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KARTU LUKA

BIODATA PENILAIAN DINI

Nama Korban : ........................................ L/P Kesan Umum : Trauma / Medis


Alamat : .............................................. Respon : Awas/Suara/Nyeri/Tidak Respon
Nafas : Ada / Tidak Ada
Nama Saksi : ........................................ L/P Nadi : Ada / Tidak Ada
Alamat : .............................................. Perdarahan : Ada / Tidak Ada
Telepon : ..............................................
PEMERIKSAAN FISIK
JENIS CIDERA
1. ..................................................................................................................
2. ..................................................................................................................
3. ..................................................................................................................
TINDAKAN PERTOLONGAN YANG DILAKUKAN
1. ..................................................................................................................
2. ..................................................................................................................
3. ..................................................................................................................

KOMPAK

1. Keluhan : .............................................
2. Obat yang terakhir diminum : .............................................
3. Makanan & minuman yang terakhir diknsumsi : .............................................
4. Penyakit yang diderita : ..............................................
5. Alergi yang diderita : ..............................................
6. Kejadian : ..............................................

KETERANGAN
Rujuk ke : Rumah sakit/ Puskesmas/ Dokter/ Lainya Banjarbaru, ...............
Transportasi : Ambulance/ Lainya Penolong
Inventaris Korban : ...........................................................................
...........................................................................

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