FORMAT A : IDENTIFIKASI MASALAH KESEHATAN DI UPT BLUD PUSKESMAS NARMADA

PROGRAM: IMUNISASI tahun 2020

NO JENIS PELAYANAN/ INDIKATOR KEGIATAN TARGET CAKUPAN KEGIATAN
TREND/GAP PRIORITAS MASALAH
UPAYA KES. PUSKESMAS ( SESUAI SPM ) 2019 2015 2016 2017
Pencegahan penyakit
sweeping imunisasi DOPU CAKUPAN UCI 100% 100%. 80 80 85 MENINGKAT Mencegah angka DO sasaran dari target tahunan

PENDATAAN BIAS TT dan DT DATA BIAS 100% 100% 80% 80% 85% BALANCE Pendataan 100 %

Pelaksanaan Imunisasi BIAS TT & DT CAKUPAN UCI 100% 100% 80%. 80%. 85%. MENINGKAT cakupan imunisassi BIAS 100%

sweeping BIAS TT & DT CAKUPAN 100% 100% 80%. 80%. 85.% meningkat cakupan imunisasi BIAS 100%

Pelaksanaan Imunisasi CAMPAK CAKUPAN 100% 100% 80% 80% 85% Meningkat Cakupan imunisasi Campak 100%

sweeping BIAS CAMPAK CAKUPAN 100% 100% 80%. 80%. 85%. Meningkat Cakupan imunisasi campak 100%

Pengambilan Vaksin ke Kabupaten Memenuhi kebutuhan vaksin 100% 100%. 100%. 100%. menurut jumlah kelahiran stock vaksin puskesmas Aman

Narmada, Januari 2018

Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Narmada

= Dr. I Dewa Gede Ngurah Agung =

NIP. : 19650428 199603 1 003
FORMAT B : FORMAT PEMBANTU PENYUSUNAN RUK UPT BLUD PUSKESMAS NARMADA TAHUN 2020
program imunisasi
TARGET TAHUN
NO MASALAH PENYEBAB UTAMA KEGIATAN
2019
sweeping imunisasi Dopu
tidak ada masalah Pendataan BIAS
Pelaksanaan Bias TT &DT
sweeping BIAS TT &DT
Pelaksanaan BIAS CAMPAK
Sweeping BIAS Campak
Pengambilan Vaksin Ke Dikes Kabupaten

Narmada, Januari 2018

Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Narmada

= Dr. I Dewa Gede Ngurah Agung =

NIP. : 19650428 199603 1 003
 FORMAT C : RENCANA USULAN KEGIATAN ( RUK ) UPT BLUD PUSKESMAS NARMADA, KAB. LOMBOK BARAT TAHUN 2022
PROGRAM IMUNISASI
UPAYA
PENANGG WAKTU
KESEHATAN TARGET KEBUTUHAN INDIKATOR SUMBER
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN UNG MITRA KERJA PELAKSANA KEBUTUHAN ANGGARAN
SASARAN SUMBER DAYA KERJA PEMBIAYAAN
PUSKESMAS JAWAB AN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
IMUNISASI 100% ATIMAN Jurim/Perawat, Kepala Dusun, Transport Petugas UCI Desa 100% BOK
Untuk memberikan imunisasi Bayi yang tidak
pada sasaran yang tidak hadir saat Imunisasi Kit, Kader,gizi,perawa Maret, Juni,
1. Sweeping Imunisasi DOFU SPT,Kader t September, 2 or. 5 Ds.x 4 kl.x 50,000 = 2,000,000
hadir saat pelaksanaan pelayanan
Desember x
Posyandu Posyandu

Memberikan Imunisasi TD Siswa kelas 2 100% ATIMAN Jurim/Perawat, Transport Petugas Cakupan BOK
untuk Kelas 2 dan TT untuk dan kelas 3,5 Imunisasi Kit, SPT Imunisasi BIAS
3 Pelaksanaan BIAS TT dan TD Kelas 3,5 Kepala Sekolah Nopember 100%
2 or. 28 SD.x 1 kl.x 50,000 = 2,800,000
x

Untuk memberikan imunisasi Siswa yang tidak 100% ATIMAN Jurim/Perawat, Transport Petugas Cakupan BOK
pada sasaran yang tidak hadir saat Imunisasi Kit, SPT Imunisasi 100%
4 Sweeping BIAS TT dan TD hadir saat pelaksanaan BIAS pelaksanaan Kepala Sekolah Nopember
BIAS 2 or. 11 Ds.x 1 kl.x 50,000 = 1,100,000
x

Memberikan Imunisasi Siswa kelas 1 100% ATIMAN Jurim/Perawat, Transport Petugas Cakupan BOK
Campak untuk Kelas 1 Imunisasi Kit, SPT Imunisasi 100%
5 Pelaksanaan BIAS Campak Kepala Sekolah Desember
2 or. 28 SD.x 1 kl.x 50,000 = 2,800,000
x

Untuk memberikan imunisasi Siswa yang tidak 100% ATIMAN Jurim/Perawat, Transport Petugas Cakupan BOK
pada sasaran yang tidak hadir saat Imunisasi Kit, SPT Imunisasi 100%
6 Sweeping BIAS Campak hadir saat pelaksanaan BIAS pelaksanaan Kepala Sekolah Desember
BIAS 2 or. 11 Ds.x 1 kl.x 50,000 = 1,100,000
x

Untuk memenuhi kebutuhan Dikes Lobar 2 kali/bulan ATIMAN SPT, Vaksin Carier, Vasor Imunisasi Transport Petugas Ketersediaan BOK
vaksin dalam pelayanan Buku amprahan vaksin Dikes vaksin mencukupi
imunisasi Januari s/d
7 Pengambilan Vaksin di Kabupaten
Desember
1 or. 2 kl.x 12 bl.x 150,000 = 3,600,000
x
70%. ATIMAN PERAWAT.DOKTER, Kades,kadus,Babi 8 or. 11 kl.x 12 bl.x 50,000 = 52,800,000 cakupan 80%. BOK
Untuk Mencegah Penularan Masyarakat
BIDAN nsa. Januari s/d x
8. Pelaksanaan Vaksinasi Covid_19 Virus covid -19 Di umum usia 18 -
Desember
Masyarakat. 59 thn

PJ UKM ESSENSIAL NARMADA 5 JANUARI 2022.

PROGREMER IMINISASI

Ns.H.Sri wibawa S.Kep. = ATIMAN =

NIP: 197408311994011002.. NIP. 19701231 199703 1040.
Format 1
DATA WILAYAH DAN FASILITAS PELAYANAN
PUSKESMAS NARMADA TAHUN 2019

Kelurahan/ Desa/ Desa/Dsn Luas Waktu Jumlah Sekolah Jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Desa/ Dusun Gondok Wilayah Tempuh Jumlah Jumlah Jumlah Lain-lain
No. SMP/ SMU/
Dusun Tertinggal Endemik ( Km2 ) ke Pusk. dusun Rumah KK TK SD/MI PT Pontren Pustu Polindes Poskesdes dr,Bidan,
Mts MA
( Menit ) BP Swasta

TOTAL - - - - - - - - - - - - - -
Format 2a
KETENAGAAN TAHUN 2019

Yang ada Status Kepegawaian

No Jenis Ketenagaan Kekurangan Keterangan
Sekarang PNS PTT Honda Kontrak Lain-lain

I. Puskesmas Induk

1 Dokter

2 Dokter Gigi

3 Sarjana Kesehatan Masyarakat

4 Perawat Puskesmas

5 Perawat Gigi

6 Bidan Puskesmas

7 Sanitarian

8 Tenaga Gizi

9 Tenaga Laboratorium

10 Tenaga Administrasi

Apoteker

11 Asisten Apoteker

12 Juru Imunisasi

13 Petugas Dapur

14 Petugas Kebersihan

15 Sopir

16 Penjaga Malam

II. Puskesmas Pembantu

1 Perawat Kesehatan

2 Tenaga Lain

III. Polindes

1 Bidan

2 Tenaga Lain

IV. Poskesdes

1 Bidan

2 Tenaga Lain

1 Bidan

2 Tenaga Lain
Format : 2b

KEADAAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI

DI PUSKESMAS NARMADA
TAHUN 2019

No. JUMLAH
NAMA OBAT KETERANGAN
Urut
TERSEDIA PEMAKAIAN SISA
1 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 1 ML

2 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 2,5 ML / 3 ML

3 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML

4 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 10 ML

5 CAT GUT 2/0 DGN JARUM BEDAH

6 CAT GUT 3/0 DGN JARUM BEDAH

7 FOLEY CATETHER 16

8 FOLEY CATETHER 18

9 HAND SCOUND 7

10 HAND SCOUND 7,5

11 INFUS SET ANAK

12 INFUS SET DEWASA

13 IV CATHETER ( ABBOCATH ) 18 G

14 IV CATHETER ( ABBOCATH ) 20 G

15 IV CATHETER ( ABBOCATH ) 22 G

16 IV CATHETER ( ABBOCATH ) 24 G

17 IV CATHETER ( ABBOCATH ) 26 G

18 JARUM JAHIT BEDAH 11

19 JARUM JAHIT BEDAH 13

20 KAPAS PEMBALUT/ABSORBEN 250 GR

21 KASA GULUNG 40 X 80

22 KASA HIDROFIL STERIL UK. 18X22 CM

23 KASA PEMBALUT HIDROFIL 4M X 10CM

24 MASKER GANTUNG

25 MASKER TALI

26 PEMBALUT GIPS 3 INCI

27 PLESTER 5 YARDS X 2 INCHI

28 SILK BENANG BEDAH DG JARUM BEDAH

29 URINE BAG

30 WING NEEDLE 21 G

31 WING NEEDLE 23 G

32 WING NEEDLE 25 G

33 WING NEEDLE 27 G
Format : 2c

KEADAAN PERALATAN KESEHATAN

DI PUSKESMAS NARMADA
TAHUN 2019
Format 2d

PEMBIAYAAN KESEHATAN DI PUSKESMAS NARMADA

TAHUN 2019

No Sumber Biaya Jumlah

Jumlah -
Format 2e

KEADAAN SARANA PRASARANA KESEHATAN

DI PUSKESMAS NARMADA
TAHUN 2019

Kondisi
No Jenis Sarana/Prasarana Jumlah Rusak Rusak Rusak
Ringan Sedang Berat
I Sarana Kesehatan
1 Puskesmas Pembantu

2 Polindes

3 Rumah Dinas Dokter

4 Rumah Dinas Perawat

5 Rumah Dinas Bidan

6 Puskesmas Keliling Roda 4

7 Ambulance

8 Sepeda Motor

9 Boat

10 Sepeda Gayung

II Sarana Penunjang

1 Komputer

2 Printer

3 Mesin Tik

4 Telepon

5 Jenset

6 Wireles

7 LCD

8 Laptop
Format 3

PERAN SERTA MASYARAKAT TAHUN 2019

Jumlah Jumlah Kader Dukun Bayi Tokoh Masyarakat

No Desa/Dusun Keterangan
Pos Yandu Dilatih Aktif % Jumlah Dilatih Aktif % Dilatih Aktif %

Jumlah
Format : 4
PENDUDUK DAN SASARAN PROGRAM TAHUN 2019

Penduduk Sasaran Program Sasaran Program

Anak Usia Sekolah Usia Produktif Usila Sasaran Gaki

No Desa/Dusun SD/MI SMP/MT SMU/MA Pega Perem

Juml. KK Bayi 0- Balita
PUS Bumil Bulin Laki2
Pendd Miskin 1 th 2-5 th Peta Buru Peraj Peda wai Peremp puan Jumla
PNS Lain2 Laki2 Jml 5-19
ni h in gang swast uan 5-34 h
Kls I Kls I Kls I th
a th

Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Format 5

DATA SEKOLAH TAHUN 2019

Jumlah Siswa Jumlah Jumlah Kader UKS/ Guru

No Nama Sekolah Keterangan
Laki2 Perempuan Sekolah Sekolah UKS Dokter Kecil UKS

1 TK/RA

2 SD/MI

3 SLTP/MTs

4 SPDT

5 SMU/MA

6 PT
Format 6

DATA KESEHATAN LINGKUNGAN TAHUN 2019

Jumlah Rumah TPM + IRT TTU TPA/TPS SAB Jamban Keluarga Sehat SPAL
Keluarga Rumah
No Puskesmas Rumah Memenuhi Memenuhi Memenuhi Keluarga
Diperiksa % Diperiksa % Diperiksa % Diperiksa % Diperiksa % Diperiksa pemakai % Diperiksa dengan %
Sehat Syarat Syarat Syarat Pemakai AB
Jaga Sehat SPAL
Format 7

DATA KEMATIAN TAHUN 2019

Jenis Kelamin Kelompok Usia

No Penyebab Kematian Jumlah
Laki2 Perempuan Neonatal Bayi Balita Usia Sekolah PUS Lansia

1 BBRL

2 Asfiksia

3 Pnemonia/ISPA

4 TB

5 Diare/Disentri

6 Lain-lain

JUMLAH
Format 8

DATA KUNJUNGAN TAHUN 2019

Jumlah Kunjungan
No Jenis Kunjungan Total
Laki Perempuan
JUMLAH
Format : 9

SEPULUH PENYAKIT TERBANYAK TAHUN 2019

Jumlah
No Nama Penyakit Total
Laki-laki Perempuan

JUMLAH
Format : 10

DATA KEJADIAN LUAR BIASA ( KLB ) TAHUN 2019

No Jenis KLB Lokasi Jumlah Kasus Meninggal Tindak Lanjut

1 Diare

2 DBD

3 Campak

4 Polio

5 Rabies

6 Chikungunya

7
Format : 11

CAKUPAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN TAHUN 2019

KELURAHAN/DESA
Jumlah
Dasan Tereng Gerimak Indah Sembung Badrain Tanak Beak Batu Kuta Kerama Jaya Lembuak Nyurlembang Narmada Mekar Sari
NO PROGRAM TARGET
Penca Penca Penca Penca Penca Penca Penca Penca Penca Penca Penca Penca
% % % % % % % % % % % %
paian paian paian paian paian paian paian paian paian paian paian paian

A Upaya Kesehatan Wajib

1 Promosi Kesehatan

a Penyuluhan pd. RT, Rmh. Sehat

b Penyuluhan pd. Ibu menyusui

c Penyul. pd. Institusi pendidikan

d Penyul. pd. Institusi TTU

e Penyul. Pd. Institusi tempat kerja

f Penyul. melalui Radio

g Penyul. melalui Film

h Penyul. Kelompok

2 Kesehatan Lingkungan

a Insp. Sanitasi Sarana Air Bersih

b Pembinaan Pokmair

c Pengambilan sampel air

d Kaporisasi

e Insp. Sanitasi Sarana TPM

f Pembinaan TPM

g Insp. Sanitasi Sarana TPS/Limbah

h Pem. Penyehatan Lingk. Perumahan

i Cakupan pemanfaatan Jaga

j Insp. Sanitasi TTU

 KELURAHAN/DESA
Jumlah
Dasan Tereng Gerimak Indah Sembung Badrain Tanak Beak Batu Kuta Kerama Jaya Lembuak Nyurlembang Narmada Mekar Sari
NO PROGRAM TARGET
Penca Penca Penca Penca Penca Penca Penca Penca Penca Penca Penca Penca
% % % % % % % % % % % %
paian paian paian paian paian paian paian paian paian paian paian paian

k Pembinaan TTU

l Insp. Sanitasi TPP

m Pembinaan TPP

n Pengaw. Tempat Perindukan/Vektor

o Pemberda.sasaran dlm.pemb. Vektor

p Desa Pot. Terinterven. P. Menular

3 Kesehatan Ibu dan Anak

a Kunj. Pemeriksaan Kehamilan

b DO K1 - K4

d Persalinan

e Pelayanan Nifas lengkap

g Rujukan Bumil Resti

h Kunjungan K1

i Kunjungan K4

j Kunj. Kasus perawatan Bayi

DDRT Nakes

DDRT Masyarakat

Pemberian Fe 1

Pemberian Fe 2

k Kunj. Bayi/Neo (KN1)

l Kunj. Bayi/Neo (KN3)

Kunj. Neonatal Resti

Neonatal Resti tertangani

m Kunjungan BBRL
 KELURAHAN/DESA
Jumlah
Dasan Tereng Gerimak Indah Sembung Badrain Tanak Beak Batu Kuta Kerama Jaya Lembuak Nyurlembang Narmada Mekar Sari
NO PROGRAM TARGET
Penca Penca Penca Penca Penca Penca Penca Penca Penca Penca Penca Penca
% % % % % % % % % % % %
paian paian paian paian paian paian paian paian paian paian paian paian

BBRL tertangani

n Kunj. Bumil Anemia

o Kunj. Bumil KEK

Linakes

Linokes

Lin di Fas. Kes.

Kunjungan Nifas

Keluarga Berencana

a Akseptor KB aktif di Puskesmas

b Akseptor MKET di Puskesmas

c Akseptor MKET dgn. Komplikasi

d Akseptor MKET yang gagal

4 Perbaikan Gizi

a K/S

b D/S

c N/S

d N/D

N/D-O-B

e Jml. Bayi/Balita Gizi Buruk

Gizi buruk yang mendapat perawatan

f Jml. diberi PMT

g Jml. diberi Vit. A ( 6-11 bulan )

Jml. diberi Vit. A ( 12-59 bulan )

 KELURAHAN/DESA
Jumlah
Dasan Tereng Gerimak Indah Sembung Badrain Tanak Beak Batu Kuta Kerama Jaya Lembuak Nyurlembang Narmada Mekar Sari
NO PROGRAM TARGET
Penca Penca Penca Penca Penca Penca Penca Penca Penca Penca Penca Penca
% % % % % % % % % % % %
paian paian paian paian paian paian paian paian paian paian paian paian

h Bufas dapat Fe

i Bufas dapat Vit. A

j Bufas dapat Fe. 1

k Bufas dapat Fe. 3

l Bayi 0-6 bulan ASI Eklusif

5 P2M

a Jml. Susp. TBC

b Jml. BTA (+)

c Rho (+)

d TB Anak

e Jml. PMO

f Jml. Malaria Klinis

g Jml. PCD

Jml. Positif

h Jml. F+

i Jml. V+

j Jml. Mix

k Jml. Kunj. Pnemonia

l Jml. Kunj. Non Pnemonia

m Jml. Kunj. Diare Balita

n Jml. Kunj. Diare Dewasa

6 Pengobatan

a Jml. Kunj. Bayi

b Jml. Kunj. Balita

 KELURAHAN/DESA
Jumlah
Dasan Tereng Gerimak Indah Sembung Badrain Tanak Beak Batu Kuta Kerama Jaya Lembuak Nyurlembang Narmada Mekar Sari
NO PROGRAM TARGET
Penca Penca Penca Penca Penca Penca Penca Penca Penca Penca Penca Penca
% % % % % % % % % % % %
paian paian paian paian paian paian paian paian paian paian paian paian

c Jml. Kunj. Kasus

d Jml. Kunj. Laki

e Jml. Kunj. Perempuan

f Jml. Kunj. Poli Gigi

g Jml. Kunj. UGD

h Jml. Kunj. KIA

i Jml. Kunj. KB

j Jml. Bayar

k Jml. Gratis

l Jml. Askin

m Jml. Kunj. Dalam Wilayah

B Upaya Kesehatan Pengembangan

1 Upaya Kesehatan Sekolah

a Pembinaan TK/RA

Pembinaan SD/MI

Pembinaan SLTP/MTs

Pembinaan SLTA/MA

b Pembinaan Dokter Kecil

Kegiatan sikat gigi massal

Kegiatan UKGS

Kegiatan UKS

2 Kesehatan Gigi dan Mulut

 KELURAHAN/DESA
Jumlah
Dasan Tereng Gerimak Indah Sembung Badrain Tanak Beak Batu Kuta Kerama Jaya Lembuak Nyurlembang Narmada Mekar Sari
NO PROGRAM TARGET
Penca Penca Penca Penca Penca Penca Penca Penca Penca Penca Penca Penca
% % % % % % % % % % % %
paian paian paian paian paian paian paian paian paian paian paian paian

Frekwensi kegiatan UKGMD

3 Kesehatan Jiwa

a Jumlah penderita

b Jumlah kunjungan dan diobati

c Jumlah dirujuk

4 Kesehatan Usila

a Jumlah Posyandu Usila

b Jumlah sasaran

c Frekwensi kegiatan

5 Pengobatan Tradisional

a Jumlah BATTRA

b Jumlah BATTRA yang dibina

6 UKBM

a Jumlah UKBM

Jumlah Poskestren

Jumlah Poskesdes

Jumlah Matra

Jumlah Posyandu
Formar 12

HASIL SURVEY TAHUN 2019

No Kegiatan Lokasi Hasil