PROGRAM STUDI PROFESI NERS

KEPERAWATAN ANAK
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Nama bayi : By. Ny. J Tanggal dirawat : 11/10/202

Jenis Kelamin :Perempuan Alamat : Legon Dalam,
Tanggal lahir/usia : 11/10/2022 Dragon Taktakan.

Nama orang tua : Tn. M/ Ny. J

Pendidikan ayah/ibu : Tamat SLTA/ Tamat
SLTA
Pekerjaan ayah/ibu : BURUH/ IRT
Usia ayah/ibu : 30/28
Diagnosa medis : BBL Riwayat bayi
Apgar score : 1” 7 5” 8 10’’ 9
Usia gestasi : 37 Minggu ( Aterm )
Berat Badan : 2770 kg
Komplikasi persalinan: Tidak ada (√ ) Ada ( )
a. Aspirasi mekonium (-)
b. Denyut Jantung janin abnormal (-)
c. Masalah lain : Tidak Ada
d. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat (- )
e. Ketuban pecah dini (-) ; berapa jam : -

Riwayat Ibu

■ Usia ■ Gravida ■ Partus ■ Abortus

28 2 1 0

Jenis Persalinan :
 Pervaginum (√)
 Sectio cesarean ( ) ; Alasan :

Komplikasi kehamilan :
 Tidak ada (√) Ada ( )
 Perawatan antenatal (-)
 Ruptur plasenta / plasenta previa (-)
 Pre eklampsia / toxcemia (- )
 Suspect sepsis (-)
 Persalinan premature/post matur ( - )
 Masalah lain :
 PENGKAJIAN FISIK
NEONATUS

Instruksi : Beri tanda ( √ ) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data

dibawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan
kolom data tambahan bila perlu.

1. Reflek :
Moro ( √ ) genggaman tangan (√ ) genggaman plantar ( √ ) Stratle (√
) pupil (Tidak terkaji ) corneal ( Tidak terkaji) glabelar (√ ) sucking
(√ ) : kuat/, rooting (√ ) ekstrusion ( √ ) yawn ( √ ) gag ( √ ) neck
righting ( √ ) otolith righting ( √) dancing (√ ) gallant (√ )

2. Tonus/aktivitas
a. Aktif
(√ ) Tenang ( ) Letargi ( )Kejang ()
b. Menangis keras (√ ) lemah ( )Melengking ( ) Sulit menangis
()

3. Kepala /Leher
a. Fontanel anterior : Berbentuk bulat teraba lunak dan
datar
b. Fontanel posterior : Berbentuk segitiga teraba lunak dan
datar
c. Sutura sagitalis : Tidak ada
d.Gambaran wajah : Wajah Tampak simetris, tidak ada
kelainan bentuk wajah, tidak ada lesi atau
ruam pada wajah
e. Molding ( - ) Caput succedaneum ( - ) Cephalhematoma
( - ) makrochepal ( - ) mikrocephal ( - ) anencephaly ( - )
f. leher : simetris ( √ ) asimetris ( - ) pergerakan bebas ( √ )
pembesaran kelenjar ( - ) peningkatan JVP ( - ) kaku kuduk
(-)
4. Mata : jumlah 2 buah, simetris kanan dan kiri, tidak ada
secret pada mata, tidak ada katarak, tidak ada
perdarahan pada konjungtiva atau retina dan
epicantus tidak melebar.
5. Telinga : jumlah 2 buah, simetris kanan dan kiri, tidak ada
secret pada lubang telinga.
6. Hidung : simetris, tidak ada secret, tidak ada pernafasan
cuping hidung dan tidak ada usaha bernafas lewat
 mulut.
7. Wajah : simetris, tidak ada kelainan down sindrom atau
sindrom piere robin, dan tidak ada kelainan/ trauma
lahir.
8. Bibir : simetris, tidak ada bibir sumbing, palatum utuh,
tidak ada bercak putih pada lidah dan gusi.
9. Toraks/Dada: simetris, tidak ada retraksi dinding dada atau
tarikan sternum saat bernafas, jumlah puting
payudara 2 buah, kanan dan kiri simetris.
10. Abdomen : bentuk datar, bergerak bersamaan dengan dada saat
bernafas, tidak ada pembesaran hepar dan ginjal,
bising usus normal.
11. Umbikukus: umbilicus belum terlepas, tampak basah.
12. Ekstremitas: tangan dan kaki simetris, pergerakan bebas, tidak
ada kelainan polidaktili maupun sindaktili.
14. Genital : (Perepuan) Bersih, labia mayora menutupi labia
minora, klitoris terlihat, BAK (+)
15. Anus : terdapat lubang anus, mampu BAB dan BAK.
17. Kulit : tidak ada ruam, tidak ada tanda lahir, tidak ada
pembegkakan dan terdapat sedikit lanugo.

RIWAYAT
SOSIAL

- Struktur keluarga (genogram tiga generasi)

- Budaya : Indonesia
- Suku : Jawa/Sunda
- Agama : Islam
- Bahasa Utama : Indonesia
- Perencanaan makanan bayi : Asi Ekslusif
- Masalah sosial : Tidak ada masalah
- Hubungan orang tua dan bayi : Anak Kandung

IB TINGKAH AYA
U LAKU H
√ Menyentuh √
√ Memeluk √
√ Berbicara √
√ Berkunjung √
 √ Memanggil √
nama
√ Kontak √
nama
*)Beri tanda checklis(√)
 - Orang terdekat yang dapat dihubungi : Orang Tua Pasien ( Ibu dan
Ayah)
- Orang tua berespon terhadap penyakit
ya ( √) tidak () Respons : Khawatir,
ingin bisa bertemu (rawat gabung)
dengan ibunya
- Orang tua berespon terhadap hospitalisasi ya ( √ ) tidak ( )
- Respons : khawatir dan sering menanyakan keadaan anaknya
- Riwayat anak lain : Tidak Ada

Jenis Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

Kelamin
anak
Perempuan Normal Hb 0

- Data tambahan (pemeriksaan diagnostik)

Tidak Terkaji ( Belum Ada Hasil Lab)
- Terapi yang di peroleh
Vit. K
- Prioritas Masalah

1. Hipotermi ditandai dengan Terpapar suhu lingkungan

2. Risiko Infeksi dibuktikan dengan peningkatan paparan
organisme pathogen lingkungan
3. Resiko Gangguan Pelekatan dibuktikan dengan pemisahan
antara ibu dan bayi akibat hospitalisasi
II. ANALISA DATA

MASALAH
DATA KLIEN ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS :- BBL Hipotermi
DO : Hal : 284
- Kulit (0130)
teraba dingin
- Suhu Pada ibu post
Tubuh 35,80C melahirkan dan bayi
-

Adaptasi Bayi Baru

Lahir

Permukaan Tubuh

Mudah Kehilangan
panas tubuh

Paparan Lingkungan
Eksterm

Hipotermi
Faktor Resiko : BBL Risiko Infeksi
Hal : 302
Peningkatan paparan
(0141)
organisme pathogen
Pada ibu post
lingkungan
melahirkan dan bayi
Ketidakadekuatan
pertahanan tubuh
Adaptasi Bayi Baru
Lahir

Paparan Lingkungan
Eksterm

Risiko Infeksi

Faktor Resiko : Resiko

Kekhawatiran BBL Gangguan
Pelekatan
menjalankan peran
sebegai orang tua. Hal 276 (0126)
Pada ibu post
Perpisahan antara ibi
 dan bayi/anak akibat melahirkan dan bayi
hospitalisai.
Penghalang fisik
Rawat terpisah ibu dan
(mis,inkubator, baby
bayi
warmer).
Ketidakmampuan
orang tua memenuhi Bounding attachment
kebutuhan bayi/anak. tidak tercapai
Perawatan dalam
ruang isolasi. Resiko gangguan
Prematuritas. perlekatan
Penyalahgunaan zat.
Konflik hubungan
antara orang tua dan
anak.
perilaku bayi tidak
terkoordinasi
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI AKTIVITAS

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

1. Hipotermi Setelah dilakukan Manajemen 1. Monitor suhu

ditandai ASKEP selama 3x24 Hipotermia tubuh
dengan jam, maka 2. Identifikasi
Terpapar suhu teratasinya penyebab
lingkungan “termoregulasi hipotermi
ditandai oleh : neonatus”, dengan 3. Monitor tanda
DS :- kriteria hasil : dan gejala
DO :
1. Suhu tubuh akibat
Kulit
teraba sedang hipotermi
dingin
2. Suhu kulit 4. Sediakan
Suhu
Tubuh sedang lingkungan
35,80C
3. Frekuensi nadi yang hangat
sedang (incubator)
5. Lakukan
penghangatan
pasif dan aktif
eksternal
(pakaian
tebal, selimut,
metode
kangguru)
6. Lakukan

Setelah dilakukan
Risiko Infeksi ASKEP selama 3x24 Pencegahan penghangatan
dibuktikan jam, maka Infeksi 1. Monitor tanda
dengan teratasinya “ Kontrol dan gejala
peningkatan Infeksi”, dengan lokal dan
paparan kriteria hasil : sistemik
organisme - Kema 2. Batasi jumlah
pathogen mpuan pengunjung
lingkungan Mengindentif 3. Cuci tangan
ikasi faktor sebelum dan
resiko sesudah kotak
meningkat dengan pasien
- Kema dan
mpuan lingkungan
melakukan pasien
stategi 4. Pertahankan
kontrol resiko teknik aseptic
meningkat pada pasien
- Pengg berisiko tinggi
unaan 5. Anjurkan
fasilitas meningkatkan
kesehatan asupan nutrisi
meningkat dan cairan
- Pema
Kolaborasi
ntauan pemberian
perubahan imunisasi (jika
perlu)
status
 kesehatan
meningkat

3. Resiko Setelah dilakukan Promosi Observasi

Gangguan kebutuhan 1. Ide
intervensi keluarga
Pelekatan d.d ntifikasi
keperawatan selama pemaham
pemisahan
3*24 jam. Maka an
antara ibu dan
keluarga
bayi akibat perlekatan terhadap terhadap
hospitalisasi maslah
bayi meningkat
Faktor 2. Ide
dengan kriteria hasil ntifikasi
Resiko :
: koping
Kekhawatiran keluarga
1. Melakukan
menjalankan 3. Mo
kontak mata dengan nitor
peran sebegai
bayi meningkat hubungan
orang tua. antara
2. Tersenyum keluarga
Perpisahan
kepada bayi Terapeutik
antara ibi dan 1. Ha
meningkat rgai
bayi/anak
3. Berbicara kepada privasi
akibat keluarga
bayi meningkat
hospitalisai. 2. Fas
4. Kekhawatiran ilitasi
Penghalang
menjalankan peran kunjungan
fisik keluarga
orang tua menurun 3. Fas
(mis,inkubator,
5. Kekhawatiran ilitasi
baby warmer). keluarga
akibat hospitalisasi melakuka
Ketidakmamp
menurun n
uan orang tua pengambil
 memenuhi an
keputusan
kebutuhan
dan
bayi/anak. pemecaha
Perawatan n masalah
4. Fas
dalam ruang ilitasi
isolasi. komunika
si terbuka
Prematuritas. antara
Penyalahgunaa setiap
keluarga
n zat.
Edukasi
Konflik Informasik
hubungan an kondisi
pasien
antara orang secara
tua dan anak. berkala
kepada
perilaku bayi keluarga
tidak
Anjurkan anggota
terkoordinasi keluarga
mempertahankan
keharmonisan
keluarga .
 CATATAN IMPLEMENTASI DAN
EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian :13-10-2020 Nama Pasien : By. J

Nama Mahasiswa : Ayu Rahmadenty Umur : 1 hari
Ruang Praktek : Perinatologi Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Dokter : No. Rekam Medis :

TGL/JA
Dx KEP IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)
M
13/20/22 1. 1. MeMonitor suhu tubuh S :-
10.00
O: K/U : SEDANG
2.MengIdentifikasi penyebab COMPOSMETIS
hipotermi BB : 2770 Gram, Hr :
125 x/menit
3. MeMonitor tanda dan Mr 8 Y 25 CC
A : - Resiko Hipotermi
gejala akibat hipotermi
mulai teratasi
4. Menyediakan lingkungan - Resiko gangguan
pelekatan belum
yang hangat (incubator)
teratasi
5. Melakukan penghangatan
pasif dan aktif eksternal P : Monitor TTV ,
Berikan intruksi sesuai
(pakaian tebal, selimut, audis
metode kangguru)
6. Melakukan penghangatan
 S :-
1. MeMonitor tanda dan O: K/U : SEDANG
gejala lokal dan sistemik COMPOSMETIS
BB : 2770 Gram, Hr :
2. MemBatasi jumlah 125 x/menit
Mr 8 Y 25 CC
pengunjung A : - Resiko Infeksi
3.Mencuci tangan sebelum
P : Monitor TTV ,
dan sesudah kotak dengan Berikan intruksi sesuai
pasien dan lingkungan audis
pasien
4.MemPertahankan teknik
aseptic pada pasien berisiko
tinggi
5.MengAnjurkan
meningkatkan asupan nutrisi
dan cairan
6..Mengkolaborasi
pemberian imunisasi (jika
perlu)