ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY R

DENGAN DIAGNOSA HIPOGLIKEMIA

DIRUANG HCU

RS ANANDA BEKASI

NAMA : IRNA WATI

NIM : 210326025

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ABDI NUSANTARA

JAKARTA 2023

===============================================

STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

Kampus: Jl. Kubah Putih No.7 Rt.001/014 Kel,Jatibening Kec.Pondok Gede Kota Bekasi
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY S
DENGAN DIAGNOSA INTRACEREBRAL
HEMATOMA (ICH) DIRUANG HCU

RS ANANDA BEKASI

NAMA : IRNA WATI

NIM : 210326025

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ABDI NUSANTARA

JAKARTA 2023

===============================================
 STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA
Kampus: Jl. Kubah Putih No.7 Rt.001/014 Kel,Jatibening Kec.Pondok Gede Kota Bekasi

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 17 juli 2023
Tanggal Masuk : 05 Juli 2023
Ruang/ Kelas : Ruang HCU
Nomor Register : 51883523
Diagnosa Medis : ICH

1. Identitas Klien
Nama Klien : NY. S
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 47 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : indonesia
Pendidikan : Sekolah Menengah Pertama
Bahasa yang digunakan : bahasa indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : BTR 7 cluster gerbera blok 66 no 17 Rt o2/02 burangkeng setu
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) : BPJS
Sumber Informasi (Klien / Keluarga) : Keluarga

2. Resume
(Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian dilakukan meliputi :
data fokus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta kolaborasi dan evaluasi
secara umum) :

Klien dibawa oleh keluarga pada tanggal 8 juli 2023 ke igd rs ananda bekasi dengan kondisi
tidak sadarkan diri, badan terasa kaku dan tidak bisa digerakkan. Pada tanggal 9 juli klien di
pindahkan ke ruang HCU dan sudah mendapatkan penangan medis sudah diberikan cairan RL per 24
jam dan pada tanggal 21 juli klien sudah di pindahkan keruang rawat inap
3. Riwayat Keperawatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang.
1) Keluhan utama : kesadaran menurun
2) Kronologis keluhan
a) Faktor pencetus :
b) Timbulnya keluhan : ( * ) Mendadak ( ) Bertahap
c) Lamanya : …………………………………………………….
d) Upaya mengatasi : dengan diberikan obat
b. Riwayat kesehatan masa lalu.
1) Riwayat Penyakit sebelumnya (termasuk kecelakaan) : tidak ada riwayat kecelakaan
2) Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) : tidak ada riwayat alergi
3) Riwayat pemakaian obat : tidak ada riwayat pemakaian obat

c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan tiga generasi dari klien)

d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor risiko : tidak ada
e. Riwayat Psikososial dan Spiritual.
1) Adakah orang terdekat dengan klien : Anak dan keluarga

2) Interaksi dalam keluarga :

a) Pola Komunikasi : baik
b) Pembuatan Keputusan : keluarga
c) Kegiatan Kemasyarakatan : klien jarang mengikuti kegiatan masyarakat sekitar
3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga : tidak ada
4) Masalah yang mempengaruhi klien : tidak ada

5) Mekanisme Koping terhadap stress

( ) Pemecahan masalah ( * ) Minum obat
( ) Makan ( ) Cari pertolongan
( ) Tidur ( ) Lain-lain (Misal : marah, diam)
 6) Persepsi klien terhadap penyakitnya
a) Hal yang sangat dipikirkan saat ini : klien pastinya ingin cepat sembuh dan keluarga
berharap klien bisa beraktivitas secara normal kembali

b) Harapan setelah menjalani perawatan : berharap tidak seperti ini lagi

c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : penurunan berat badan, badan susah untuk
bergerak, lemas

7) Sistem nilai kepercayaan :

a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada
b) Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan : klien sholat 5 waktu
8) Kondisi Lingkungan Rumah
(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) : lingkungan rumah baik dan
tidak ada kondisi lingkungan yang buruk

4. Pengkajian Fisik :
a. Pemeriksaan Fisik Umum :
1) Berat badan : 58 Kg (Sebelum Sakit : 50 Kg)
3) Tinggi Badan : 160 cm
4) Keadaan umum........................................: ( )Ringan ( ) Sedang( * ) Berat
5) Pembesaran kelenjar getah bening : (* ) Tidak
( ) Ya, Lokasi………..
b. Sistem Penglihatan :
1) Posisi mata : ( * ) Simetri ( ) Asimetris
2) Kelopak mata : ( * ) Normal ( ) Ptosis
3) Pergerakan bola mata : (* ) Normal ( ) Abnormal
4) Konjungtiva : ( ) Merah muda ( * ) Anemis ( ) Sangat Merah
5) Kornea : ( * ) Normal ( ) Keruh/ berkabut
( ) Terdapat Perdarahan
6) Sklera : ( * ) Ikterik ( ) Anikterik
7) Pupil : ( * ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
8) Otot-otot mata : (* ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas
9) Fungsi penglihatan : (* ) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
10) Tanda-tanda radang : tidak ada
11) Pemakaian kaca mata : ( * ) Tidak ( ) Ya, Jenis….…………
12) Pemakaian lensa kontak : tidak ada
13) Reaksi terhadap cahaya : normal

c. Sistem Pendengaran :
1) Daun telinga : ( * ) Normal ( ) Tidak, Kanan/kiri……………
2) Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) : terdapat serumen bewarna kuning
3) Kondisi telinga tengah: (* ) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
4) Cairan dari telinga : ( ) Tidak (* ) Ada,……
( ) Darah, nanah dll.
 5) Perasaan penuh di telinga : (* ) Ya ( ) Tidak
6) Tinitus : ( ) Ya ( * ) Tidak
7) Fungsi pendengaran : ( * ) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/ kiri …..….
8) Gangguan keseimbangan : (* ) Tidak ( ) Ya,…………….
9) Pemakaian alat bantu : ( ) Ya ( * ) Tidak

d. Sistem Wicara :( ) Normal ( ) Tidak :………..

( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
( ) Anarthia

e. Sistem Pernafasan :
1) Jalan nafas : ( *) Bersih
( ) Ada sumbatan; ……….
2) Pernafasan : ( * ) Tidak Sesak ( ) Sesak :…………..
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya( * ) Tidak
4) Frekuensi : 23x / menit
5) Irama : ( * )Teratur ( ) Tidak teratur
6) Jenis pernafasan : spontan ( Spontan, Kausmaull, Cheynestoke, Biot, dll)
7) Kedalaman : ( * ) Dalam ( ) Dangkal
8) Batuk : ( * )Tidak ( ) Ya..........(Produktif/Tidak
9) Sputum : ( * )Tidak ( ) Ya......(Putih/Kuning/Hijau)
10) Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
11) Terdapat darah : ( ) Ya (* ) Tidak
12) Palpasi dada : tidak ada benjolan
13) Perkusi dada : tidak ada suara nafas tambahan
14) Suara nafas : ( ) Vesikuler ( ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales
15) Nyeri saat bernafas : ( ) Ya (* ) Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : ( * ) Tidak ( ) Ya ………………………..

f. Sistem Kardiovaskuler :
1) Sirkulasi Peripher
a) Nadi : 18 x/ menit : Irama : ( * ) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
b) Tekanan darah: 143/100 mm/Hg

c) Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya ( * ) Tidak

Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak
d) Temperatur kulit ( ) Hangat ( * ) Dingin
e) Warna kulit : ( * ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
f) Pengisian kapiler..............................detik
g) Edema : ( ) Ya,………. (* ) Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka

2) Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apical....................x/menit
 b) Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
c)Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
d) Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
1) Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
2) Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa benda berat
3) Skala nyeri : ………………

g.Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1) Pucat : ( ) Tidak ( * ) Ya
2) Perdarahan : ( * ) Tidak ( ) Ya, …..:
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis

h. Sistem Syaraf Pusat

1) Keluhan sakit kepala ....................... (vertigo/migrain, dll)
2) Tingkat kesadaran : ( ) Compos mentis ( ) Apatis
( * ) Somnolent ( ) Soporokoma
3) Glasgow coma scale(GCS) E : ……., M : …….., V : ………
4) Tanda-tanda peningkatan TIK : ( ) Tidak ( * ) Ya,………..:
( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri Kepala hebat
( ) Papil Edema
5) Gangguan Sistem persyarafan : ( ) Kejang ( ) Pelo
( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi
( ) Polineuritis/ kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas
(kanan / kiri / atas /
bawah)
6) Pemeriksaan Reflek :
a) Reflek fisiologis : ( ) Normal ( ) Tidak …………….
b) Reflek Patologis : ( ) Tidak ( ) Ya ………………..

i. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut :
1) Gigi : ( ) Caries ( ) Tidak
2) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
3) Stomatitis : ( ) Ya ( ) Tidak
4) Lidah kotor : ( ) Ya ( ) Tidak
5) Salifa : ( ) Normal ( ) Abnormal
6) Muntah : ( ) Tidak ( ) Ya,……..….
a) Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
b) Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam
c) Frekuensi............................................X/ hari
d) Jumlah................................................ml
7) Nyeri daerah perut : ( ) Ya,………………. ( ) Tidak
8) Skala Nyeri : ……………………
 9) Lokasi dan Karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit
( ) Cramp ( ) Panas/seperti terbakar
( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas
( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah
10) Bising usus...............................................x / menit.
11) Diare : (* ) Tidak ( ) Ya,………….
a) Lamanya : …………….. Frekuensi.........................x / hari.
b) Warna faeces : ( * ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Cokelat ( ) Hitam ( ) Dempul
c) Konsistensi faeces : ( ) Setengah padat ( * ) Cair
( ) Berdarah ( ) Terdapat lendir
( ) Tidak ada kelainan
12) Konstipasi : ( ) Tidak ( ) Ya,………….
lamanya......................hari
13) Hepar : ( * ) Teraba ( ) Tak teraba
14) Abdomen : ( * ) Lembek ( ) Kembung ( ) Acites
( ) Distensi

j. Sistem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid : ( ) Tidak ( ) Ya,
( ) Exoptalmus ( ) Tremor
( ) Diaporesis
Nafas berbau keton : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
Luka Ganggren : ( ) Tidak ( ) Ya, Lokasi……………
Kondisi Luka……………………………………………………………………………………

k. Sistem Urogenital
Balance Cairan : Intake……………ml; Output.................ml
Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
( ) Tidak lampias ( ) Nocturia
( ) Inkontinensia ( ) Anuria
B.a.k : Warna : ( ) Kuning jernih ( ) Kuning kental/coklat
( ) Merah ( ) Putih
Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( ) Tidak
Skala nyeri : ……………

l. Sistem Integumen
Turgor kulit : ( ) Elastis ( ) Tidak elastis
Temperatur kulit : ( ) Hangat ( ) Dingin
Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : ( ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, Lokasi…………..
( ) Insisi operasi, Lokasi …………………………...
Kondisi……………………….…………
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan Pigmen
 ( ) Luka bakar, Grade……….. Prosentase…………
( ) Dekubitus, Lokasi………….
Kelainan Kulit : ( ) Tidak ( ) Ya, Jenis…………………….
Kondisi kulit daerah pemasangan Infus :……………………………
Keadaan rambut : - Tekstur : ( ) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
- Kebersihan : ( ) Ya ( ) Tidak, …….

m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya ( ) Tidak
Fraktur : ( ) Ya ( ) Tidak
Lokasi : …………………………………….
Kondisi:…………………………………….
Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lain-lain, sebutkan : …………
Kelaianan struktur tulang belakang:( ) Skoliasis ( ) Lordosis
( ) Kiposis
Keadaan Tonus otot : ( ) Baik ( ) Hipotoni
( ) Hipertoni ( ) Atoni

Kekuatan Otot : 1 1

1 1

Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit):

……………………………………………………………………………………….........................
……………………………………………………………………………………….........................
……………………………………………………………………………………….........................
……………………………………………………………………………………….........................
……………………………………………………………………………………….........................
……………………………………………………………………………………….........................
……………………………………………………………………………………….........................
……………………………………………………………………………………….........................
……………………………………………………………………………………….........................
……………………………………………………………………………………….........................
……………………………………………………………………………………….........................
……………………………………………………………………………………….........................

5. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab, Radiologi,

Endoskopi dll )

Kimia klinik Hasil

Natrium (Na) 138,1 mEq/L

Kalium (K) *3.40 mEq/L

Clorida (Cl) 99.4 mEq/L

6. Penatalaksanaan (Therapi/ pengobatan termasuk diet )
Infus : Cairan RL /24jam
Terapi obat :
 Omeprazole 2x40 mg
 Citicolin 2x500 mg
 Asam trenaxamat 3x500 mg
 Ceftriaxone 2x1 gr
 Furosemide 1x1
 Vit B 3x2 tab
 Amlodipine 3x10 mg
 Antrovastatin 1x20 mg
Diet : Susu Nsure
 DATA FOKUS

Nama Pasien : NY. S No. Rekam Medis : 51883523

Diagnosa : ICH Nama Perawat :
Data Subyekti Data Obyektif
 Klien terlihat lemah Keadaan Umum : klien tampak lemah dan terbaring
 Klien terlihat terbaring di tempat tidur ditempat tidur, kesadaran menurun
 Klien tampak dibantu aktivitas nya
 Klien tampak tidak bisa menggerakan
tangan dan kaki nya Kesadaran : somnolen cenderung tidur

Tanda-tanda vital :
 TD : 139/90 mmHg
 Suhu : 36c
 SpO : 99x/menit
 RR : 77 x/menit
 Nadi : 17x/menit

Pemeriksaan fisik :
 Kepala klien tampak kotor dan berketombe,
rambut kaku
 Telinga terdapat kotoran
 Mulut tampak kotor
 Dada tidak ada pembesaran
 Badan sedikit kotor karena tidak mandi
selama dirawat
 Kuku tampak panjang dan kotor
 Abdomen tidak terdapat pembesaran
 Hidung tidak terdapat cairan dan kotoran
 ANALISA DATA

No. Data Masalah

1. Data Subjektif : Resiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017)
 Keluarga mengatakan tangan dan kaki
klien tidak bisa di gerakan.
 Semua aktifitas klien di tempat tidur

Data Objektif :
 Klien tampak terbaring di tempat tidur
 Klien tampak susah menggerakan tangan
dan kaki nya
 Sendi klien tampak kaku
 Saat pengkajian TTV
TD : 144/83 mmHg
Suhu : 36c
Pernafasan : 18x/menit
Nadi 77x/menit
2. Data subjektif : Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)
 Keluarga mengatakan semua aktifitas
klien dibantu keluarga
 Keluarga mengatakan klien susah
bergerak
 Keluarga mengatakan kaki dan tangan
nya susah bergerak karena lemah
Data objektif :
 Semua aktifitas klien dibantu oleh
perawat
 Klien tampak terbaring lemah di tempat
tidur
 Kekuatan otot 1 1
1 1

3. Data Subjektif : Defisit Perawatan Diri (D.0109)

 Keluarga mengatakan semua aktifitas
klien dibantu
 Keluarga mengatakan tidak bisa
bergerak
 Keluarga mengatakan selama di rawat
klien tidak mandi, hanya di lap saja
Data Objektif :
 Rambut klien tampak kotor, berketombe,
tidak terawat dan berantakan
 Terdapat caries di gigi klien
 Semua aktifitas klien tampak dibantu
oleh perawat
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Sesuai Prioritas 1, 2, 3)

Nama
No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Jelas
1. Resiko perfusi serebral tidak efektif b/d aliran darah ke otak menurun Irna wati
(D.0017)

2. Gangguan Mobilitas Fisk b/d penurunan kesadaran (D.0054)

3. Defisit Perawatan Diri b/d klien tidak mampu memenuhi kebutuhannya

secara mandiri(D.0109)
 RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan
interdependen)
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Tgl. No. Rencana Tindakan
(PES)
1. Risiko perfusi cerebral Setelah dilakukan asuhan Observasi
tidak efektif b/d aliran keperawatan 3x24 jam  Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis, lesi, gangguan
darah ke otak menurun diharapkan perfusi jaringan metabolisme,edema serebral)
cerebral meningkat dengan  Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis, tekanan darah
kriteria hasil : meningkat, tekanan nadi melebar, kesadaran menurun)monitor status
 Tingkat kesadaran meningkat pernapasan
 Tekanan intra kranial  Monitor intake dan output cairan
menurun  Monitor serebro-spinalis (mis, warna dan konsistensi)
 Sakit kepala menurun
 Gelisah menurun Terapeutik
 Tekanan darah sistolik  Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
membaik  Berikan posisi semi fowler
 Tekanan darah diastolik  Cegah terjadinya kejang
membaik  Hindari valsava manuver
 Refleks saraf membaik  Pertahankan suhu tubuh

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
 Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

BPKM Program Praktik Klinik, Keperawatan Medikal Bedah Hal.

1
2. Gangguan Mobilitas Fisk Setelah dilakukan asuhan Dukungan ambulasi (l.06171)
b/d penurunan kesadaran keperawatan 3x24 jam Observasi
(D.0054) diharapkan klien mampu  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
menggerakan fisik nya dengan  Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
kriteria hasil :  Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
 Pergerakan ekstremitas ambulasi
meningkat  Monitor kondisi umum sebelum melakukan ambulasi
 Kekuatan otot meningkat
 Rentang gerak (ROM) Terapeutik
meningkat  Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis, tongkat, kruk)
 Kaku sendi menurun  Fasilitasi melakukan ambulasi fisik, jika perlu
 Kelemahan fisik menurun  Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
ambulasi

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis, berjalan dari
tempat tidur ke kursi roda, berjalan sesuai toleransi

Defisit Perawatan Diri b/d Setelah dilakukan asuhan Dukungan perawatan diri (l.11348)
2.
klien tidak mampu keperawatan 3x24 jam Observasi
memenuhi kebutuhannya diharapkan klien mampu  Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
secara mandiri(D.0109) melakukan aktivitas perawatan  Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias
diri dengan kriteria hasil : dan makan)
 Kemampuan mandi
meningkat Terapeutik
 Kemampuan makan  Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis,, suasana hangat, rileks,
meningkat privasi)
 Siapkan keperluan pribadi (mis, sikat gigi dan sabun mandi)
BPKM Program Praktik Klinik, Keperawatan Medikal Bedah Hal.
1
  Mempertahankan perawatan  Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
diri meningkat  Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
 Mempertahankan kebersihan  Fasilitasi kemandirian, bant jika tidak mampu melakukan perawatan
mulut meningkat diri
 Verbalisasi keinginan
melakukan perawatan diri Edukasi
meningkat  Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai
kemampuan

Nama Jelas & Paraf

(IRNA WATI )

BPKM Program Praktik Klinik, Keperawatan Medikal Bedah Hal.

1
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN
)

Tgl./ No. Paraf dan

Waktu DK. Tindakan Keperawatan dan Reaksi Hasil Nama Jelas
16 juli 2023 Monitor peningkatan tekanan darah Irna wati
Hasil : tekanan darah klien 139/90 mmHg

Mnitor penurunan tingkat kesadaran

Hasil : mengetahui perkembangan klien

Mempertahankan posisi kepala dan leher klien

Hasil : membuat klien lebih nyaman

Kaji tingkat mobilisasi klien

Hasil : klien tidak mampu menggerakan kaki dan tangan
nya

Monitor latihan ROM pasif

Hasil : klien belum mampu mengangkat tangan nya sendiri

Monitor tanda/gejala peningkatan TIK

Hasil : tekanan darah klien 139/90 mmHg

Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan

yang tenang
Hasil : klien berada di lingkungan yang nyaman

Berikan posisi semi fowler

Hasil : klien sudah diberikan posisi semi fowler

Pertahankan suhu tubuh klien

17 juli 2023 Hasil : suhu tubuh klien berada direntang normal yaitu 36c

Monitor latihan rentang gerak pasif

Hasil : klien masih belum bisa mengangkat tangan nya
sendiri

Monitor perawatan diri klien

Hasil : klien tampak dibantu dalam beraktivitas

Sediakan lingkungan yang terapeutik

Hasil : klien dalam suasana yang nyaman dan aman

Menghitung frekuensi pernapasan klien

Hasil : RR 17x/menit

BPKM Program Praktik Klinik, Keperawatan Medikal Bedah Hal.

1
 Cek kesadaran klien
18 juli 2023
Hasil : kesadaran klien somnolen

Menyakan kepada keluarga klien tentang pemahaman

tentang penyakit klien
Hasil : keluarga klien mengatakan belum memahami betul
tentang kemungkinan penyebab penyakit klien

Monitor pola nafas klien

Hasil : pola nafas klien tidak ada suara nafas tambahan

Monitor pergerakan sendi dan kekuatan otot

Hasil : nilai kekuatan otot 1 1
1 1

Monitor kondisi kulit

Hasil : kulit klien kering dan kemerahan diarea bokong nya

Mengubah posisi klien keatasn

Hasil : klien terlihat nyaman

BPKM Program Praktik Klinik, Keperawatan Medikal Bedah Hal.

1
B. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP/ SOAPIER) Paraf dan

DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
16 juli 2023 S:- Irna wati
O:
 Klien tidak bisa untuk diajak bicara
 Klien mengalami penurunan kesadaran
 Klien tampak lemah terbaring di tempat tidur
 TD : 139/90 mmHg. Suhu 36c, N: 17x/menit, Spo
99x/menit, pernapasan : 77x/menit
A : masalah risiko perfusi cerecral tidak efektif belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

S:-
O:
 Terjadi penurunan kesadaran
 Rentang gerak menurun
 Klien tampak terbaring di tempat tidur
 Aktivitas klien tampak dibantu oleh perawat dan
keluarga
A : masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

S : klien tidak mampu melakukan aktivitas

O:
 Klien tampak terbaring di tempat tidur
 Rambut klien tampak kaku, kotor dan berketombe
 Klien sudah tidak mandi selama di rawat
 Kuku klien tampak panjang dan kotor
A : masalah defisit perawatan diri belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

17 juli 2023 S:-

O:
 Klien tidak bisa untuk diajak bicara
 Klien mengalami penurunan kesadaran
 Tanda tanda vital
TD : 144/83 mmHg
Suhu : 36c
N: 17x/menit
BPKM Program Praktik Klinik, Keperawatan Medikal Bedah Hal.
1
 Spo : 99x/menit
RR : 80x/menit
A : masalah risiko perfusi cerecral tidak efektif belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

S:-
O:
 Kesadaran klien somnolen cenderung tidur
 Klien mulai mampu membuka matanya
 Klien tampak terbaring di tempat tidur
 Aktivitas klien tampak dibantu oleh perawat dan
keluarga
A : masalah gangguan mobilitas fisik belum terat
P : intervensi dilanjutkan ( latih rentang gerak pasif dan
aktif )

S : klien tidak mampu melakukan aktivitas

O:
 Klien tampak terbaring di tempat tidur
 Rambut klien tampak kaku, kotor dan berketombe
 Klien sudah tidak mandi selama di rawat
 Kuku klien tampak sudah dibersihkan oleh
keluarga
A : masalah defisit perawatan diri belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

18 juli 2023 S:-

O:
 Klien tidak bisa untuk diajak bicara
 Klien tampak bisa membuka matanya
 Tanda tanda vital
TD : 143/100 mmHg
Suhu : 36c
N: 17x/menit
Spo : 99x/menit
RR : 77x/menit

A : masalah risiko perfusi cerecral tidak efektif teratasi

sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

BPKM Program Praktik Klinik, Keperawatan Medikal Bedah Hal.

1
 S:-
O:
 Kesadaran klien somnolen cenderung tidur
 Klien mulai mampu membuka matanya
 Klien tampak terbaring di tempat tidur
 Klien tampak bisa menggerakan kaki dan tangan
nya
 Klien tampak bisa miring kanan dan kiri
A : masalah gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

S : klien tidak mampu melakukan aktivitas

O:
 Klien tampak terbaring di tempat tidur
 Rambut klien tampak kaku, kotor dan berketombe
 Klien sudah tidak mandi selama di rawat
 Klien tampak rutin mengganti pampersnya dibantu
oleh perawat
 Kuku klien tampak bersih
 A : masalah defisit perawatan diri belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

BPKM Program Praktik Klinik, Keperawatan Medikal Bedah Hal.

1