ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN BAYI Ny.

S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERBILIRUBIN
DI RUANG PERINATOLOGI RSAD UDAYANA DENPASAR
TANGGAL 06 DESEMBER 2021

Oleh :

I GEDE WAHYU SEPTIANA

219012739

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2021
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS
STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI

Nama mahasiswa : I Gede Wahyu Septiana

NIM : 219012739
Tempat Praktek : Ruang. Perinatologi RSAD Udayana Denpasar
Tanggal MRS : 05 Desember 2021
Tanggal Pengkajian : 06 Desember 2021

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Bayi Ny.S
Tempat/tgl lahir : Denpasar, 01 Desember 2021
Umur : 5 Hari
No register : 20.53.80
Diagnose medis : Hiperbilirubin
Tanggal MRS : 01 Desember 2021
Nama ayah/ibu : Tn.A
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pendidikan Ayah : S2
Alamat/No Telp : Jl. Wibisana Gg Sentul Manis 10 X
Agama : Hindu

II. KELUHAN UTAMA

Badan bayi berwarna kuning

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

A. Prenatal
 Jumlah kunjungan/ANC : 6 kali
 Tempat : Bidan
 Penkes yang diperoleh : Makan makanan yang bergizi
 HPHT : 23 Februari 2021
 Kenaikan BB selama hamil : 14 kg
 Komplikasi kehamilan : Ibu pasien mengatakan tidak ada komplikasi
selama kehamilan
 Komplikasi obat : Ibu pasien mengatakan tidak ada komplikasi
obat
 Obat-obatan yg didapat : Vitamin
 Riwayat hospitalisasi : Tidak pernah dirawat dirumah sakit
 Golongan darah ibu :O
 Pemeriksaan kehamilan (maternal screening)
(√ ) Rubella (√ ) Hepatitis (√ ) CMV
(√ ) GO (√ ) Herpes (√ ) HIV
Lainnya : ………………………………………
 B. Natal
 Awal persalinan
perutnya sejak 30 November 2021
 Lama persalinan
 Saat persalinan
 Komplikasi persalinan
 Terapi yang diberikan
 Cara melahirkan :
( √ ) pervaginam normal
( ) vakum ekstasion
 Tempat melahirkan :
(√ ) Rumah Sakit
( ) Rumah
 Penolong persalinan
: Ibu pasien mengatakan sakit pinggang dan
: 1 jam
: Matur
: Tidak ada komplikasi selama persalinan
: Injeksi oksitosin
( ) SC
( ) Lainnya : ………
( ) Rumah bersalin
( ) Lainnya : ………
: Bidan dan dokter spesialis obgyn

C. Post Natal
 Usaha nafas
( ) dengan bantuan (√ ) tanpa bantuan
 Kebutuhan resusitasi
Jenis dan lamanya : -
APGAR Skor : 10
 Bayi langsung menangis : Ya
 Tangisan bayi : Kuat
 Obat-obatan yang diberikan pada neonatus : Ibu pasien mengatakan tidak tau
 Interaksi orangtua dan bayi
 Trauma lahir : ( ) ada ( √) tidak
 Narcosis : ( ) ada ( √) tidak
 Keluarnya urine/BAB : (√ ) ada ( ) tidak
 Respon fisiologis atau perilaku bermakna : Menangis

IV. RIWAYAT KELUARGA

Ibu pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang sedang sakit, dan juga tidak
ada yang menderita penyakit keturunan seperti Hipertensi, DM, Asma
 GENOGRAM

Ket :
: Perempuan
: Laki-Laki
: Garis keluarga
: Garis hubungan tinggal bersama
: Pasien

V. RIWAYAT SOSIAL
A. System pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi
Ibu pasien mengatakan yang terdekat adalah suaminya

B. Hubungan orang tua dengan bayi

Menyentuh : Ibu [ √ ] Bapak [ √]
Memeluk : Ibu [ √ ] Bapak [ √]
Berbicara : Ibu [ √ ] Bapak [ √]
Berkunjung : Ibu [ √ ] Bapak [ √]
Kontak mata : Ibu [ √ ] Bapak [ √]
C. Anak yang lain
Anak ke- Jenis kelamin Riwayat persalinan Riwayat imunisasi
1 Perempuan Normal Imunisasi lengkap
2 Laki-laki Normal Imunisasi lengkap

D. Lingkungan rumah
Ibu pasien mengatakan tinggal dilingkungan yang aman nyaman serta bersih, tidak
terlalu bising dan rukun antar tetangga. Ventilasi udara dan pencahayaan dirumahnya
cukup.

Problem social yang penting

( - ) Kurangnya system pendukung social
( - ) Perbedaan bahasa
( - ) Riwayat penyalahgunaan zat adiftif (obat-obatan)
 ( - ) Lingkungan rumah yang memadai
( - ) Keuangan , penghasilan/bulan : Rp. ± 2.500.000/bulan
( ) lain-lain, sebutkan…………………………………………………………………..

VI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

A. Diagnose medis : Hiperbilirubin
B. Tindakan operasi : Ibu pasien mengatakan tidak ada tindakan operasi
C. Status nutrisi
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan memberikan ASI eklusif
Selama sakit : Ibu pasien mengatakan memberikan ASI dan susu formula
D. Status cairan
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan anaknya hanya diberikan ASI
Selama sakit : Ibu pasien mengatakan anaknya memberikan ASI dan susu formula
E. Obat-obatan
Nama obat Dosis Rute Indikasi
Estazor 30mg tiap 8 jam Oral Hiperbilirubin, hepatitis, batu
empedu
Apialys 0,3 ml tiap 24 Oral Meningkatkan nafsu makan
jam

F. Aktivitas
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan bayinya bergerak aktif
Selama sakit : Ibu pasien mengatakan bayinya bergerak aktif
G. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan
- Mengganti popok dan monitor adanya ruam atau lecet
- Memberikan ASI dalam botol atau dot
- Mengajarkan merawat bayi dirumah
H. Pemeriksaan penunjang : Hasil laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Rentang normal Satuan Ket
Darah
Golongan darah B A, AB, O, B - -
Kimia Klinik Tgl 05 Desember 2021
Jenis pemeriksaan Hasil Rentang Normal Satuan
Bilirubin Total 14.50 < 12 mg/dl
Bilirubin Direk 0.40 0.0-0.25 mg/dl
Kimia Klinik Tgl 06 Desember 2021
Jenis pemeriksaan Hasil Rentang Normal Satuan
Bilirubin Total 7.82 < 12 mg/dl
Bilirubin Direk 0.32 0.0-0.25 mg/dl

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik
1. Kesadaran : Composmentis
2. Tanda vital : N : 130x/mnt , S : 370 C, RR : 60x/menit
3. Antropometri
Saat lahir Saat ini
1. Berat badan 2900 3500
2. Panjang badan 50 50
3. Lingkar kepala 34 34
4. Lingkar dada 32 32
5. Lingkar lengan atas 14 14
6. Lingkar perut 32 32

4. Reflex
( √ ) Moro ( √ ) Menggenggam ( √ ) Menghisap
( ) lain-lain, sebutkan ……………………………………………..
5. Tonus/aktivitas
a. ( √ ) Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang
b. ( √ ) Menangis keras ( ) Lemah
( ) Melengking ( ) Sulit mengangis
6. Kepala/leher
a. Fontanel anterior
( √ ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar
( ) Menonjol ( ) Cekung
b. Sutura sagitalis
( ) Tepat ( √ ) Terpisah ( ) Menjauh
c. Gambaran wajah
( √ ) Simetris ( ) Asimetris
d. Holding
( √ ) Caput succedaneum ( ) Chepalohematoma
7. Mata
( √ ) Bersih ( ) Sekresi
8. THT
a. Telinga
( √ ) Normal ( ) Abnormal
b. Hidung
( √ ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping hidung
c. Palatum
( √ ) Normal ( ) Abnormal
9. Thoraks
a. ( √ ) Simetris ( ) Asimetris
b. Retraksi : ( ) Derajat I ( ) Derajat II ( ) Derajat III
c. Klavikula : ( √ ) Normal ( ) Abnormal
10. Paru-paru
a. Suara nafas
 ( √ ) sama kanan-kiri ( ) tidak sama kanan-kiri ( ) Bersih
( ) Ronchi ( ) Rales ( ) Sekret
b. Bunyi nafas
( √ ) Terdengar di semua lapang paru
( ) Tidak terdengar ( ) Menurun
c. Respirasi
( √ ) Spontan, jumlah : 48x/menit
( ) Sungkup/ Boxhead, jumlah : ……..x/menit
( ) Ventilasi assisted CPAP
11. Jantung
a. ( √ ) Bunyi normal sinus rhytm (NSR), jumlah: 130x/menit
( ) Murmur ( ) lain-lain, sebutkan ……………….
b. Waktu pengisian kapiler : batang tubuh < 2 detik
Ekstremitas < 2 detik
c. Nadi perifer
Kuat Lemah Tidak ada
Brachial kanan √
Brachial kiri √
Femoral kanan √
Femoral kiri √

12. Abdomen
a. ( √ ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
b. Liver : ( √ ) kurang dari 2 cm ( ) lebih dari 2 cm
c. Umbilicus
( √ ) Normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainase
13. Ekstremitas
a. ( √ ) semua ekstremitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji
b. Ekstremitas atas dan bawah : ( √ ) Simetris ( ) Asimetris
14. Genital
( ) Perempuan normal ( √ ) laki-laki normal ( ) Ambivalen
15. Anus
( √ ) Paten ( ) Imperforata
16. Spina
( √ ) Normal ( ) Abnormal
17. Kulit
a. Warna : ( ) Pink ( ) Pucat ( √ ) Jaundice
b. ( ) Rash/kemerahan
c. ( ) Tanda lahir

18. Suhu
a. Lingkungan
( ) Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( ) Inkubator
 ( √ ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka
b. Suhu kulit : 37.00C

VIII. PEMERIKSAAN REFLEKS PATOLOGIS

( √ ) Babinsky ( √ ) Chaddock ( √ ) Oppenheim
( √ ) Gordon ( √ ) Schaeffer ( √ ) Hoffman
( √ ) Tromner

IX. INFORMASI LAIN

(-)

X. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

Bayi lahir pada tanggal 01/12/2021, sudah dilakukan tindakan:
1. Monitor tanda-tanda vital dan warna kulit
2. Memandikan bayi setiap pagi
3. Memberikan ASI dalam bentuk dot
4. Memonitor kulit adanya kekeringan berlebihan dan kelembaban
5. Mengajarkan cara merawat bayi dirumah
XI. ANALISA DATA
DATA PENYEBAB MASALAH
DS : Suplai bilirubin melebihi Ikterik Neonatus
 Ibu pasien mengatakan kemampuan hepar
anaknya tampak kuning
Hepar tidak mampu
DO : melakukan konjugasi
 Kulit bayi tampak kuning
 Sklera kuning Sebagian masuk kembali
 Kadar bilirubin : 14.50 mg/dl ke siklus enterohepatik

Peningkatan bilirubin
unconjugned dalam
darah, pengeluaran
meconeum terlambat,
obstruksi usus, tinja
berwarna pucat

Icterus pada sklera, leher

dan badan peningkatan
bilirubin indirek > 12
mg/dl

IKTERIK NEONATUS
XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
1. Ikterik neonatus berhubungan dengan ikterus pada sklera, leher dan badan ditandai
dengan ibu pasien mengatakan anaknya tampak kuning, kulit bayi tampak kuning,
sklera kuning, dan kadar bilirubin 14.50 mg/dl.
.
XIII. RENCANA KEPERAWATAN
NO No Dx TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
1 1 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama SIKI Label
1 x 8 Jam diharapkan Adaptasi Neonatus Fototerapi Neonatus
membaik dapat teratasi dengan kriteria hasil :  Monitor ikterik pada  Untuk mengetahui
SLKI Label sclera dan kulit bayi seberapa ikterik
Adaptasi Neonatus yang dialami bayi
 Kulit kuning menurun  Monitor tanda-tanda  Untuk mengetahui
 Sclera kuning menurun vital bayi keadaan umum
 Kadar bilirubin dalam batas normal pasien
( Bilirubin total <12 mg/dl )  Anjurkan ibu  Untuk pemenuhan
menyusui sesering nutrisi bayi, dan
mungkin bayi dapat
mengeluarkan
urine dan feses
harapannya agar
bilirubin yang
berlebih dapat larut
dalam urine dan
feses untuk
menurunkan kadar
 bilirubin
 Kolaborasi  Untuk mengetahui
pemeriksaan darah kadar bilirubin dan
vena bilirubin dan total
total
XIV. IMPLEMENTASI
Tanggal / No
Implementasi Evaluasi Nama/TTD
Jam dx
Senin, 06
Desember
2021
07. 30 Wita 1 Memonitor tanda-tanda vital bayi DS: -
Memonitor ikterik pada sclera dan kulit DO:
bayi N : 130x/mnt
S : 370 C
RR : 60x/menit
Sclera dan kulit bayi nampak sedikit kuning, (wahyu)
hasil pemeriksaan kadar bilirubin terakhir
14.50 mg/dL

08. 00 Wita 1 Menganjurkan ibu menyusui sesering DS: -

mungkin DO: Asi sudah dititipkan Ibu diruang
perawatan, ASI diberikan setiap 2 jam sekali (wahyu)

Mengkolaborasi pemeriksaan darah vena

13.00 Wita 1 bilirubin dan total DS: -
DO:
Hasil pemeriksaan kadar bilirubin total 7. 82 (wahyu)
mg/dL
Memonitor tanda-tanda vital bayi
14.00 Wita 1 Memonitor ikterik pada sclera dan kulit DS: -
bayi DO:
N : 130 x/mnt
S : 36, 80 C (wahyu)
RR : 60 x/menit
Sklera dan kulit bayi nampak sudah tidak
kuning, hasil pemeriksaan kadar bilirubin
total 7. 82 mg/dL
XV. EVALUASI
No.
No Hari/Tgl/Jam Respon Nama/TTD
Dx
1 Senin 1 S: -
06 Desember
2021 O: Sklera dan kulit bayi nampak sudah
14.00 Wita tidak kuning, hasil pemeriksaan kadar
bilirubin total 7. 82 mg/dL
(wahyu)
A : Masalah teratasi

P : Pertahankan kondisi pasien

Denpasar, 06 Desember 2021

Mahasiswa,

(I Gede Wahyu Septiana)