KOMPAK
1. Keluhan : .............................................
2. Obat yang terakhir diminum : .............................................
3. Makanan & minuman yang terakhir diknsumsi : .............................................
4. Penyakit yang diderita : ..............................................
5. Alergi yang diderita : ..............................................
6. Kejadian : ..............................................
KETERANGAN
Rujuk ke : Rumah sakit/ Puskesmas/ Dokter/ Lainya Banjarbaru, ...............
Transportasi : Ambulance/ Lainya Penolong
Inventaris Korban : ...........................................................................
...........................................................................