minimal 50% dari jumlah Desa/Kelurahan yang ada (8 indikator strata
KELURAH SIAGA Desa/Kelurahan Siaga Aktif :Forum Masyarakat Desa/Kelurahan, KPM/Kader █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑒𝑙𝑢𝑟𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑏𝑒𝑟𝑠𝑡𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑟𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑠𝑖𝑎𝑔𝑎 𝑎𝑘𝑡𝑖𝑓@ 𝑝𝑢𝑟𝑛𝑎𝑚𝑎 𝑑𝑎𝑛
Kesehatan, Kemudahan Akses Ke Pelayanan Kesehatan Dasar, Posyandu dan 𝑚𝑎𝑛𝑑𝑖𝑟𝑖)/█(𝑆𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝐾𝑒𝑙𝑢𝑟𝑎ℎ𝑎𝑛 𝐴𝑘𝑡𝑖𝑓 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑑𝑎 @𝑑𝑖 𝑊𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
UKBM, Dana untuk Desa/Kelurahan Siaga Aktif, Peran Serta Masyarakat dan 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠) 𝐱𝟏𝟎𝟎%
Organisasi Kemasyarakatan, Peraturan di Desa/Kelurahan tentang Desa/Kelurahan
Siaga Aktif dan Pembinaan PHBS Rumah Tangga). Pembuktian dengan : Data
Desa/Kelurahan dan Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif, mapping strata, rencana
intervensi peningkatan strata.
10 CAKUPAN PEMBINAAN UKBM (𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑜𝑠𝑦𝑎𝑛𝑑𝑢 𝑆𝑡𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑃𝑢𝑟𝑛𝑎𝑚𝑎 𝑑𝑎𝑛 𝑀𝑎𝑛𝑑𝑖𝑟𝑖)/█(𝑆𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ

𝑃𝑜𝑠𝑦𝑎𝑛𝑑𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑑𝑎 @𝑑𝑖 𝑊𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠) 𝐱𝟏𝟎𝟎%
DILIHAT MELALUI % POSYANDU Posyandu yang ada di wilayah kerja Puskesmas mempunyai strata Purnama dan
Mandiri
11 ADVOKASI LINTAS SEKTOR Kegiatan advokasi yang dilakukan tenaga kesehatan Puskesmas dengan sasaran
kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat, Lintas Sektor, dilakukan minimal (satu) kali
dalam satu bulan, guna mendapatkan komitmen/dukungan kebijakan/ang-garan dalam █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑔𝑖𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑎𝑑𝑣𝑜𝑘𝑎𝑠𝑖 𝑘𝑒𝑝𝑎𝑑𝑎@ 𝑘𝑒𝑝𝑎𝑙𝑎 𝑙𝑢𝑟𝑎ℎ,𝑐𝑎𝑚𝑎𝑡,𝑙𝑖𝑛𝑡𝑎𝑠
𝑠𝑒𝑘𝑡𝑜𝑟)/(12 𝐾𝑎𝑙𝑖) 𝐱𝟏𝟎𝟎%
bidang kesehatan. Pembuktian dengan buku visum, substansi advokasi, nama
petugas yang mengadvokasi, tanggal pelaksanaan kegiatan, hasil advokasi.
12 CAKUPAN PEMBERDAYAAN
INDIVIDU KELUARGAKELUARGA
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑟𝑢𝑚𝑎ℎ 𝑘𝑒 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 @𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
MELALUI KUNJUNGAN RUMAH Pemberdayaan Individu/Keluarga adalahsuatu bentuk kegiatan yang dilakukan oleh 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ
petugas kesehatan berupa kunjungan rumah sebagai tindak lanjut upaya promosi 𝑘𝑢𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑟𝑢𝑚𝑎ℎ) 𝐱𝟏𝟎𝟎%
kesehatan di dalam gedung puskesmas kepada pasien/keluarga yang karena masalah
kesehatannya memerlukan pembinaan lebih lanjut dengan metoda KIP/K, didukung
alat bantu/ media penyuluhan. Pembuktian dengan : buku visum, nama pasien/Kepala
Keluarga yang dikunjungi, tanggal kunjungan, materi KIP/K.
13 PENGGALANGAN KEMITRAAN
Kegiatan-kegiatan kerjasama yang dilakukan oleh Puskesmas di luar gedung dengan
mitra kerja (unsur pemerintahan :Lintas Program/Lintas Sektorswasta/ dunia usaha, █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑔𝑖𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑑𝑖 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖 𝑙𝑢𝑎𝑟 𝑔𝑒𝑑𝑢𝑛𝑔,@𝑑𝑖𝑙𝑎𝑘𝑠𝑎𝑛𝑎𝑘𝑎𝑛
LSM dan organisasi massa, organisasi profesi), dilakukan minimal 1 (satu) kali dalam 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑚𝑖𝑡𝑟𝑎 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎)/(12 𝑘𝑎𝑙𝑖) 𝐱𝟏𝟎𝟎%
satu bulan. Pembuktian dengan nama kegiatan, petugas yang melaksanakan, nama
mitra kerja, buku visum.
14 ORIENTASI PROMKES BAGI
KADER (𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑎𝑑𝑒𝑟 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑘𝑒𝑔𝑖𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑜𝑟𝑖𝑒𝑛𝑡𝑎𝑠𝑖 𝑃𝑟𝑜𝑚𝑘𝑒𝑠)/(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
Kegiatan yang bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan Kader 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑘𝑎𝑑𝑒𝑟 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠) 𝐱𝟏𝟎𝟎%
dalam Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat, yang dilaksanakan dalam
waktu tertentu dengan alokasi anggaran baik dari Puskesmas maupun dari mitra kerja
serta dari anggaran lainnya. Pembuktian dengan nama kader yang diorientasi, tanggal
pelaksanaan kegiatan, dokumentasi, notulen/laporan kegiatan.
15 PENGGUNAAN MEDIA KIE
Kegiatan penyebarluasan informasi kesehatan dengan menggunakan berbagai media █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑗𝑒𝑛𝑖𝑠 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑎 𝐾𝐼𝐸 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑔𝑢𝑛𝑎𝑘𝑎𝑛 𝑢𝑛𝑡𝑢𝑘 @𝑝𝑒𝑛𝑦𝑒𝑏𝑎𝑟𝑙𝑢𝑎𝑠𝑎𝑛
Komunikasi, Informasi dan Edukasi yang ada di Puskesmas, meliputi : 1. Dalam 𝑖𝑛𝑓𝑜𝑟𝑚𝑎𝑠𝑖 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛)/█(5 𝐽𝑒𝑛𝑖𝑠 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑎 (𝑑𝑙𝑚 𝑔𝑒𝑑𝑢𝑛𝑔,𝑙𝑢𝑎𝑟
𝑔𝑒𝑑𝑢𝑛𝑔,@𝑚𝑒𝑑𝑖𝑎 𝑒𝑙𝑒𝑘𝑡𝑟𝑜𝑛𝑖𝑘,𝑚𝑒𝑑𝑠𝑜𝑠 𝑑𝑎𝑛 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑎 𝑡𝑟𝑎𝑑𝑖𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙)@) 𝐱𝟏𝟎𝟎%
gedung : media cetak (leaflet, booklet, poster), alat peraga, media elektronik (TV,
infokus), 2. Luar gedung : spanduk, billboard, umbul-umbul., 3. Media Elektronik :
TV, radio, SMS. 4. Medsos, 5. Media tradisional.
16 Pendampingan Pelaksanaan SMD Kegiatan di Desa/Kelurahan yang ada di wilayah Kerja Puskesmas yang memerlukan
dan MMD pemberdayaan masyarakat, dengan langkah-langkah kegiatan pertemuan tingkat
Desa, Survey Mawas Diri, Musyawarah Masyarakat Desa I,II, hal tersebut bertujuan █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑒𝑙𝑢𝑟𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑝𝑒𝑛𝑑𝑎𝑚𝑝𝑖𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑘𝑒𝑔𝑖𝑎𝑡𝑎𝑛
@𝑝𝑒𝑚𝑏𝑒𝑟𝑑𝑎𝑦𝑎𝑎𝑛 𝑚𝑎𝑠𝑦𝑎𝑟𝑎𝑘𝑎𝑡(𝑆𝑀𝐷,𝑀𝑀𝐷))/(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑒𝑙𝑢𝑟𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔
agar kegiatan tersebut dapat berjalan secara kontinyu karena berdasarkan kebutuhan 𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠) 𝐱𝟏𝟎𝟎%
masyarakat. Pembuktian dengan :lokasi pemberdayaan, dokumentasi kegiatan,
substansi pemberdayaan masyarakat, petugas pelaksana.
4 KESEHATAN
LINGKUNGAN
1 Prosentase Penduduk terhadap Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (Jamban Sehat/buangan
akses sanitasi yang layak (jamban akhir tangki septic dan cubluk) adalah Prosentase penduduk dengan akses fasilitas
sehat) sanitasi yang layak adalah perbandingan antara penduduk yang akses terhadap
█("Jumlah penduduk dengan akses" @" terhadap fasilitas sanitasi yang" @" layak (jamban sehat) di suatu" @" wilayah sampai dengan periode tertentu" )/█("Jumlah penduduk di wilayah
fasilitas sanitasi yang layak (jamban sehat) dengan penduduk seluruhnya sampai
dengan periode tertentu, dinyatakan dalam persentase
2 Prosentase penduduk terhadap Prosentase penduduk dengan akses berkelanjutan terhadap air minum yang
akses air minum yang berkualitas berkualitas (air bersih memenuhi syarat/air bersih dengan tingkat resiko pencemaran
(memenuhi syarat) rendah dan sedang) adalah perbandingan
█("Jumlah penduduk antara penduduk
yang akses dengan akses
" @"terhadapat terhadap
air minum yang layak" @" di wilayah sampai dengan periode tertentu" )/█("Jumlah penduduk yang ada" @" di wilayah dan
sumber air minum berkualitas (memenuh syarat) dengan penduduk seluruhnya
sampai dengan periode tertentu, dinyatakan dalam persentase.
3 Jumlah desa/kelurahan yang Prosentase desa/kelurahan yang melaksanakan STBM di Wilayah Puskesmas sampai
melaksanakan STBM dengan periode tertentu adalah dimana Desa/kelurahan yang melaksanakan ditandai
desa/kelurahan tersebut sudah melakukan
█("Jumlah pemicuan
desa yang minimal" @"STBM
melaksanakan 1 dusun/RW, adanya
di Wilayah Puskemas " @"sampai dengan periode tertentu" )/█("Jumlah seluruh Desa di wilayah " @"Puskesmas dan pada
rencana kerja masyarakat (RKM) dan adanya natural leader/satgas STBM
4 Prosentase Inspeksi Kesehatan Prosentase Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah adalah kegiatan pemeriksaan dan
lingkungan rumah pengamatan secara langsung terhadap media lingkungan dalam rangka pengawasan
berdasarkan standar, norma dan baku
█("Jumlah IKL mutu yang berlakuterhadap
yang dilaksanakan untuk meningkatkan kualitas
" @"Rumah di Wiiayah Puskesmas " @"selama satu tahun" @" " )/█("Jumlah seluruh Rumah, " @" di wilayah Puskesmas pada" @
lingkungan sehat pada Rumah dalam waktu satu tahun, dinyatakan dalam prosentase.
5 Prosentase Inspeksi faktor resiko Prosentase Inspeksi Inspeksi faktor resiko tingkat pencemaran sarana air bersih
tingkat pencemaran sarana air adalah kegiatan pemeriksaan dan pengamatan secara langsung terhadap sarana air
bersih bersih dalam rangka pengawasan berdasarkan standar, norma dan baku mutu yang
█("Jumlah kualitas
berlaku untuk meningkatkan IKL yanglingkungan
dilaksanakan terhadap
sehat pada "Sarana
@"Sarana
Air Air Bersih
Bersih di Wiiayah Puskesmas " @"selama satu tahun" @" " )/█("Jumlah seluruh Sarana Air Bersih, " @" di wilayah Puske
dalam
waktu satu tahun, dinyatakan dalam prosentase.
█("Jumlah IKL yang dilaksanakan terhadap " @"TFU diwilayah Puskesmas " @"selama satu tahun" @" " )/█("Jumlah seluruh TFU di wilayah " @"Puskesmas pada per
6 Presentase Inspeksi Kesehatan Prosentase Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap Sarana TFU adalah kegiatan
lingkungan terhadap Tempat dan pemeriksaan dan pengamatan secara langsung terhadap media lingkungan dalam
Fasilitas Umum rangka pengawasan berdasarkan standar, norma dan baku mutu yang berlaku untuk
meningkatkan kualitas lingkungan sehat pada Sarana TFU dalam waktu satu tahun,
dinyatakan dalam prosentase.
█("Jumlah IKL yang dilaksanakan terhadap " @"TPM diwilayah Puskesmas " @"selama satu tahun" @" " )/█("Jumlah seluruh TPM di wilayah " @"Puskesmas pada perio
7 Presentase Inspeksi Kesehatan Prosentase Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap Sarana TPM adalah kegiatan
lingkungan terhadap Tempat pemeriksaan dan pengamatan secara langsung terhadap media lingkungan dalam
Pengelolaan Makanan rangka pengawasan berdasarkan standar, norma dan baku mutu yang berlaku untuk
meningkatkan kualitas lingkungan sehat pada Sarana TPM dalam waktu satu tahun,
dinyatakan dalam prosentase.
8 Presentase Layanan Kesehatan Prosentase Layanan Kesehatan Lingkungan adalah layanan konseling (layanan dalam
Lingkungan Puskesmas dan luar gedung) pasien penyakit berbasis lingkungan dan klien kesehatan
lingkungan dalam waktu satu tahun, dinyatakan dalam prosentase.
█("Jumlah layanan konseling (layanan dalam dan luar gedung) " @"pasien penyakit berbasis lingkungan dan klien kesehatan " @"lingkungan dalam waktu satu tahun" @" " )/█("Jumlah kunjungan seluruh pasien penyakit berbasi
5 PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN
PENYAKIT
PENYAKIT MENULAR
1 Pelayanan kesehatan orang Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dalam memberikan pelayanan
terduga TB orang dengan terduga TB, yg dinilai dari persentase jumlah orang terduga TB yg
mendapatkan pelayanan TB sesuai standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu 1
tahun.
2 Cakupan Pengobatan semua kasus Cakupan Pengobatan Semua Kasus TB (Case Detection Rate/CDR) yang Diobati
TB adalah jumlah semua kasus TB yang diobati dan dilaporkan diantara perkiraan jumlah
semua kasus TB (insiden) dalam wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
3 Angka Keberhasilan Pengobatan Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus adalah jumlah semua
Pasien TB Semua Kasus kasus TB yang sembuh dan pengobatan lengkap di antara semua kasus TB yang
diobati dan dilaporkan di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun.
Angka keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus merupakan penjumlahan

dari angka kesembuhan semua kasus dan angka pengobatan lengkap semua kasus.
Angka ini menggambarkan kualitas pengobatan TB.
4 Pelayanan kesehatan orang Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dalam memberikan pemeriksaan
dengan risiko terinfeksi HIV HIV terhadap orang berisiko terinfeksi HIV dinilai dari persentase orang berisiko
terinfeksi HIV yang datang ke fasyankes dan mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai
standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun. Target capaian kinerja
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dalam upaya pemeriksaan HIV terhadap orang
berisiko terinfeksi HIV adalah 100%.
5 Persentase cakupan penemuan Cakupan Penemuan Penderita Pneumonia Balita adalah Persentase balita dengan
penderita pneumonia balita Pneumonia yang ditemukan dan diberikan tatalaksana sesuai standar di Sarana
Kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
6 Persentase cakupan pelayanan Jumlah / angka penemuan kasus Diare pada semua umur yang mendapatkan
diare pada kasus semua umur pelayanan / pengobatan di Fansyaks
7 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) adalah Layanan yg berada di fasyankes, yg
Aktif (LROA) melakukan kegiatan tatalaksana diare dan atau kegiatan lainnya sebagaimana
tersebut diatas, paling tidak pada 3 bulan terakhir dalam periode pelaporan tahun
berjalan, yang dibuktikan dengan adanya DATA hasil pelaksanaan kegiatan.
8 Persentase cakupan deteksi dini Angka kesakitan adalah angka yang menunjukkan proporsi kasus/kejadian (baru)
Hepatitis B pada Ibu Hamil penyakit dalam suatu populasi. Angka Kesakitan merupakan jumlah orang yang
menderita penyakit dibagi jumlah total populasi dalam kurun waktu tertentu dikalikan
konstanta.
9 Cakupan pemeriksaan kontak pada Semua penderita kusta dan semua anggota keluarga yang tinggal serumah dengan
penderita kusta pasien dan tetangga dilakukan pemeriksaan kontak, minimal 20 kontak serumah yang
dilakukan 1 tahun sekali selama lima tahun.
10 Cakupan pemeriksaan fungsi Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS) merupakan deteksi adanya neuritis / reaksi. Yang
syaraf (PFS) pada penderta kusta dilakukan pada saat pemeriksaan fungsi saraf, yaitu diagnosa, bila tidak ada reaksi
dilakukan setiap bulan (minimal setiap 3 bulan) namun bila ada reaksi pemeriksaan
dilakukan setiap dua minggu, dan juga pada saat selesai MDT / RFT
11 Pencegahan DBD dengan Persentase rumah dan tau tempat-tempat umum yang diperiksa jentik
penghitungan Angka Bebas Jentik
(ABJ) Cakupan Angka
Bebas Jentik
12 Cakupan Penderita DBD yang
ditangani Cakupan Penderita DBD yang ditangani adalah persentase penderita DBD yang █(Jumlah penderita DBD yang ditangani sesuai standar@
ditangani sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 (satu) di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun dibandingkan dengan jumlah penderita DBD yang ditemukan/ dilaporkan dalam tahun@ )/(Jumlah rumah dan tempat tempat umum yang
kurun waktu satu tahun yang sama. diperiksa jentik) x 100 %
13 Cakupan tatalaksana kasus Cakupan Pelayanan Penderita Filariasis adalah persentase Kasus Filariasis yang
Filariasis dilakukan tatalaksana minimal 7 kali kunjungan rumah di wilayah kerja Puskesmas
dalam waktu satu tahun.
Penyakit Tidak 1 Cakupan Pelayanan Skrining Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif adalah persentase
Menular Kesehatan Pada Usia Produktif penduduk usia 15-59 tahun yang mendapatkan pelayanan skrining kesehatan sesuai
standar di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
2 Cakupan Desa/Kelurahan yang Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu)
melaksanakan Pos Pembinaan PTM adalah persentase desa/kelurahan yang melaksanakan Posbindu PTM di wilayah
Terpadu (Posbindu) PTM kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
3 Cakupan Pelayanan Hipertensi Cakupan pelayanan hipertensi adalah persentase penderita hipertensi yang
mendapatkan pelayanan standar di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun
4 Cakupan Pelayanan Orang Cakupan pelayanan kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat adalah setiap
dengan Gangguan Jiwa Berat ODGJ Berat mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
5 Cakupan penderita pasung yang Cakupan pelayanan pada ODGJ Berat yang di pasung adalah setiap ODGJ Berat
dibebaskan/ dan mendapatkan yang dipasung dilepaskan dan diobati sesuai standar
pelayanan kesehatan
Cakupan pelayanan kesehatan

Setiap Penderita Diabetes Melitus Mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
bagi penderita diabetes melitus
7 Cakupan Pelayanan IVA Test Cakupan pelayanan Iva Test adalah Persentase Pasangan Usia Subur (PUS) yang █("Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS) yang mendapatkan " @"pelayanan pemeriksaan IVA Test " @"di
wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu tahun" )/█("20 % Pasangan Usia Subur (PUS) yang "
mendapatkan pelayanan pemeriksaan IVA test di wilayah kerja Puskesmas dalam @"mendapatkan pelayanan skrining PTM " @"di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu
kurun waktu satu tahun tahun" )x 100%
JUMLAH
6 SURVEILANS DAN
IMUNISASI
A PELAYANAN IMUNISASI DASAR
Cakupan HB 0-7 adalah persentase bayi usia 0-7 hari yang mendapatkan imunisasi
Cakupan HB 0-7 Hari
HB di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
2 Cakupan BCG
Cakupan BCG adalah persentase bayi usia 0-11 bulan yang mendapatkan imunisasi
BCG di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
3 Cakupan DPT HB H1b1 Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah bayi usia 2- 11 bulan yang mendapatkan
imunisasi DPTHB ke-satu di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
4 Cakupan DPT-HB-Hib3
Cakupan DPT-HB-Hib 3 adalah Jumlah bayi usia 4 - 11 bulan yang mendapatkan
imunisasi DPTHB ke-3 di wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
5 Cakupan Polio 4 Cakupan Imunisasi Polio 4 adalah Jumlah bayi usia 4 - 11 bulan yang mendapatkan
imunisasi Polio ke-empat di wilayah Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
6 Cakupan Campak -Rubella (MR) Cakupan Imunisasi MR adalah jumlah bayi usia 9 - 11 bulan yang mendapatkan
imunisasi Campak / Rubella (MR) di wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun
7 Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) Cakupan IDL adalah jumlah bayi usia 0-11 yang mendapatkan imunisasi HB 0, BCG,
Polio 1 2 3 4, DPT-HB-Hib 1 2 3, MR
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑏𝑎𝑦𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑖𝑚𝑢𝑛𝑖𝑠𝑎𝑠𝑖 𝑑𝑎𝑠𝑎𝑟 𝑙𝑒𝑛𝑔𝑘𝑎𝑝 (𝐼𝐷𝐿) 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ@ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑦𝑖 0 − 11 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
8 Cakupan Booster DPT-HB-Hib Cakupan Imunisasi booster DPT-HB-Hib adalah jumlah baduta 18-24 bulan yang
mendapat imunisasi Booster DPT-HB-Hib di wilayah Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑏𝑎𝑑𝑢𝑡𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑖𝑚𝑢𝑛𝑖𝑠𝑎𝑠𝑖 𝑏𝑜𝑜𝑠𝑡𝑒𝑟 𝐷𝑃𝑇−𝐻𝐵−𝐻𝑖𝑏 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ@ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑑𝑢𝑡𝑎 18−24 𝑏𝑢
9 Cakupan Booster MR Cakupan Imunisasi booster MR adalah jumlah baduta 18-24 bulan yang mendapat
imunisasi Booster DPT-HB-Hib di wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑏𝑎𝑦𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑖𝑚𝑢𝑛𝑖𝑠𝑎𝑠𝑖 𝑏𝑜𝑜𝑠𝑡𝑒𝑟 𝑀𝑅 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ@ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑑𝑢𝑡𝑎 18 −24 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑑
10 Cakupan BIAS DT Cakupan BIAS DT adalah Jumlah siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) atau sederajat,
laki-laki dan perempuan yang mendapatkan imunisasi DT di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun
11 Cakupan BIAS Td
Cakupan BIAS Td adalah jumlah siswa kelas 2 dan kelas 5 Sekolah Dasar (SD) dan
Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang sederajat, laki-laki dan perempuan yang
mendapatkan imunisasi Td di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
12 Cakupan BIAS MR Cakupan BIAS MR adalah Jumlah siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) dan Madrasah
Ibtidaiyah (MI) atau yang sederajat, laki-laki dan perempuan yang mendapat imunisasi
campak di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
13 Cakupan pelayanan imunisasi ibu Cakupan Imunisasi TT2 + Ibu Hamil adalah jumlah ibu hamil yang mendapatkan
hamil TT2+ imunisasi TT ke-dua atau ke-tiga, atau ke-empat atau ke-lima di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
14 Cakupan Desa /Kelurahan Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) adalah Desa/Kelurahan
Universal Child Immunization (UCI) dimana ≥ 80 % dari jumlah bayi yang ada di desa tersebut sudah mendapat imunisasi
dasar lengkap dalam waktu satu tahun
15 Cakupan Sistem Kewaspadaan Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini Penyakit Menular adalah Pengamatan/
Dini dan Respon (SKDR) mengidentifikasi Penyakit menular potensi KLB Mingguan (dengan menggunakan
Form W2)
16 Cakupan surveilans terpadu Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit adalah cakupan pelaksanaan Surveilans
penyakit Epidemiologi penyakit menular yang bersumber data Puskesmas.
17 Cakupan Pengendalian Kejadian Cakupan pengendalian KLB adalah cakupan jumlah penyakit yang dinyatakan KLB
Luar Biasa (KLB) yang dilakukan pengendalian/ ditanggulangi dalam satu tahun
UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan Tradisional 1 Cakupan Pembinaan Upaya
Kesehatan Tradisional
2 Cakupan Penyehat Tradisional Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin adalah persentase penyehat
Terdaftar/Berizin tradisional yang terdaftar atau berizin (yang mempunyai STPT/ STRKT) di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
3 Cakupan Pembinaan Kelompok Cakupan pembinaan penyehat tradisional yang dibina oleh petugas puskesmas yang
Taman Obat dan Keluarga (TOGA) berada di wilayah kerja puskesmas dalam kurun wakti satu tahun
4 Cakupan Pelayanan Kesehatan Jumlah Pasien di puskesmas yang mendapatkan pelayanan kesehatan tradisional,
Tradisional dalam Gedung dalam kurun waktu satu tahun (salah satu dari
akupressur/akupunktur/ramuan/herbal/pemanfaatan TOGA)*
2 Kesehatan Olahraga 1 Prosentase penduduk usia Prosentasi penduduk usia produktif yang diperiksa Kebugaran jasmani adalah Jumlah
produktif yang diperiksa kebugaran penduduk usia produktif yang diperiksa kebugaran jasmani di wilayah kerja █( 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑒𝑛𝑑𝑢𝑑𝑢𝑘 𝑢𝑠𝑖𝑎 𝑝𝑟𝑜𝑑𝑢𝑘𝑡𝑖𝑓 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑝𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎
jasmani Puskesmas di banding denganpenduduk usia produktif yang ada diwilayah kerja 𝑘𝑒𝑏𝑢𝑔𝑎𝑟𝑎𝑛@ 𝑗𝑎𝑠𝑚𝑎𝑛𝑖 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @
Puskesmas pada periode tertentu, dinyatakan dalam persentase 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑒𝑛𝑑𝑢𝑑𝑢𝑘
𝑢𝑠𝑖𝑎 𝑝𝑟𝑜𝑑𝑢𝑘𝑡𝑖𝑓) x100%
2 Persentase Kelompok Olahraga Persentase KOM yang dilakukan pembinaan adalah KOM yang rutin melakukan
Masyarakat yang dibina kegiatan olahraga minimal 1 minggu sekali diwilayah kerja puskesmas. Pembinaan
dilakukan berupa pendataan/penyuluhan kesehatan/pemeriksaan kesehatan minimal 1 █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑂𝑀 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑏𝑖𝑛𝑎 𝑜𝑙𝑒ℎ @𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝐾𝑂𝑀
kali dalam satu tahun. pembinaan dinyatakan dalam Persentase 𝑑𝑖 𝑊𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠) x100%
JUMLAH
3 Kesehatan Kerja 1 Jumlah Pos Upaya Kesehatan Prosentase Pos UKK yang dibina pada kurun waktu satu tahun dengan ketentuan
Kerja (UKK) yang dibina di Wilayah minimal pembinaan 6 kali dalam 1 tahun untuk setiap pos UKK █("Jumlah Pos UKK yang dibina dalam kurun waktu satu tahun"
Kerja Puskesmas @@)/█("Jumlah total Pos UKK yang ada diwilayah " @"kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun " )x 100%
2 Persentase pekerja informal yang Prosentase pekerja informal terdaftar di pos UKK yang mendapatkan layanan
mendapatkan layanan kesehatan kesehatan kerja promotif/preventif dalam kurun waktu satu tahun █("Jumlah Pekerja informal terdaftar di Pos UKK yang
kerja di Pos UKK wilayah kerja mendapatkan " @"layanan kesehatan kerja"
Puskesmas @@"promotif/preventif dalam kurun waktu satu
tahun" )/█("Jumlah total Pekerja Informal terdaftar di
Pos UKK yang ada " @"diwilayah " @"kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun " )x 100%
4 Kesehatan Lansia 1 Cakupan lansia yang mendapatkan Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang mendapat skrining kesehatan di wilayah kerja
skrining kesehatan sesuai standar Puskesmas minimal satu kali dalam kurun waktu 1 Tahun.
2 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun lansia (umur ≥ 60 tahun ) yang dibina / yang mendapat pelayanan kesehatan/
yang dibina / yang mendapat diskreening kesehatannya di wilayah kerja Puskesmas minimal 1 kali dalam kurun
pelayanan waktu 1 tahun
3 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun lannsia (umur ≥ 70 tahun) yang dibina / yang mendapat pelayanan kesehatan/
yang dibina / yang mendapat diskreening kesehatannya di wilayah kerja Puskesmas minimal 1 kali dalam kurun
pelayanan waktu 1 tahun
4 Jumlah kelompok lansia /posyandu Jumlah posyandu lansia yang mendapat pelayanan kesehatan
lansia yang aktif █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑜𝑠𝑦𝑎𝑛𝑑𝑢 𝑙𝑎𝑛𝑠𝑖𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑦𝑒𝑙𝑒𝑛𝑔𝑔𝑎𝑟𝑎𝑘𝑎𝑛 @𝑝𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛
𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑡𝑎𝑛 𝑑𝑖𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑜𝑠𝑦𝑎𝑛𝑑𝑢 𝐿𝑎𝑛𝑠𝑖𝑎 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛) x100%
6 Upaya Kesehatan 1 Persentase anak usia sekolah Persentase anak usia sekolah dasar dari peserta didik kelas 1 SD/SDLB / MI, kelas 7
Sekolah dasar yang mendapatkan SMP/SMPLB / MTs, dan kelas 10 SMA/SMK/SMALB/MA negeri dan swasta dan Anak █( 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ anak usia sekolah dasar dari peserta didik kelas 1
SD/SDLB / MI, kelas 7 SMP/SMPLB / MTs, dan kelas 10
pelayanan kesehatan sesuai usia 7 tahun sampai 15 tahun diluar sekolah dengan mekanisme pelayanan kesehatan SMA/SMK/SMALB/MA negeri dan swasta dan Anak usia 7 tahun
standar yang meliputi pemeriksaan Status Gizi, Tanda Vital, Kesehatan Gigi dan Mulut, sampai 15 tahun diluar sekolah yang dijaring @ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█( 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ anak usia sekolah dasar
ketajaman Indra min 1 kali setahun, tindaklanjut hasil skrining yaitu memberikan dari peserta didik kelas 1 SD/SDLB / MI, kelas 7 SMP/SMPLB / MTs,
umpan balik, melakukan Rujukan (Jk diperlukan) dan memberikan penyuluhan dan kelas 10 SMA/SMK/SMALB/MA negeri dan swasta dan Anak usia
7 tahun sampai 15 tahun diluar sekolah yang berada diwilayah kerja
kesehatan. puskesmas) x100%
2 Persentase puskesmas yang ada di Persentase puskesmas melaksanakan PKPR bilamana sudah melaksanakan kriteria
kota mampu dan sbb: 1.tenaga terlatih/terorientasi PKPR, 2. memiliki pedoman PKPR,
menyelenggarakan pelayanan 3.menyelenggarakan konseling pada remaja. █( 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ kriteria Puskesmas PKPR yang sudah dilaksanakan
kesehatan peduli Remaja(PKPR) puskesmas)/█( 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ kriteria puskesmas PKPR (4))
x100%
3 Persentase Puskemas PKPR Persentase puskesmas PKPR membina minimal 20% sekolah/madrasah sehat dari █( 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ sekolah/madrasah sehat dari setiap jenjang pendidikan
melaksanakan Pembinaan Sekolah setiap jenjang pendidikan (SD/MI, SMP/MTs, SMA/SMK/MA)melalui kegiatan UKS/M (SD/MI, SMP/MTs, SMA/SMK/MA) yang dibina melalui kegiatan
Sehat UKS/M)/█( 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 20% sekolah/madrasah sehat dari setiap jenjang
pendidikan (SD/MI, SMP/MTs, SMA/SMK/MA)melalui kegiatan
UKS/M) x100%
4 Persentase Puskesmas membina Persentase puskesmas PKPR membina minimal 2 Posyandu Remaja diwilayah
minimal 2 posyandu remaja di kerjanya.
█( 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ Posyandu Remaja yang dibina Puskesmas)/█( 2)
wilayah kerjanya. Posyandu Remaja target Kota x100%
█( 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ Posyandu Remaja yang dibina Puskesmas)/█( 2)
Posyandu Remaja target Kota x100%
7 Kesehatan Gigi 1
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑈𝐾𝐵𝑀 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑚𝑏𝑖𝑛𝑎𝑎𝑛@ 𝑑𝑖
Cakupan Pembinaan Kesehatan Cakupan UKGM adalah persentase UKBM yang mendapat pembinaan dari petugas 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 @𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
Gigi di Masyarakat puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu setahun 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/( █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑈𝐾𝐵𝑀 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ@ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 @𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )) x 100%
2 Pembinaan Kesehatan gigi dan mulut adalah kegiatan untuk mengubah perilaku
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑆𝐷 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑝𝑒𝑚𝑏𝑖𝑛𝑎𝑛
mereka dari kurang menguntungkan menjadi menguntungkan terhadap kesehatan gigi 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛@@ 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑔𝑖𝑔𝑖 𝑑𝑎𝑛 𝑚𝑢𝑙𝑢𝑡 𝑜𝑙𝑒ℎ
Cakupan Pembinaan Kesehatan pada suatu sekolah.Kegiatannya meliputi pemberian Dental Health Education dan 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@
Gigi dan Mulut di SD/ MI gerakan sikat gigi masal. 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ
𝑆𝐷 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖@ 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛@ 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%
3 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan mulut siswa SD adalah persentase siswa █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝐷 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛@
SD yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut dari petugas puskesmas 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑔𝑖𝑔𝑖 𝑑𝑎𝑛 𝑚𝑢𝑙𝑢𝑡 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@ 𝑑𝑖
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan dalam kurun waktu satu tahun. 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 @𝑠𝑎𝑡𝑢
Gigi dan Mulut Siswa SD 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝐷 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖 @𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢@ 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x
100%
4 Cakupan Penanganan Siswa SD/MI yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝐷/ 𝑀𝐼 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡
Cakupan Penanganan Siswa SD adalah persentase siswa SD/MI yang mendapatkan penanganan berupa perawatan 𝑝𝑒𝑛𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛𝑎𝑛@ 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖
yang Membutuhkan Perawatan gigi oleh Petugas di Puskesmas 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 @𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
Kesehatan Gigi 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝐷/𝑀𝐼
𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑚𝑏𝑢𝑡𝑢ℎ𝑘𝑎𝑛@ 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚@ 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
5 Pembinaan Kesehatan gigi dan mulut adalah kegiatan untuk mengubah perilaku 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 𝑇𝐾
100%
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑝𝑒𝑚𝑏𝑖𝑛𝑎𝑛 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛@@
mereka dari kurang menguntungkan menjadi menguntungkan terhadap kesehatan gigi 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑔𝑖𝑔𝑖 𝑑𝑎𝑛 𝑚𝑢𝑙𝑢𝑡 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖
pada suatu sekolah.Kegiatannya meliputi pemberian Dental Health Education dan 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
Cakupan Pembinaan Kesehatan
gerakan sikat gigi masal. 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑇𝐾 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖@
Gigi dan Mulut di TK
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛@ 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%
6 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan mulut siswa TK adalah persentase siswa █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑇𝐾 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛@
TK yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut dari petugas puskesmas 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑔𝑖𝑔𝑖 𝑑𝑎𝑛 𝑚𝑢𝑙𝑢𝑡 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@ 𝑑𝑖
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan dalam kurun waktu satu tahun. 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 @𝑠𝑎𝑡𝑢
Gigi dan Mulut Siswa TK 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑇𝐾 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖 @𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢@ 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x
100%
7 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑇𝐾 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡
Cakupan Penanganan Siswa TK adalah persentase siswa TK yang mendapatkan penanganan berupa perawatan gigi 𝑝𝑒𝑛𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛𝑎𝑛@ 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖
yang Membutuhkan Perawatan oleh Petugas di Puskesmas 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 @𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑇𝐾 𝑦𝑎𝑛𝑔
Kesehatan Gigi 𝑚𝑒𝑚𝑏𝑢𝑡𝑢ℎ𝑘𝑎𝑛@ 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚@ 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x
100%
PELAYANAN INDERA
1 Cakupan kegiatan Deteksi Dini Cakupan kegiatan Deteksi Dini Gangguan Indera Penglihatan adalah persentase penduduk jumlah orang pada kelompok usia sasaran yang dilakukan deteksi dini gangguan penglihatan
Gangguan Indera Penglihatan sesuai kelompok usia sasaran yang mendapatkan skrining kelainan refraksi dan katarak ___________________________________x 100 %
jumlah sasaran deteksi dini kelompok usia sasaran7-15 tahun dan >15 tahun dalam kurun waktu satu tahun
2 Cakupan kegiatan Deteksi Dini Cakupan kegiatan Deteksi Dini Gangguan Indera Pendengaran adalah persentase jumlah orang pada kelompok usia sasaran yang dilakukan deteksi dini gangguan pendengaran
Gangguan Indera Pendengaran penduduk sesuai kelompok usia sasaran yang mendapatkan skrining kelainan Otitis Media ___________________________________x 100 %
Supurative Kronis (OMSK)
jumlah sasaran deteksi dini kelompok usia sasaran7-15 tahun dan >15 tahun dalam kurun waktu satu tahun
3 Cakupan Penanganan Penyakit Cakupan Penanganan Penyakit Katarak adalah persentase jumlah penanganan penyakit
Katarak katarak di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
Jml pasien katarak yang dioperasi di wilayah kerja
Puskesmas dlm kurun waktu 1 th
________________________________________ x 100%
Jml pasien terdeteksi katarak di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 th
UKP
1 Rawat Jalan ( Kunjungan rawat jalan : Rawat jalan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang meliputi
Puskesmas Non DTP) obsevasi medik tanpa tinggal diruang rawat inap di sarana kesehatan strata pertama.
1. Cakupan rawat jalan peserta Cakupan rawat jalan adalah jumlah kunjungan kasus ( baru ) rawat jalan di sarana
JKN kesehatan strata pertama
2. Cakupan kelengkapan pengisian Presentase kelengkapan pengisian rekam medis pada seluruh pasien Puskesmas
Rekam Medis pada pasien pada kurun waktu satu tahun dibanding dengan jumlah seluruh kunjungan pasien di
kunjungan rawat jalan di Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
Puskesmas
3. Cakupan kunjungan rawat jalan Kunjungan Rawat jalan gigi mulut adalah kunjungan pasien baru pelayanan medis
gigi kepada seorang pasien untuk tujuan pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi,
dan pelayanan kesehatan gigi pada pasien
4. Cakupan kunjungan IGD Kunjungan Instalasi Gawat Darurat (IGD) adalah kunjungan pasien baru pada salah
satu bagian dirumah sakit/puskesmas yang menyediakan penanganan awal bagi
pasien yang menderita sakit dan cedera, yang dapat mengancam kelangsungan
hidupnya
2 Rawat inap ( Kunjungan rawat jalan : Rawat jalan adalah pelayanan medis kepada seorang pasien untuk tujuan
Puskesmas DTP) pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan lainnya,
tanpa mengharuskan pasien tersebut dirawat inap.
1. Cakupan kelengkapan pengisian Presentase kelengkapan pengisian rekam medis pada seluruh pasien Puskesmas
Rekam Medis pada pasien pada kurun waktu satu tahun dibanding dengan jumlah seluruh kunjungan pasien di
kunjungan rawat jalan di Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
Puskesmas
2. Rawat jalan gigi mulut Pelayanan rawat jalan kesehatan gigi dan mulut dalam bentuk upa
ya promotif, preventif, dan kuratif sederhana
seperti pencabutan gigi tetap,
pengobatan, dan penambalan se
mentara yang dilakukan di sarana
pelayanan kesehatan.
3. IGD Pelaksanaan pelayanan terhadap pasien gawat darurat di Instalasi Gawat Darurat
(IGD), dengan wewenang penuh yang dipimpin oleh dokter.
Kunjungan Rawat Inap

1. Cakupan Asuhan keperawatan Cakupan asuhan keperawatan pada individu pada pasien rawat inap adalah
individu pada pasien rawat inap presentase jumlah pasien rawat inap yang mendapat asuhan keperawatan individu di
puskesmas dalam periode satu tahun
2. BOR ( Bed Occupancy Ratio = Persentase pemakaian tempat di puskesmas rawat inap pada satuan waktu tertentu (
Angka penggunaan tempat tidur) 1 tahun )
3. ALOS ( Average Lenght of Stay Rata-rata lamanya pasien dirawat .

= Rata-rata lamanya pasien
dirawat)
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung 1 Kunjungan Rawat Jalan Umum Jumlah pasien rawat jalan dalam gedung yang mendapat asuhan keperawatan
mendapat Askep Individu individu langsung oleh perawat
2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga resiko tinggi Jumlah keluarga yang mendapat asuhan keperawatan keluarga dan
mendapat Askep keluarga terdokumentasikan melalui askep keluarga sesuai dengan permasalahan yang
ditemukan termasuk tindak lanjut permasalahan pada indikator Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga
2 Cakupan Keluarga Mandiri III dan Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Keluarga ( KM III dan IV) pada keseluruhan
IV pada semua kasus keluarga dalam mengatasi masalah kesehatannya, setelah mendapatkan askep
keluarga minimal 4 kali kunjungan .
3 Cakupan Keluarga dengan TBC Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Keluarga ( KM III dan IV) pada keluarga
yang mencapai (KM III dan IV) dengan penderita TBC , setelah mendapatkan askep keluarga minimal 4 kali
setelah minimal 4 kali kunjungan kunjungan .
rumah .
4 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Keluarga ( KM III dan IV) pada keluarga
dan IV) pada keluarga dengan dengan penderita Hipertensi , setelah mendapatkan askep keluarga minimal 4 kali
Hipertensi yang mendapat askep kunjungan .
keluarga .
5 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Keluarga ( KM III dan IV) pada keluarga
dan IV) pada keluarga dengan dengan penderita Orang dengan gangguan Jiwa (ODGJ) , setelah mendapatkan
ODGJ yang mendapat askep askep keluarga minimal 4 kali kunjungan .
keluarga .
6 Cakupan Kelompok Resiko tinggi Jumlah kelompok Resiko tinggi ( prolanis, kelompok bumil resti, kelompok balita resti
mendapat Askep dll) yang mendapat askep kelompok oleh petugas puskesmas
7 Cakupan masyarakat/Desa Jumlah desa/ kelurahan/RW yang mendapat asuhan keperawatan komunitas oleh
mendapat Askep Komunitas perawat termasuk
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase Ketersediaan obat di Tersedianya obat indikator di Puskesmas untuk program pelayanan kesehatan dasar.
Puskesmas Pemantauan dilaksanakan terhadap ketersediaan 40 item obat esensial di █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑜𝑏𝑎𝑡 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑘𝑎𝑡𝑜𝑟
puskesmas. @𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑑𝑖𝑎 𝑑𝑖 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
)/█(𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑜𝑏𝑎𝑡
𝑖𝑛𝑑𝑖𝑘𝑎𝑡𝑜𝑟 @) x 100 %
2 Persentase Ketersediaan vaksin di Tersedianya vaksin indikator di Puskesmas untuk program pelayanan kesehatan
Puskesmas dasar. Pemantauan dilaksanakan terhadap ketersediaan 5 item IDL di puskesmas.
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑣𝑎𝑘𝑠𝑖𝑛 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑘𝑎𝑡𝑜𝑟
@𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑑𝑖𝑎 𝑑𝑖 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
)/█(𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑣𝑎𝑘𝑠𝑖𝑛
𝑖𝑛𝑑𝑖𝑘𝑎𝑡𝑜𝑟 @) x 100 %
3 Persentase penggunaan obat yang Persentase penggunaan antibiotik pada penatalaksanaan kasus ISPA non- a. Penggunaan antibiotika pada ISPA non pneumonia maksimal 20%
rasional di puskesmas : 1.ISPA non pneumonia, diare non spesifik, penggunaan injeksi pada penatalaksanaan kasus -Persentasi pengunaan antibiotic pada ISPA non pneumonia (a)=
pneumonia, 2. Myalgia, 3. Diare myalgia dan rerata item obatperlembar resep di puskesmas terhadap seluruh kasus (Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA non pnemonia)/(jumlah kasus ISPA non pnemonia) x
non spesifik ISPA non-pneumonia, diare non spesifik dan myalgia di sarana yang sama. 100%
b. Penggunaan antibotika pada Diare Non Spesifik maksimal 8%

-Persentasi pengunaan antibiotic pada diare non spesifik (b)= (Jumlah
penggunaan antibiotik pada Diare Non Spesifik)/(jumlah kasus Diare Non Spesifik) x 100%
c. Rerata Item Obat= (Rerata Item Obat ISPA Non Pneumoni+Rerata Item Obat Diare Non
Spesipik)/2
4 Persentase kesesuaian obat Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional adalah persentase (𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑜𝑏𝑎𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑒𝑠𝑢𝑎𝑖 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛
dengan formularium nasional kesesuaian item obat yang tersedia dengan Fornas (Formularium Nasional) FKTP 𝑓𝑜𝑟𝑛𝑎𝑠)/(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑜𝑏𝑎𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑑𝑖𝑎 𝑑𝑖
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠) x 100%
PELAYANAN LABORATORIUM
1 Cakupan pemeriksaan laboratorium Cakupan jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium puskesmas adalah jumlah
puskesmas pemeriksaan laboratorium dibandingkan dengan jumlah kunjungan pasien ke
puskesmas keseluruhan
Puskesmas )
CAKUPAN
SATUAN SASARAN TARGET
SUB VARIABEL
persen (%) 0 0 #DIV/0!
persen (%) 0 0
#DIV/0!
persen (%) 0 0
#DIV/0!
persen (%) 0 0
#DIV/0!
persen (%) 0 0
#DIV/0!
persen (%) 0 0
#DIV/0!
0 0
Persen (%) #DIV/0!
0 0
Persen (%) #DIV/0!
0 0
Persen (%) #DIV/0!
0 0
Persen (%) #DIV/0!
0 0
Persen (%) #DIV/0!
0 0
Persen (%) #DIV/0!
0 0
Persen (%) #DIV/0!
#DIV/0!
kali 0 0
Keluarga 0 0
Sekolah 0 0
TTU 0 0
Frekuensi 0 0
Penyuluhan
Tempat-tempat kerja 0 0
orang
0 0 #DIV/0!
Kali/frekuensi
penyuluhan
kelompok 0 0 #DIV/0!
Gedung/buah
0 0 #DIV/0!
Kunjungan rumah
0 0 #DIV/0!
Rumah Tangga ber

PHBS
0 0 #DIV/0!
Presentase
Desa/Kelurahan
Siaga Aktif Strata
Purnama dan 0 0 #DIV/0!
Mandiri
Presentase
Posyandu strata
Purnama dan 0 0 #DIV/0!
Mandiri
Kali/Frekuensi
0 0 #DIV/0!
#VALUE!
Jumlah total 65% dari jumlah

penduduk yang ada total penduduk
diwilayah kerja
(jamban sehat) di suatu" @" wilayah sampai dengan periode tertentu" )/█("Jumlah penduduk di wilayah"
Persen @"
(%)dan pada periode yang sama " ) x 100% #VALUE!
Jumlah total 100% dari jumlah

penduduk yang ada total penduduk
diwilayah
ak" @" di wilayah sampai dengan periode tertentu" )/█("Jumlah penduduk yang ada" @" di wilayah dan pada periode yang sama" )kerja
x 100%
Persen (%)
Jumlah total 100% Jumlah total

kelurahan yang ada kelurahan
as " @"sampai dengan periode tertentu" )/█("Jumlah seluruh Desa di wilayah " @"Puskesmas danPersen diwilayah kerja
(%) yang sama " ) x 100%
pada periode
Jumlah total rumah setiap petugas

yang ada diwilayah memiliki target
skesmas " @"selama satu tahun" @" " )/█("Jumlah seluruh Rumah, " @" di wilayah Puskesmas pada" @" periode yang kerja
sama " ) x 100% 2.200 Rumah yang
di IKL (target 1
bulan 200 rumah
dalam 11 bulan
setiap tahunnya),
apabila jumlah
petugas melebihi 1
Persen (%) orang dalam 1
wilayah kerja maka
target dikalikan
dengan total jumlah
petugas
Jumlah total Sarana setiap petugas

Air Bersih (SAB) memiliki target
yang ada diwilayah 2.200 SAB yang di
Puskesmas " @"selama satu tahun" @" " )/█("Jumlah seluruh Sarana Air Bersih, " @" di wilayah Puskesmas pada" @" periode
kerja yang sama " )IKL
x 100%
(target 1 bulan
200 SAB dalam 11
bulan setiap
tahunnya), apabila
jumlah petugas
Persen (%) melebihi 1 orang
h Puskesmas " @"selama satu tahun" @" " )/█("Jumlah seluruh TFU di wilayah " @"Puskesmas pada periode yang sama" @" " ) x 100% dalam 1 wilayah
kerja maka target
dikalikan dengan
total jumlah
petugas
Jumlah Total TFU setiap petugas
yang ada diwilayah memiliki target 96
kerja TFU yang di IKL
(target 1 bulan 8
TFU dalam 12
bulan setiap
tahunnya), apabila
jumlah petugas
Puskesmas " @"selama satu tahun" @" " )/█("Jumlah seluruh TPM di wilayah " @"Puskesmas pada periode yang sama " @" " ) x 100% melebihi 1 orang
dalam 1 wilayah
kerja maka target
dikalikan dengan
Persen (%) total jumlah #VALUE!
petugas. Apabila
jumlah target
melebihi jumlah
sasaran TFU, maka
jumlah target sama
dengan jumlah
sasaran TFU
Jumlah Total TPM setiap petugas

yang ada diwilayah memiliki target 96
kerja TPM yang di IKL
(target 1 bulan 8
TPM dalam 12
bulan setiap
tahunnya), apabila
jumlah petugas
melebihi 1 orang
dalam 1 wilayah
kerja maka target
dikalikan dengan
Persen (%) total jumlah #VALUE!
petugas. Apabila
jumlah target
melebihi jumlah
sasaran TPM,
maka jumlah target
sama dengan
jumlah sasaran
TPM
Jumlah total 10 % dari Jumlah

kunjungan pasien total kunjungan
PBL dalam 1 tahun pasien PBL dalam
" @"lingkungan dalam waktu satu tahun" @" " )/█("Jumlah kunjungan seluruh pasien penyakit berbasis" @" lingkungan dan klien kesehatan1lingkungan
Persen (%) tahun " @"pada periode yang sama " @" " ) x 100%
#VALUE!
#VALUE!
Persen (%) 0 0 #DIV/0!

#DIV/0!
Persen (%) #DIV/0!
#DIV/0!

𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑦𝑖 0 − 11 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 @𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%
𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑑𝑢𝑡𝑎 18−24 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 @𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%
𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑑𝑢𝑡𝑎 18 −24 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 @𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%

#DIV/0!

T; 100% penyehat
tradisional
0 0 #DIV/0!
T; 70%, puskesmas
0 0 #DIV/0!
Persen (%)
0 0 #DIV/0!
#DIV/0!
Persen (%) Jumlah total 3% dari Jumlah
penduduk usia total penduduk usia
produktif yang ada produktif yang ada
diwilayah kerja diwilayah kerja
Persen (%) Jumlah total KOM 50% dari Jumlah

yang ada diwilayah total KOM yang ada
kerja diwilayah kerja
0
Persen (%) Jumlah total Pos 100% dari Jumlah
UKK yang ada total Pos UKK yang
diwilayah kerja ada diwilayah kerja
Persen (%) Jumlah pekerja 70% dari Jumlah

informal terdaftar di total pekerja
Pos UKK yang ada informal terdaftar di
diwilayah kerja Pos UKK yang ada
diwilayah kerja
orang
0 0 #DIV/0!
lansia
0 0 #DIV/0!
lansia
0 0 #DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
45% Jumlah
penduduk usia 7-15
tahun dan >15 tahun
yang dilakukan
deteksi dini kelainan
refraksi, katarak
dalam kurun waktu
Persen (%) satu tahun di
wilayah kerja
Puskesmas
45% Jumlah
penduduk usia 7-15
tahun dan >15 tahun
yang dilakukan
deteksi dini kelainan
OMSK dalam kurun
Persen (%) waktu satu tahun di
wilayah kerja
Puskesmas
100%Jumlah pasien
terdeteksi Katarak di
wilayah kerja
Puskesmas dalam
Persen (%) kurun waktu satu
tahun
#DIV/0!

hari 0 0 #DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
#DIV/0!

B PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6 7
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya Punya 0
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tahunan, dan melalui Tidak menyusun Ya, beberapa ada analisa Ya, sebagian ada analisa dan Ya, seluruhnya ada
analisa situasi dan perumusan masalah dan perumusan masalah perumusan masalah analisa dan perumusan 0
masalah
a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci sebagian kecil Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci semuanya
0
a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak melaksanakan < 5 kali /tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun
0
a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali /tahun 2-3kali/tahun 4 kali/tahun
0
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan ke Tidak membuat Membuat tapi tidak Membuat dan mengirimkan Membuat, mengirimkan
Dinas Kesehatan Kab/kota dan mendapat feedback dari Dinas mengirimkan tetapi tidak mendapat dan mendapat feedback
kesehatan Kab/kota feedback dari Dinkes Kab/Kota 0
JUMLAH 0
B Manajemen Sumber Daya
b.1 Tidak ada Ada , 3 item (no 1-3) Ada , 5 item (no 1-5) Ada , 8 item (no 1-8)
Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas / Daftar
Urutan Kepangkatan (DUK) setiap kolom berisi : (dibuktikan dengan
bukti fisik)• Nomor, Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
• Status kepegawaian (jabatan Fungsional/ Jabatan Pelaksana) 0
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan
b.2 Tidak ada Ada , 5 item Ada , 8 item Ada , 13 item

Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas (semua
item dibuktikan dengan arsip):• FC SK Calon Pegawai Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan 0
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga fungsional
• FC DP3
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Surat Keterangan Cuti
b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas dan lengkap: Tidak ada Ada , tidak sesuai ketentu Ada , tidak lengkap Ada, lengkap
0
b.4 Tidak ada Ada , 3 item (kurang Ada , 3 item ( Kurang sesuai koAda , 3 item (sesuai komp 0
Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab seluruh sesuai kompetensi, tidak
petugas : di tandatangani)
- Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk seluruh
petugas;
- Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan kompetensi (sesuai
dengan jenjang jabatan fungsional) dan ditanda tangani oleh kepala
puskesmas;
- Adanya Uraian tugas tambahan
b.5 Tidak ada Ada , 1 item ( no.5) Ada , 2 item ( no3 dan 4) Ada , 1 item ( no.5)
Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan bagi setiap
petugas sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawab:
0
· Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas
· Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas Dilakukan 0
· Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas ada 0
· Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % petugas ya, beberapa unit ya, sebagian besar unit ya, seluruh unit 0
· Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di sebagian ada
kecil petugas (< 50 %) 0
b.6 Tidak ada
Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan cara : memenuhi 2 aspek memenuhi 3 aspek tersebut memenuhi 4 aspek
tersebut dan tepat waktu dan tepat waktu tersebut dan tepat waktu 0
· penilaian DP3,
· pemberian penghargaan,
· kesejahteraan petugas,
· pemberian sanksi
b.7 Puskesmas melakukan input data system informasi data SDM tidak ada Input data pada aplikasi update input data sebagian
Kesehatan tidak update pada aplikasi update input data
lengkap pada aplikasi 0
b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan Nakes/Non Nakes, tidak ada hanya data kebutuhan/ data kebutuhan dan keadaan data lengkap (keadaan 0
PNS/Non PNS, dan sesuai Permenkes 33 Tahun 2015 keadaan saja tidak lengkap dan kebutuhan
Nakes/Non Nakes,
PNS/Non PNS)
b.9 tidak ada ada, 2 aspek ada, 3 aspek ada, 3 aspek

Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM Kesehatan
• Data kepegawaian
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS, Jafung/Pelaksana)
• Data Kebutuhan
• Data Exsisting
0
b.10 Puskesmas mempunyai rencana peningkatan kompetensi seluruh tidak ada memenuhi, 1 aspek memenuhi, 2 aspek tidak memenuhi, 2 aspek
petugas : lengkap lengkap 0
· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;
,-Rencana Diklat 5 tahunan
b.11 Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan jabatan tidak ada memenuhi, 2 aspek memenuhi, 3 aspek tidak memenuhi, 4 aspek
fungsional untuk seluruh pejabat fungsional : lengkap lengkap 0
·Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan Angka Kredit
seluruh pejabat fungsional (Permenpan/SKB/Permenkes);
·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada sekretariat Tim

Penilai;
·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh pejabat fungsional;
· Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang jabatan bagi
seluruh pejabat fungsional.
b.12 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang melakukan Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah dan nama
praktik mandiri di wilayah kerja puskesmas 0
b.13 Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah , nama dan lo
Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Kesehatan yang
ada di wilayah kerjanya• 10 = Ada; jumlah, nama dan lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja
• 0 = tidak ada
0
b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas Tidak ada ada 0
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Tidak dilaksanakan Dilaksanakan 0
JUMLAH 0
C. Manajemen keuangan dan BMN/BMD

c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan terdiri Tidak ada ada lengkap
dari Buku Kas Umum, Rincian belanja, Register /lembaran penutupan
kas perbulan . Ada , hanya satu (hanya Ada 2 dokumen 0
c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri no 13 th 2006 Ada, ditanda tangani KPA, tapi
ttg Pegelolaan keuangan daerah) Ada, tapi tidak di tanda tidak dilampiri print out
tidak ada tangani oleh KPA rekening langkap 0
c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala Tidak melakukan Melaksanakan setiap bulan
Melaksanakan setiap 6 bulMelaksanakan setiap triwulan
c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan Tidak membuat Membuat laporan Membuat laporan bulanan dan Membuat laporan
Kesehatan, meliputi (Silpa Dana Kapitasi tahun lalu, luncuran dana laporan bulanan dan bulanan dan dokumen dokumen pendukung tidak bulanan dan dokumen
kapitasi tiap bulan, pemanfaatan dana kapitasi tiap bulan, laporan tidak melaporkannya pendukung tidak lengkap lengkap serta melaporkan ke pendukung lengkap
bulanan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota) ke Dinas Kesehatan serta tidak melaporkan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota serta melaporkan ke
Kab/Kota Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Kab/Kota Kab/Kota
0
c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP < 90 % 90% - 92,5% 92,5% - 95% 96% - 100% 0
C Manajemen BMN/BMD 0
c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset tidak ada Ada 0
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang) terdiri dari: tidak ada buku Jika ada < 2 buku Jika ada 3- 5 buku ada semua 0
A: Bidang tanah 0
B: Bidang peralatan dan mesin 0
C: Bidang Tanah dan bangunan 0
D: Jalan irigasi dan jaringan 0
E: Aset tetap lainnya 0
F: Konstruksi dalam pengerjaan 0
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR) tidak ada Jika 40% ruang ada Jika 70% ruang ada 100% ada semua 0
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan
JUMLAH 0
D Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

d.1 Melakukan survey PHBS Rumah Tangga tidak ada 1 - 2 komponen 3-4 komponen > 4 komponen 0
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan intervensi
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi
d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 0
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif oleh Kepala
Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 0
a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM, Poskesdes dll) tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
JUMLAH 0
E Manajemen Data dan informasi

e.1 Susunan pengelola data dan informasi Tidak Ada Hanya satu orang yang Susunan pengelola data dan Lengkap meliputi
bertugas sebagai informasi ada tetapi hanya Penanggung jawab,
pengelola data dan berjalan sebagian koordinator dan Anggota 0
informasi
e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi Kesehatan Tida ada Ada tetapi tidak lengkap ada tetapi tidak disertakan Lengkap termasuk
dengan perencanaan rencana lima tahunan
peningkatan SDM pengelola dan rencana
data dan informasi pengembangan SDM 0
pengelola data dan
informasi
e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi Tidak Ada 3 poin 4 poin lengkap dan 0
terdokumnetasikan
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di wilayah kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan Puskesmas Tidak lengkap dan Tidak tepat waktu dan Tepat Waktu tetapi kurang Tepat waktu dan lengkap 0
tidak tepat waktu kurang lengkap lengkap
e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis Teknologi Tidak Ada berkirim laporan secara Semi Teknologi Sistem informasi 0
eletronik terintregrasi
e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas Tidak Ada Sebagian data informasi Desiminasi tidak hanya dalam Desiminasi data dan 0
sudah didesiminasikan bentuk manual tetapi informasi
elektronik
e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial media) tidak ada Hanya menpunyai 1 akun Mempunya 2 akun sosmed lengkap dan update 0
sosmed
e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan 0
JUMLAH 0
F Manajemen Program ( perprogram )

f.1 Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana lima tidak ada perencanaan Hanya terdapat 4 Hanya terdapat 8 dokumen Dokumen lengkap POA
tahunan,melalui analisis situasi dan perumusan masalah , menentukan program dokumen program program 5 th,POA 1 th, RUK,
prioritas masalah, alternatif pemecahan masalah , RUK, RPK RPK, analisis situasi,
identifikasi masalah,
perumusan masalah ,
prioritas masalah,
mencari akar penyebab
masalah
0
f.2 Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial, UKM tidak ada Hanya terdapat 4 Hanya terdapat 8 dokumen
pengembangan , UKP, perkesmas, Farmasi , Laboratorium ) dan dokumen
PIS PK )dalam bentuk tabel/grafik ada lengkap 0
f.3 Ketersediaan anggaran tidak ada ada , tidak lengkap ada lengkap 0
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
f.4 Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi lanjutan tidak ada cakupan , 50 % keluarga cakupan 51-80% keluarga cakupan 81-100% keluar 0
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 0
f.6 Cakupan indikator Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga (PIS-PK) 0
6.1. Cakupan KB tidak ada cakupan , < 40 % keluargacakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarg 0
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan tidak ada cakupan , < 40 % keluargacakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarg 0
6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada cakupan , < 40 % keluargacakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarg 0
6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap tidak ada cakupan , < 40 % keluargacakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarg 0
6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh kembangnya tidak ada cakupan , < 40 % keluargacakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarg 0
6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar tidak ada cakupan , < 40 % keluargacakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarg 0
6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur tidak ada cakupan , < 40 % keluargacakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarg 0
6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan tidak di
terlantarkan tidak ada cakupan , < 40 % keluargacakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarg 0
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok tidak ada cakupan , < 40 % keluargacakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarg 0
6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban sehat tidak ada cakupan , < 40 % keluargacakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarg 0
6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih tidak ada cakupan , < 40 % keluargacakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarg 0
6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN tidak ada cakupan , < 40 % keluargacakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarg 0
f.7 Cakupan Pelayanan Surveilan dan Imunisasi
7.1 Suhu lemari es memenuhi syarat (2-8o) dan dicatat 2 kali dalam tidak ada catatan suhu Suhu memenuhi syarat, Suhu memenuhi syarat, Suhu memenuhi syarat,
sehari (Pencatatan suhu lemari es yang dapat diketahui dari grafik/ suhu dicatat sehari 1 kali dicatat 2 kali, tetapi tidak dicatat 2 kali, lengkap 0
buku suhu lemari es pada program immunisasi) lengkap
7.2 Membuat jenis PWS per desa / per wilayah, meliputi :
Hepatitis B 0-7 hari
BCG
DPT-HB-Hib 1 2 3
Polio 1 2 3 4 tidak ada PWS 3 jenis PWS 5 jenis PWS 8 jenis PWS 0
IPV
MR
DO DPT-HB-Hib 1 - DPT-HB-Hib 3
DO DPT-HB-Hib 1 - MR
7.3 Menyampaikan hasil analisis dan rencana tindak lanjut PWS dalam tidak pernah 2 kali dalam setahun 3 kali dalam setahun 4 kali dalam setahun 0
rapat koordinasi tingkat kecamatan
7.4 Menjalin kemitraan dengan : tidak bermitra 1 mitra 2 mitra
instansi terkait (Diknas, Depag)
lengkap bermitra 0
Kepala desa
Tokoh masyarakat
f.8 Cakupan Pelayanan Perkesmas
8.1 Jumlah desa/ kelurahan/RW yang mendapat asuhan komunitas
0 Bila Jumlah 0, 10 Bila jumlah 1 0
8.2 Terdapat sentra keperawatan 0 Bila tidak ada, 10 Bila ada 0
JUMLAH 0
G. Manajemen Mutu
Penetapan indikator mutu, proses manajemen mutu
INDIKATOR INPUT
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas Tidak ada Ada kebijakan mutu, Ada kebijakan mutu,
ditetapkan, disosialisasikan, ditetapkan,
tidak ada kesesuaian dengan disosialisasikan, ada
Ada kebijakan mutu, visi misi Puskemas, ada kesesuaian dengan visi
tidak ditetapkan, tidak penggalangan komitmen. misi Puskemas, 0
disosialisasikan, tidak ada dipahami, ada
kesesuaian dengan visi penggalangan
misi Puskemas, ada komitmen.
penggalangan komitmen.
g.2 Adanya Tim Mutu Tidak ada Ada Tim Mutu, Ada Tim Mutu, ditetapkan, Ada Tim Mutu,
ditetapkan, tidak disertai disertai uraian tugas dan ditetapkan, disertai
uraian tugas dan tanggung jawab, tidak ada uraian tugas dan
tanggung jawab, tidak kejelasan garis tanggung tanggung jawab, ada
ada kejelasan garis jawab dan jalur koordinasi kejelasan garis
tanggung jawab dan jalur dalam struktur organisasi tanggung jawab dan 0
koordinasi dalam struktur Puskesmas jalur koordinasi dalam
organisasi Puskesmas struktur organisasi
Puskesmas
Ada pedoman atau Ada pedoman atau manual

manual mutu, tidak mutu, sudah ditetapkan, tetapi Ada pedoman mutu,
ditetapkan tidak ada bukti kegiatan ditetapkan oleh kepala
penyusunan pedoman mutu puskesmas disertai 0
bukti kegiatan
penyusunan pedoman
mutu
g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu Tidak ada
Ada rencana/ program

Ada rencana/ program tahunan peningkatan
Ada rencana/ program tahunan peningkatan mutu, mutu, ada bukti proses
tahunan peningkatan ada bukti proses penyusunan, penyusunan, sudah
mutu, tidak ada bukti sudah diimplementasikan, diimplementasikan,
Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu proses penyusunan, tidak disertai bukti disertai bukti
g.4 Puskesmas Tidak ada belum ada implementasi implementasi. implementasi. 0
INDIKATOR PROSES
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal Tidak dilaksanakan, Dilaksanakan, tidak Dilaksanakan sesuai rencana Dilaksanakan sesuai
tidak ada rencana sesuai rencana namun beberapa dokumen rencana dengan
yang dipersyaratkan dalam dokumen yang
pembuktian tidak lengkap dipersyaratkan dalam 0
pembuktian lengkap.
g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen Tidak dilaksanakan, Dilaksanakan, tidak Dilaksanakan sesuai rencana Dilaksanakan sesuai
tidak ada rencana sesuai rencana namun beberapa dokumen rencana dengan
yang dipersyaratkan dalam dokumen yang 0
pembuktian tidak lengkap dipersyaratkan dan
pembuktian lengkap.
INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen, UKP dan UKM
Puskesmas (dari masing-masing program)
g.7 Drop Out peayanan ANC (K1-K4) > 20 % 11-20 % < 10% 0
g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes <70% 70-79% > 80% 0
g.9 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1,9% >5% 0
g.10
Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana sesuai standar
g.11
0
Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai standar < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100%
g.12 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani sesuai standar
0
< 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100%
g.13 Persentase kepuasan pasien < 50% 50%-79% ≥ 80% 0
g.14 Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila terdapat:
1. Ada Kebijakan 2. Ada Tidak ada dokumen ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua dikerjakan dan 0
prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium dan tidak dikerjakan dokumen lengkap
3. Hasil pemeriksaan
laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan
ketentuan yang ditentukan 4. Program keselamatan (safety)
direncanakan, dilaksanakan dan didokumentasikan
5. Laboratorium dikerjakan oleh analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman 6. Kalibrasi dan
validasi alat laboratorium 7. Reagensia esensial selalu
tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil
Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)

g.15 Tahap Pra analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 0
1.Memberi penjelasan kepada pasien
2.Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas menerima
spesimen dari pasien ,memeriksa kesesuaian antara spesimen yang
diterima dengan formulir permintaan pemeriksaan dan catatan kondisi
fisisk spesimen tersebut saat diterima yaitu volume, warna, kekeruhan,
dan konsistensi.
3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai ( via pos,
ekspedisi) di catat dalam buku penerimaan spesimen dan formulir hasil
pemeriksaan.
4.Terdapat dokumen penanganan spesimen
5.Terdapat dokumen pengiriman pasien ( jika laboratorium
puskesmas tidak mampu melakukan pemeriksaan dikirim kev
laboratorium lain dalam bentuk yg relatif stabil )

g.16 Tahap Analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 0
1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan reagen , masa
kedaluarsa ,cara pelarutan atau pencampuran sudah benar dan cara
pengenceran reagen )
2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat ( inkubator, lemari
es, oven, outoclave, micropipet, pemanas air, sentrifus, fotometer,
timbangan analitik, timbangan eektrik , thermometer)
3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan menggunakan
bahan kontrol
4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut metoda dan
prosedur sesuai protap masing-masing parameter
g.17 Tahap Pasca analitik Semua tahapan
Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen dilakukan dan dokumen
lengkap 0
1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan
2. Ada dokumen validasi hasil
3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai dengan
pelaporan
Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji profesiensi Tidak dilakukan Semua tahapan
(PME=Pemantapan Mutu External) ada satu dokumen ada 2 dokumen dilakukan dan dokumen
lengkap 0
g.18 1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain
2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa melakukan
pemeriksaan tersebut
3. Ada dokumen ( uji profesiensi)
JUMLAH 0
TOTAL 0
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen puskesmas.
Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
4 Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian . Hasil akhir dikelompokkan menjadi :
HASIL PENILAIAN :
(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5
LAPORAN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
TAHUN
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
CAKUPAN PROGRAM KIA/KB
TAHUN
PELAYANAN KIA dan KB TARGET CAKUPAN
Pelayanan antenatal 100 100
Pelayanan kesehatan. ibu bersalin 100 100
Pelayanan Penanganan Komplikasi kebidanan 100 100
Pelayanan Nifas 100 100
Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir 100 100
Kunjungan Neonatal Lengkap 100 100
Cakupan Kunjungan Bayi 100 100
Cakupan pelayanan anak balita 100 100
Cakupan peserta KB aktif 100 100
Cakupan Neonatus dengan komplikasi yang ditangani 100 100
TARGET
CAPAIAN
Pelayanan antenatal
100
Cakupan Neonatus dengan komplikasi yang ditangani 100 Pelayanan kesehatan. ibu bersalin
90
100 100
80
70
60
50
Cakupan peserta KB aktif 40 Pelayanan Penanganan Komplikasi kebidanan
100 100
30
20
10
0
100 100
Cakupan pelayanan anak balita Pelayanan Nifas
100 100
Cakupan Kunjungan Bayi Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir

100
Kunjungan Neonatal Lengkap

Kunjungan Neonatal Lengkap
CAKUPAN PROGRAM GIZI MASYARAKAT
TAHUN
PELAYANAN GIZI MASYARAKAT TARGET CAKUPAN
PERSENTASE IBU HAMIL ANEMIA 100 100
PERSENTASE IBU HAMIL RISIKO KURANG ENERGI KRONIK
100 #DIV/0!
CAKUPAN BUMIL MENDAPAT TTD MINIMAL 90 TABLET
SELAMA MASA KEHAMILAN 100 100
CAKUPAN BUMIL KEK MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
100 #DIV/0!
CAKUPAN BUFAS MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A 100 99.34
Persentase Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
100 #DIV/0!
Cakupan Bayi Baru Lahir Mendapat Inisiasi Menyusu Dini
(IMD) 100 #DIV/0!
Cakupan Bayi Usia Kurang dari 6 Bulan Mendapat ASI
Eksklusif 100 #DIV/0!
Cakupan Bayi Usia 6 Bulan Mendapat ASI Eksklusif 100 #DIV/0!
Cakupan Balita 6 - 59 Bulan mendapat Kapsul Vitamin A 100 #DIV/0!
Cakupan Balita Gizi Kurang yang Mendapat Makanan
Tambahan 100 #DIV/0!
100 #DIV/0!
Jumlah Balita mendapat Suplementasi Gizi Mikro 0 0.00
Cakupan Balita yang ditimbang Berat Badannya (D/S) 100 #DIV/0!
Cakupan Balita memiliki Buku Kesehatan Ibu Anak (KIA)/
Kartu Menuju Sehat (KMS) (K/S) 100 #DIV/0!
Cakupan Balita ditimbang yang Naik Berat Badannya (N/D)
100 #DIV/0!
Prevalensi Berat Badan Kurang (Berat Badan Kurang dan
sangat Kurang) Pada Balita 100 #DIV/0!
Prevalensi Stunting (Pendek dan sangat Pendek) Pada Balita
100 #DIV/0!
100 #DIV/0!
Cakupan Remaja Putri mendapat Tablet Tambah Darah (TTD)
100 #DIV/0!
Cakupan Rumah Tangga Mengonsumsi Garam Beriodium
100 #DIV/0!
0 0.00
Persentase Puskesmas mampu Tatalaksana Gizi Buruk pada
Balita 0 0.00
Column C
Column D
PERSENTASE IBU HAMIL ANEMIA

Persentase Puskesmas mampu Tatalaksana Gizi Buruk pada Balita PERSENTASE IBU HAMIL RISIKO KURANG ENERGI KRONIK
Persentase Kabupaten/Kota melaksanakan Surveilans Gizi 100 CAKUPAN BUMIL MENDAPAT TTD MINIMAL 90 TABLET SELAMA MASA KEHAMILAN
100 100
100
Cakupan Rumah Tangga Mengonsumsi Garam Beriodium CAKUPAN BUMIL KEK MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
100 100
Cakupan Remaja Putri mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) CAKUPAN BUFAS MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A
100 50 100
99.34

100 100 Persentase Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
0.000 0
0.000
Prevalensi Stunting (Pendek dan sangat Pendek) Pada Balita 100 100 Cakupan Bayi Baru Lahir Mendapat Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
100 100
Prevalensi Berat Badan Kurang (Berat Badan Kurang dan sangat Kurang) Pada Balita Cakupan Bayi Usia Kurang dari 6 Bulan Mendapat ASI Eksklusif
100 100
Cakupan Balita ditimbang yang Naik Berat Badannya (N/D) Cakupan Bayi Usia 6 Bulan Mendapat ASI Eksklusif
100 100
Cakupan Balita memiliki Buku Kesehatan Ibu Anak (KIA)/ Kartu Menuju Sehat (KMS) (K/S) 100 100 Cakupan Balita 6 - 59 Bulan mendapat Kapsul Vitamin A
100
Cakupan Balita yang ditimbang Berat Badannya (D/S) Cakupan Balita Gizi Kurang yang Mendapat Makanan Tambahan
Jumlah Balita mendapat Suplementasi Gizi Mikro Cakupan Kasus Balita Gizi Buruk yang Mendapat Perawatan
CAKUPAN PROGRAM PROMKES
TAHUN
Column
PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN TARGET CAKUPAN C
Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP&K) Column
100 #DIV/0! D
1
Cakupan Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di dalam
100 100.00
2 gedung Puskesmas
3 PHBS KELUARGA 100 69.63
4 PHBS SEKOLAH 100 100 Ca
P
5 PHBS FASILITAS KESEHATAN 100 #DIV/0!
Pembentukan
6 PHBS TEMPAT - TEMPAT UMUM (TTU) 100 100
7 PEMBINAAN PHBS RUMAH TANGGA 100 69.63 Pembinaan Poskestren
CAKUPAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MELALUI 10
PENYULUHAN KELOMPOK OLEH PETUGAS 100 100 Pembentukan Poskestren
8 MASYARAKAT
100
CAKUPAN PEMBINAAN PEMBERDAAYAAN MASYARAKAT

100 100
9 MELALUI STRATA KELURAH SIAGA Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD 100
CAKUPAN PEMBINAAN UKBM DILIHAT MELALUI %

100 100
10 POSYANDU 100.00
100
PENGGUNAAN MEDIA KIE
11 ADVOKASI LINTAS SEKTOR 100 100.00
10
CAKUPAN PEMBERDAYAAN INDIVIDU KELUARGA
100 100 ORIENTASI PROMKES BAGI KADER
12 KELUARGA MELALUI KUNJUNGAN RUMAH
13 PENGGALANGAN KEMITRAAN 100 #DIV/0! PENGGALANGAN KEMITR
14 ORIENTASI PROMKES BAGI KADER 100 100 CAKUPAN PEMBERDAYAAN INDIVIDU KELUARGA KELUARGA MELALUI KUNJU
15 PENGGUNAAN MEDIA KIE 100 100.00

16 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD 100 100
17 Pembentukan Poskestren 100 0.00
18 Pembinaan Poskestren 100 1.00
19 Pembentukan SBH 100 0.00
20 Pembinaan SBH 100 0.00
Column
C
Column
D
Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP&K)

Pembinaan SBH Cakupan Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di dalam gedung Puskesmas
100
Pembentukan SBH 100 100.00 PHBS KELUARGA
100 100
100 90 100
Pembinaan Poskestren 80 PHBS SEKOLAH
70
100 69.63 100
60
50
Pembentukan Poskestren 40 PHBS FASILITAS KESEHATAN
100 100
30
20
1.00 10
Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD 100 0.00 0 100 PHBS TEMPAT - TEMPAT UMUM (TTU)
69.63
100.00
100 100
PENGGUNAAN MEDIA KIE PEMBINAAN PHBS RUMAH TANGGA
100 100
ORIENTASI PROMKES BAGI KADER CAKUPAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MELALUI PENYULUHAN KELOMPOK OLEH PETUGAS MASYARAKAT
100 100
PENGGALANGAN KEMITRAAN 100 100 CAKUPAN PEMBINAAN PEMBERDAAYAAN MASYARAKAT MELALUI STRATA KELURAH SIAGA
100.00
100
CAKUPAN PEMBERDAYAAN INDIVIDU KELUARGA KELUARGA MELALUI KUNJUNGAN RUMAH CAKUPAN PEMBINAAN UKBM DILIHAT MELALUI % POSYANDU
ADVOKASI LINTAS SEKTOR
CAKUPAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
TAHUN Column C
PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN TARGET CAKUPAN

Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban
100 100
sehat)
Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang berkualitas
100 68.38
(memenuhi syarat)
Jumlah desa/kelurahan yang melaksanakan STBM 100 66.67 Presentase Layanan Kesehatan Ling
Prosentase Inspeksi Kesehatan lingkungan rumah 100 29.17

Prosentase Inspeksi faktor resiko tingkat pencemaran sarana air
100 34.39
bersih
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap Tempat dan Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap Tempat Pengelola
100 64.10
Fasilitas Umum
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap Tempat
100 100
Pengelolaan Makanan
Presentase Layanan Kesehatan Lingkungan Puskesmas 100 100 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap Tempat
Column C Column D
Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban sehat)

100
100
Presentase Layanan Kesehatan Lingkungan Puskesmas Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang berkualitas (memenuhi syarat)
100 100
68.38
50
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap Tempat Pengelolaan Makanan100 0 66.67 100Jumlah desa/kelurahan yang melaksanakan STBM
29.17
34.39
64.10
100 100
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap Tempat dan Fasilitas Umum Prosentase Inspeksi Kesehatan lingkungan rumah
100
Prosentase Inspeksi faktor resiko tingkat pencemaran sarana air bersih
CAKUPAN PROGRAM P2P
TAHUN
PENYAKIT MENULAR
Pelayanan kesehatan orang terduga TB 100 100
Cakupan Pengobatan semua kasus TB Pelayanan kesehatan orang terduga TB 100 98.44
Cakupan tatalaksana kasus Filariasis Cakupan Pengobatan semua kasus TB Cakupan Desa /Kelurahan Universal
100
Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus 100 100
Pelayanan kesehatan orang dengan
Cakupan Penderita DBDrisiko terinfeksi HIV
yang ditangani
100 88.31
Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus Cakupan pelayanan imunisasi
Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita 50 100 61.40
Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur 100 100
Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ) Cakupan Angka Bebas Jentik Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV Cakupan
0
Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) 100 27.00
Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil 100 #VALUE!
Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta Persentase cakupan
100penemuan penderita100.00
pneumonia balita
Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta Cakupa
Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta 100 100.00
Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur
Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Ca

Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada IbuBebas
Hamil Jentik
Cakupan (ABJ)
Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
100 TARGET #DIV/0!
Cakupan Angka Bebas Jentik CAPAIAN
Cakupan Penderita DBD yang ditangani 100 56.00
Cakupan tatalaksana kasus Filariasis 100 100.00
PENYAKIT TIDAK MENULAR

Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif
100 54.26
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan

Terpadu (Posbindu) PTM 100 100.00
Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif
100
Cakupan Pelayanan Hipertensi
Cakupan Pelayanan IVA Test 80 100
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan 100.00
Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
60
Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan40 Jiwa Berat
Column C
100 100
20
Column D
Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/0 dan mendapatkan
pelayanan kesehatan 100 100.00
Cakupan pelayanan kesehatan bagi penderita diabetes melitus Cakupan Pelayanan Hipertensi
Cakupan pelayanan kesehatan bagi penderita diabetes melitus 100 100.00

Cakupan Pengendalian Kejadian Luar B
Cakupan Pelayanan IVA Test

Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ dan mendapatkan pelayanan kesehatan 100
Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat 8.48
CAKUPAN PROGRAM P2P
TAHUN
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
Cakupan HB 0-7 Hari 100 100
Cakupan BCG Cakupan HB 0-7 Hari 100 100
Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) Cakupan BCG
Cakupan DPT HB H1b1 100 100 100
90
Cakupan
CakupanDPT-HB-Hib3
pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ 80 100
Cakupan DPT HB H1b1
100
70
Cakupan Polio 4 60 100 100
50
Cakupan Campak -Rubella (MR) 40 100 100
Cakupan BIAS MR 30 Cakupan DPT-HB-Hib3
20
Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) 10 100 100
0
Cakupan Booster DPT-HB-Hib 100 96.47
Cakupan Booster MRCakupan BIAS Td
100
Cakupan Polio 4
98.40
Cakupan BIAS DT 100 100
Cakupan BIAS DT Cakupan Campak -Rubella (MR)

Cakupan BIAS Td 100 100
Cakupan Booster MR Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)
Cakupan BIAS MR Cakupan Booster DPT-HB-Hib 100 100
Column H
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ 100 100
Column I
Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 100 91.67
PELAYANAN SURVEILANS
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)
100 100.00
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)
Cakupan surveilans terpadu penyakit 100
100 100.00
Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB)

100 100 100.00
TARGET
CAPAIAN
99.9999999999999
Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) Cakupan surveilans terpadu penyakit
CAKUPAN PROGRAM UKM PENGEMBANGAN TARGET CAKUPAN
TAHUN
PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN TARGET CAKUPAN
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional 100 100
Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin 100 100
KESTRAD
Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA)

100 100
Cakupan Pelayanan Kesehatan Tradisional dalam Gedung 100 10.24

Prosentase penduduk usia produktif yang diperiksa kebugaran
KESORGA
100 0.00
jasmani CakupanKatarak
Cakupan Penanganan Penyakit Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional
Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin
Cakupan kegiatan Deteksi Dini Gangguan Indera Pendengaran Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA)
Persentase Kelompok Olahraga Masyarakat yang dibina 100 100 100
Cakupan kegiatan Deteksi Dini Gangguan Indera Penglihatan Cakupan Pelayanan Kesehatan Tradisional dalam Gedung
100.00
100 100
Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang dibina di Wilayah 100 100 100
100 100 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 100 100 Prosentase penduduk usia produktif yang diperiksa kebuga
Kerja Puskesmas
KESJA
100.00
100 100
Persentase pekerja informal yang mendapatkan layanan kesehatan Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK
50 Persentase Kelompok Olahraga Masyarakat yang dibin
100 74.29 100 100
kerja di Pos UKK wilayah kerja Puskesmas
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di TK 100 100 Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang dibin
10.24
Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai 0.00
100 68.83 0
standar 100
8.33
74.29100
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi Persentase pekerja informal yang mendapatkan layan
Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat 68.83
100 67.02
LANSIA
100 67.02 100

pelayanan Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan
100 100
Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat
100 100 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 100 100 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendap
pelayanan 100 100
100 100.00
100
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat 100 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pela
Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif 100 100
Persentase Puskesmas membina minimal 2 posyandu remaja di wilayah kerjanya. Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif
Persentase anak usia sekolah dasar yang mendapatkan pelayanan Persentase PuskemasPersentase
PKPR melaksanakan
puskesmasPembinaan
yang ada diSekolah Sehat dan menyelenggarakan
kota mampu Persentase anakkesehatan
pelayanan usia sekolah dasar
peduli yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai s
Remaja(PKPR)
100 100.00
kesehatan sesuai standar
Persentase puskesmas yang ada di kota mampu dan
menyelenggarakan pelayanan kesehatan peduli Remaja(PKPR) 100 #DIV/0!
UKS
Persentase Puskemas PKPR melaksanakan Pembinaan Sekolah

100 #DIV/0!
Sehat
Persentase Puskesmas membina minimal 2 posyandu remaja di
100 100
wilayah kerjanya.
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat 100 100
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 100 100
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 100 100
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan 100 8.33
UKGS
Kesehatan Gigi
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di TK 100 100
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 100 100
Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan 100 100.00
Kesehatan Gigi
Cakupan kegiatan Deteksi Dini Gangguan Indera Penglihatan
100 100
INDERA
Cakupan kegiatan Deteksi Dini Gangguan Indera Pendengaran

100 #VALUE!
Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 100 100.00
TARGET CAKUPAN
CakupanKatarak
Cakupan Penanganan Penyakit Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional
Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin
Cakupan kegiatan Deteksi Dini Gangguan Indera Pendengaran Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA)
Cakupan kegiatan Deteksi Dini Gangguan Indera Penglihatan 100 Cakupan Pelayanan Kesehatan Tradisional dalam Gedung
100.00
100 100
100 100 100
Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 100 100 Prosentase penduduk usia produktif yang diperiksa kebugaran jasmani
100.00
100 100
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK Persentase Kelompok Olahraga Masyarakat yang dibina
50
100 100
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di TK 100 100 Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang dibina di Wilayah Kerja Puskesmas
10.24
0.00
0
8.33
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 100 74.29100 Persentase pekerja informal yang mendapatkan layanan kesehatan kerja di Pos UKK wilayah kerja Puskesmas
68.83
100 67.02 100
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
100 100
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 100 100 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan
100 100
100 100.00
100
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat 100 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan
Persentase Puskesmas membina minimal 2 posyandu remaja di wilayah kerjanya. Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif
Persentase PuskemasPersentase
PKPR melaksanakan
puskesmasPembinaan
yang ada diSekolah Sehat dan menyelenggarakan
kota mampu Persentase anakkesehatan
pelayanan usia sekolah dasar
peduli yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
Remaja(PKPR)
CAKUPAN PELAYANAN UKM ESENSIAL
TAHUN
UKM ESENSIAL TARGET CAKUPAN TARGET CAKUPAN
Pelayanan antenatal 100 100
Pelayanan kesehatan. ibu bersalin 100 100
Pelayanan Penanganan Komplikasi kebidanan 100 100
Pelayanan Nifas 100 100
Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir 100 100
KIA KB
Kunjungan Neonatal Lengkap 100 100

Cakupan Kunjungan Bayi 100 100
Cakupan pelayanan anak balita 100 100
Cakupan peserta KB aktif 100 100
Cakupan Neonatus dengan komplikasi yang ditangani 100 100
PERSENTASE IBU HAMIL ANEMIA 100 100
PERSENTASE IBU HAMIL RISIKO KURANG ENERGI KRONIK 100 #DIV/0!
CAKUPAN BUMIL MENDAPAT TTD MINIMAL 90 TABLET SELAMA 100 100
MASA KEHAMILAN
CAKUPAN BUMIL KEK MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN 100 #DIV/0!
CAKUPAN BUFAS MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A 100 99.34
Persentase Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) 100 #DIV/0!
Cakupan Bayi Baru Lahir Mendapat Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 100 #DIV/0!
Cakupan Bayi Usia Kurang dari 6 Bulan Mendapat ASI Eksklusif 100 #DIV/0!
Cakupan Bayi Usia 6 Bulan Mendapat ASI Eksklusif 100 #DIV/0!

Cakupan Balita 6 - 59 Bulan mendapat Kapsul Vitamin A 100 #DIV/0!
GIZI MASYARAKAT
Cakupan Balita Gizi Kurang yang Mendapat Makanan Tambahan 100 #DIV/0!
Cakupan Kasus Balita Gizi Buruk yang Mendapat Perawatan 100 #DIV/0!
Jumlah Balita mendapat Suplementasi Gizi Mikro 0 0.00
Cakupan Balita yang ditimbang Berat Badannya (D/S) 100 #DIV/0!
Cakupan Balita memiliki Buku Kesehatan Ibu Anak (KIA)/ Kartu 100 #DIV/0!
Menuju Sehat (KMS) (K/S)
Cakupan Balita ditimbang yang Naik Berat Badannya (N/D) 100 #DIV/0!
Prevalensi Berat Badan Kurang (Berat Badan Kurang dan sangat 100 #DIV/0!
Kurang) Pada Balita
Prevalensi Stunting (Pendek dan sangat Pendek) Pada Balita 100 #DIV/0!
Persentase Wasting (Gizi Kurang dan Gizi Buruk) pada Balita 100 #DIV/0!
Cakupan Remaja Putri mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) 100 #DIV/0!
CakupanDini Cakupan
surveilans terpadu Pelayanan
Pengendalian
penyakit Pelayanan antenatal
Kejadian
kesehatan.
Luar Biasa
ibu(KLB)
bersalinPenanganan Komplikasi kebidanan
Pelayanan
Cakupan Sistem Kewaspadaan dan Respon (SKDR) Pelayanan Nifas
Cakupan Rumah Tangga Mengonsumsi Garam Beriodium 100 #DIV/0! Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ Kunjungan Neonatal Lengkap
Persentase Kabupaten/Kota melaksanakan Surveilans Gizi 0 0.00 Cakupan BIAS MR Cakupan Kunjungan Bayi
Cakupan BIAS Td Cakupan pelayanan anak balita
Persentase Puskesmas mampu Tatalaksana Gizi Buruk pada Balita 0 0.00 Cakupan BIAS DT Cakupan peserta KB aktif
Cakupan Booster MR Cakupan Neonatus dengan komplikasi yang ditangani
Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP&K) 100 #DIV/0! Cakupan Booster DPT-HB-Hib PERSENTASE IBU HAMIL ANEMIA
Cakupan Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di dalam gedung 100 100.00
Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) PERSENTASE IBU HAMIL RISIKO KURANG ENERGI KRONIK
Puskesmas Cakupan Campak -Rubella (MR) CAKUPAN BUMIL MENDAPAT TTD MINIMAL 90 TABLET SELAMA MASA KEHAMILAN
PHBS KELUARGA 100 69.63
Cakupan Polio 4 100.00
100
100 100 100
100 100.00
100.00
100
100 100 CAKUPAN BUMIL KEK MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
100 100
PHBS SEKOLAH 100 100
100
100 100
100
Cakupan DPT-HB-Hib3 100 100 CAKUPAN BUFAS MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A
PHBS FASILITAS KESEHATAN 100 #DIV/0! 100
91.67
100
PHBS TEMPAT - TEMPAT UMUM (TTU) 100 100 Cakupan DPT HB H1b1 100
98.40 100 Persentase Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
100 100
PEMBINAAN PHBS RUMAH TANGGA 100 69.63 Cakupan BCG 10096.47 100 Cakupan Bayi Baru Lahir Mendapat Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
CAKUPAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MELALUI 100 100
100 100 Cakupan HB 0-7 Hari 100 100 Cakupan Bayi Usia Kurang dari 6 Bulan Mendapat ASI Eksklusif
PENYULUHAN KELOMPOK OLEH PETUGAS MASYARAKAT
100 100
99.34
CAKUPAN PEMBINAAN PEMBERDAAYAAN MASYARAKAT Cakupan Pelayanan IVA Test Cakupan Bayi Usia 6 Bulan Mendapat ASI Eksklusif
100 100 100 100
MELALUI STRATA KELURAH SIAGA
PROMKES
Cakupan pelayanan kesehatan bagi penderita diabetes melitus 100 100 Cakupan Balita 6 - 59 Bulan mendapat Kapsul Vitamin A
CAKUPAN PEMBINAAN UKBM DILIHAT MELALUI % POSYANDU 50
100 100
100 100
Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ dan mendapatkan pelayanan kesehatan 100 100 Cakupan Balita Gizi Kurang yang Mendapat Makanan Tambahan
ADVOKASI LINTAS SEKTOR 100 100.00
Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat 100.00
100 100
CAKUPAN PEMBERDAYAAN INDIVIDU KELUARGA KELUARGA 100 100
100.00
100 100
MELALUI KUNJUNGAN RUMAH Cakupan Pelayanan Hipertensi 100 100 Jumlah Balita mendapat Suplementasi Gizi Mikro
PENGGALANGAN KEMITRAAN 100 #DIV/0!
100.00
100
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM Cakupan Balita yang ditimbang Berat Badannya (D/S)
ORIENTASI PROMKES BAGI KADER 100 100
100.00
100 100
PENGGUNAAN MEDIA KIE 100 100.00
Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif 8.48 Cakupan Balita memiliki Buku Kesehatan Ibu Anak (KIA)/ Kartu Menuju Sehat (KMS) (K/S)
100 100
Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD 100 100 54.26 0
0.00
100.00
100 0.0000
0.00
0.00 100
Pembentukan Poskestren 100 0.00 Cakupan tatalaksana kasus Filariasis
56.00
1.00 Cakupan Balita ditimbang yang Naik Berat Badannya (N/D)
Pembinaan Poskestren 100 1.00 100 27.00 100
Pembentukan SBH 100 0.00 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 100 100 Prevalensi Berat Badan Kurang (Berat Badan Kurang dan sangat Kurang) Pada Balita
Pembinaan SBH 100 0.00
100.00
100 100
Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ) Cakupan Angka Bebas Jentik Prevalensi Stunting (Pendek dan sangat Pendek) Pada Balita
Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban 100 100 100.00
100 29.17 100
34.39
sehat) Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta 100
61.40
100
Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang berkualitas 100 68.38 100
Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta Cakupan Remaja Putri mendapat Tablet Tambah Darah (TTD)
(memenuhi syarat) 100
69.63
Jumlah desa/kelurahan yang melaksanakan STBM 100 66.67 Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil 100 88.31 100 Cakupan Rumah Tangga Mengonsumsi Garam Beriodium
64.10
Prosentase Inspeksi Kesehatan lingkungan rumah 100 29.17 69.63
KESLING
100 100
100.00
Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) Persentase Kabupaten/Kota melaksanakan Surveilans Gizi
Prosentase Inspeksi faktor resiko tingkat pencemaran sarana air 100 34.39
100 66.67 100
98.44 68.38
bersih Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur 100 100 Persentase Puskesmas mampu Tatalaksana Gizi Buruk pada Balita
100 100
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap Tempat dan 100 64.10 Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita 100 100 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP&K)
Fasilitas Umum 100 100
Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV 100 100 Cakupan Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di dalam gedung Puskesmas
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap Tempat 100 100 100 100
Pengelolaan Makanan Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus 100 100 PHBS KELUARGA
100 100.00
100
100 100
Presentase Layanan Kesehatan Lingkungan Puskesmas 100 100 100 100 100 100
Cakupan Pengobatan semua kasus TB 100 100.00
100 PHBS SEKOLAH
100 100 100
Pelayanan kesehatan orang terduga TB 100 100
Pelayanan kesehatan orang terduga TB PHBS FASILITAS KESEHATAN
Cakupan Pengobatan semua kasus TB 100 98.44
Presentase Layanan Kesehatan Lingkungan Puskesmas PHBS TEMPAT - TEMPAT UMUM (TTU)
Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus 100 100
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap Tempat Pengelolaan Makanan PEMBINAAN PHBS RUMAH TANGGA
Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV 100 88.31 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap Tempat dan Fasilitas Umum CAKUPAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MELALUI PENYULUHAN KELOMPOK OLEH PETUGAS MASYARAKAT
Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita 100 61.40 Prosentase Inspeksi faktor resiko tingkat pencemaran sarana air bersih CAKUPAN PEMBINAAN PEMBERDAAYAAN MASYARAKAT MELALUI STRATA KELURAH SIAGA
PENYAKIT MENULAR
Prosentase Inspeksi Kesehatan lingkungan rumah CAKUPAN PEMBINAAN UKBM DILIHAT MELALUI % POSYANDU
Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur 100 100 Jumlah desa/kelurahan yang melaksanakan STBM ADVOKASI LINTAS SEKTOR
Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang berkualitas (memenuhi syarat) CAKUPAN PEMBERDAYAAN INDIVIDU KELUARGA KELUARGA MELALUI KUNJUNGAN RUMAH
Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban sehat) PENGGALANGAN KEMITRAAN
Pembinaan SBH SBH ORIENTASI PROMKES BAGI KADER
Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) 100 27.00 PembentukanPembinaan
Pendampingan PoskestrenPENGGUNAAN
Poskestren
Pelaksanaan
Pembentukan SMD dan MMDMEDIA KIE
Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil 100 #VALUE!
Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta 100 100.00
Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta 100 100.00
Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ) 100 #DIV/0!
Cakupan Angka Bebas Jentik
Cakupan Penderita DBD yang ditangani 100 56.00
Cakupan tatalaksana kasus Filariasis 100 100.00
Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif 100 54.26
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan 100 100.00
PENYAKIT TIDAK MENULAR
Terpadu (Posbindu) PTM

Cakupan Pelayanan Hipertensi 100 100.00
Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat 100 100
Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ dan mendapatkan 100 100.00
pelayanan kesehatan
Cakupan pelayanan kesehatan bagi penderita diabetes melitus 100 100.00
Cakupan Pelayanan IVA Test 100 8.48

Cakupan HB 0-7 Hari 100 100
Cakupan BCG 100 100
Cakupan DPT HB H1b1 100 100
Cakupan DPT-HB-Hib3 100 100
Cakupan Polio 4 100 100
Cakupan Campak -Rubella (MR) 100 100
IMUNISASI
Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) 100 100

Cakupan Booster DPT-HB-Hib 100 96.47
Cakupan Booster MR 100 98.40
Cakupan BIAS DT 100 100
Cakupan BIAS Td 100 100
Cakupan BIAS MR 100 100
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ 100 100
Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 100 91.67
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR) 100 100.00
SURVEILANCE
Cakupan surveilans terpadu penyakit 100 100.00
Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) 100 100.00

TARGET CAKUPAN
CakupanDini Cakupan
surveilans terpadu Pelayanan
Pengendalian
penyakit Pelayanan antenatal
Kejadian
kesehatan.
Luar Biasa
ibu(KLB)
bersalinPenanganan Komplikasi kebidanan
Pelayanan
kupan Sistem Kewaspadaan dan Respon (SKDR) Pelayanan Nifas
Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir
upan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ Kunjungan Neonatal Lengkap
Cakupan BIAS MR Cakupan Kunjungan Bayi
Cakupan BIAS Td Cakupan pelayanan anak balita
Cakupan BIAS DT Cakupan peserta KB aktif
akupan Booster MR Cakupan Neonatus dengan komplikasi yang ditangani
er DPT-HB-Hib PERSENTASE IBU HAMIL ANEMIA
gkap (IDL) PERSENTASE IBU HAMIL RISIKO KURANG ENERGI KRONIK
(MR) CAKUPAN BUMIL MENDAPAT TTD MINIMAL 90 TABLET SELAMA MASA KEHAMILAN
100.00 100 100 100
100 100.00 100 100
4 100.00
100 100 100 100 CAKUPAN BUMIL KEK MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
100 100
100 100 CAKUPAN BUFAS MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A
100 91.67 100
100 100
100
98.40 100 Persentase Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
100 100
10096.47 100 Cakupan Bayi Baru Lahir Mendapat Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
100 100
100 100 Cakupan Bayi Usia Kurang dari 6 Bulan Mendapat ASI Eksklusif
100 100
99.34
Cakupan Bayi Usia 6 Bulan Mendapat ASI Eksklusif
100 100
100 100 Cakupan Balita 6 - 59 Bulan mendapat Kapsul Vitamin A
50
100 100
100 100 Cakupan Balita Gizi Kurang yang Mendapat Makanan Tambahan
100.00
100 100
100.00
100 100
100 100 Jumlah Balita mendapat Suplementasi Gizi Mikro
100.00
100
Cakupan Balita yang ditimbang Berat Badannya (D/S)
100.00
100 100
8.48 Cakupan Balita memiliki Buku Kesehatan Ibu Anak (KIA)/ Kartu Menuju Sehat (KMS) (K/S)
100 54.26 0
0.00 100
100.00
100 0.00 00
0.00
0.00 100
1.00 Cakupan Balita ditimbang yang Naik Berat Badannya (N/D)
56.00
100 27.00 100
100 100 Prevalensi Berat Badan Kurang (Berat Badan Kurang dan sangat Kurang) Pada Balita
100.00
100 100 Prevalensi Stunting (Pendek dan sangat Pendek) Pada Balita
100.00
100 29.17 100
61.40 34.39
100 100
100 Cakupan Remaja Putri mendapat Tablet Tambah Darah (TTD)
69.63
100
100 88.31 100 Cakupan Rumah Tangga Mengonsumsi Garam Beriodium
64.10
100 69.63 100
100.00
100 66.67 100
98.44 68.38
100 100 Persentase Puskesmas mampu Tatalaksana Gizi Buruk pada Balita
100 100
100 100 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP&K)
100 100
100 100 Cakupan Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di dalam gedung Puskesmas
100 100
100 100 PHBS KELUARGA
100 100.00
100
100 100
100 100 100 100
B 100 100.00
100 PHBS SEKOLAH
100 100 100
ga TB PHBS FASILITAS KESEHATAN
Puskesmas PHBS TEMPAT - TEMPAT UMUM (TTU)
olaan Makanan PEMBINAAN PHBS RUMAH TANGGA
dan Fasilitas Umum CAKUPAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MELALUI PENYULUHAN KELOMPOK OLEH PETUGAS MASYARAKAT
maran sarana air bersih CAKUPAN PEMBINAAN PEMBERDAAYAAN MASYARAKAT MELALUI STRATA KELURAH SIAGA
Kesehatan lingkungan rumah CAKUPAN PEMBINAAN UKBM DILIHAT MELALUI % POSYANDU
elurahan yang melaksanakan STBM ADVOKASI LINTAS SEKTOR
num yang berkualitas (memenuhi syarat) CAKUPAN PEMBERDAYAAN INDIVIDU KELUARGA KELUARGA MELALUI KUNJUNGAN RUMAH
adap akses sanitasi yang layak (jamban sehat) PENGGALANGAN KEMITRAAN
Pembinaan SBH SBH
Pembentukan ORIENTASI PROMKES BAGI KADER
Pembinaan
Pendampingan PoskestrenPENGGUNAAN
Poskestren
Pelaksanaan
Pembentukan SMD dan MMDMEDIA KIE
CAKUPAN PELAYANAN UKP RAWAT JALAN NON DTP / TANPA
CAKUPAN
RAWAT INAP
UPTD PUSKESMAS INDIHIANG TAHUN 2021 UPTD P
UNTUK PUSKESMAS DTP TARGET CAKUPAN
Cakupan rawat jalan peserta JKN 100 #DIV/0!
Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien 100 #DIV/0!

Cakupan kunjungan rawat jalan gigi 100 #DIV/0!
Cakupan kunjungan IGD (Ruang Tindakan) 100 #DIV/0!
Cakupan rawat jalan peserta JKN

100
100
50
Column C
Cakupan kunjungan IGD (Ruang Tindakan) 100 0 100 Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien kunjungan rawat jalan di Puskesmas NON DTP
Column D
100
Cakupan kunjungan rawat jalan gigi
CAKUPAN PELAYANAN UKP RAWAT INAP DTP
UPTD PUSKESMAS INDIHIANG TAHUN 2021
UNTUK PUSKESMAS DTP TARGET CAKUPAN
Cakupan Asuhan keperawatan individu pada pasien rawat inap 100
BOR ( Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tidur) 100
ALOS ( Average Lenght of Stay = Rata-rata lamanya pasien dirawat) 100
Cakupan Asuhan keperawatan individu pada pasien rawat inap

100
50
TARGET
CAKUPAN
0
ALOS ( Average Lenght of Stay = Rata-rata lamanya pasien dirawat) BOR ( Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tidur)
CAKUPAN PELAYANAN PERKESMAS
TAHUN
PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
(PERKESMAS) TARGET CAKUPAN
Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu 100 100.00
Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga 100 23.38
Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus 100 #DIV/0!
Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV)
100 #DIV/0!
setelah minimal 4 kali kunjungan rumah .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan
100 #DIV/0!
Hipertensi yang mendapat askep keluarga .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan
100 #DIV/0!
ODGJ yang mendapat askep keluarga .
Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep 100 100.00
Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas 100 0.00
Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu

100
Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas 100 Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga
100 80 100
60
100.00
40
20
0.00 0 TARGET
Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep 100 100 Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus
CAKUPAN
23.38
100 100
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan ODGJ yang mendapat askep keluarga . Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) setelah minimal 4 kali kunjungan rumah .
100
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan Hipertensi yang mendapat askep keluarga .
CAKUPAN PELAYANAN FARMASI & LABOLATORIUM
TAHUN
PELAYANAN KEFARMASIAN TARGET CAKUPAN
Persentase ketersediaan obat di Puskesmas 100 #DIV/0!
Persentase Ketersediaan vaksin di Puskesmas 100 #DIV/0!
a. Penggunaan antibiotika pada ISPA non pneumonia maksimal 20%
Persentase penggunaan obat
100 #DIV/0!
yang rasional di puskesmas :

100 #DIV/0!
c. Rerata Item Obat tiap resep < 2,6

100 #DIV/0!
Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional 100 #DIV/0!

Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas 100 #DIV/0!
Persentase ketersediaan obat di Puskesmas
100
Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas Persentase Ketersediaan vaksin di Puskesmas
50
TARGET
0 CAKUPAN
Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional a. Penggunaan antibiotika pada ISPA non pneumonia maksimal 20%
c. Rerata Item Obat tiap resep < 2,6 b. Penggunaan antibotika pada Diare Non Spesifik maksimal 8%
CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP)
PUSKESMAS DTP Kunjungan Rawat Jalan Umum m
Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas
TAHUN 10
PELAYANAN UKP ALL PUSKESMAS DTP TARGET CAKUPAN Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional
Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu 100 100.00
Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) sete 100 #DIV/0! c. Rerata Item Obat tiap resep < 2,6
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan H 100 #DIV/0!
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan 100 #DIV/0!
Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep 100 100.00 0
Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas 100 0.00 b. Penggunaan antibotika pada Diare Non Spesifik maksimal 8%
Persentase Ketersediaan vaksin di Puskesmas 100 #DIV/0!
100 #DIV/0!

100 #DIV/0!
Persentase Ketersediaan vaksin di Puskesmas

100 #DIV/0! Persentase ketersediaan obat di Puskesmas

Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu
Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga
100
rsentase kesesuaian obat dengan formularium nasional Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus
c. Rerata Item Obat tiap resep < 2,6 Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) setelah minimal 4 kali kunjungan rumah .
0
TARGET
ka pada Diare Non Spesifik maksimal 8% Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan Hipertensi yang mendapat askep keluarga .
CAKUPAN
biotika pada ISPA non pneumonia maksimal 20% Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan ODGJ yang mendapat askep keluarga .
Persentase Ketersediaan vaksin di Puskesmas Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep
Persentase ketersediaan obat di Puskesmas Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas

CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP)
PUSKESMAS NON DTP / TANPA RAWAT INAP
TAHUN
PELAYANAN UKP ALL PUSKESMAS RAWAT JALAN TARGET CAKUPAN
Cakupan raw
Cakupan rawat jalan peserta JKN 100 #DIV/0! Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas
Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien

100 #DIV/0! Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional
Cakupan kunjungan rawat jalan gigi 100 #DIV/0! c. Rerata Item Obat tiap resep < 2,6
Cakupan kunjungan IGD (Ruang Tindakan) 100 #DIV/0!

Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu 100 100.00 b. Penggunaan antibotika pada Diare Non Spesifik maksimal 8%
Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) sete 100 #DIV/0! a. Penggunaan antibiotika pada ISPA non pneumonia maksimal 20%
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan H 100 #DIV/0!
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan 100 #DIV/0!
Persentase Ketersediaan vaksin di Puskesmas
Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep 100 100.00
Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas 100 0.00
Persentase ketersediaan obat di Puskesmas
Persentase Ketersediaan vaksin di Puskesmas 100 #DIV/0! Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas
Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep
100 #DIV/0!

100 #DIV/0!

100 #DIV/0!

Cakupan rawat jalan peserta JKN
Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien kunjungan rawat jalan di Puskesmas NON DTP
Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional 100 Cakupan kunjungan rawat jalan gigi
c. Rerata Item Obat tiap resep < 2,6 Cakupan kunjungan IGD (Ruang Tindakan)
n antibotika pada Diare Non Spesifik maksimal 8% Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu
0
biotika pada ISPA non pneumonia maksimal 20% Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga
TARGET
CAKUPAN
Persentase Ketersediaan vaksin di Puskesmas Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus
Persentase ketersediaan obat di Puskesmas Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) setelah minimal 4 kali kunjungan rumah .
Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan Hipertensi yang mendapat askep keluarga .
Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan ODGJ yang mendapat askep keluarga .

Do Pelayanan Program

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Do Pelayanan Program

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA UPTD CAKUPAN CAKUPAN

GRAFIK CAKUPAN HASIL AKHIR

DATA UPTD PUSKESMAS

NAMA KEPALA PUSKESMAS :

DATA UPTD PUSKESMAS

B MANAJEMEN SUMBER DAYA

• Nomor, Nama, dan NIP

b.4 Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab seluruh

- Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk seluruh

1 Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas Dilakukan

·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada sekretariat Tim

· Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang jabatan bagi

b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas

C. MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BMD

c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan

c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP

D MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

E MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI

e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi Kesehatan

e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi

a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan jaringannya

F MANAJEMEN PROGRAM ( Per Program )

f.2 Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial, UKM

cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 %

g.2 Adanya Tim Mutu

g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu

g.4 Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu Puskesmas

g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen

Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)

3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai ( via pos,

g.16 Tahap Analitik ≥ 4 indikator Semua tahapan

1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan

g.18 Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji profesiensi

1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain

JUMLAH G. MANAJEMEN MUTU 0 0.00 KURANG

JUMLAH NILAI TOTAL MANAJEMEN PUSKESMAS 0 0.00 KURANG

Saturday, December 30, 1899

4 Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

1 PELAYANAN KIA dan KB

2 PELAYANAN GIZI MASYARAKAT

Cakupan Balita Gizi Kurang yang Mendapat Makanan

Prevalensi Stunting (Pendek dan sangat Pendek) Pada Balita

Cakupan Remaja Putri mendapat Tablet Tambah Darah (TTD)

Cakupan Rumah Tangga Mengonsumsi Garam Beriodium

CAKUPAN VARIABEL A.2. PELAYANAN GIZI MASYARAKAT #DIV/0! #DIV/0!

10 CAKUPAN PEMBINAAN UKBM DILIHAT MELALUI % %

4 PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

CAKUPAN VARIABEL A.4. PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN 102.26 52.54 KURANG

5) Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita

10) Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta

2) Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan

JUMLAH A. CAKUPAN PELAYANAN UKM ESENSIAL BAIK

B PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN

1 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL

2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA

3 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN KERJA

CAKUPAN VARIABEL B.3 PELAYANAN KESEHATAN KERJA 637.14 74.29 KURANG

4 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN LANSIA

5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

2 Persentase puskesmas yang ada di kota mampu dan

6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

7 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN INDERA