NRM :

NAMA :
JENIS KELAMIN :
TANGGAL LAHIR :
RSUD dr. SAIFUL ANWAR ( Mohon diisi atau tempelkan stiker jikaada )
JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO NO.2 MALANG
TELP. 0341-362101 Ext. 1058

PERENCANAAN ANESTESI

Diagnosa : …………………………………………………………………………………..
Rencana Tindakan Operasi : …………………………………………………………………………………..
ASA :1/2/3/4/5E
Penyulit : …………………………………………………………………………………..
Malampati :1/2/3/4
Riwayat Alergi :

…………………………………………………………………………………….………..

Tehnik Anestesi dan sedasi

Sedasi : ……………………………………………………………………………………………………
GA : ……………………………………………………………………………………………………
Regional : Spinal Epidural Caudal
Lain-lain : ……………………………………………………………………………………………………
Tehnik Khusus
Hipotensi Ventilsi satu paru TCI MAC Lain-lain ………..…..
Monitoring
ECG Lead…… SpO2 NBP Temp Lain-lain ……………………………..
CVP ………….. Arteri line……….. EtCO2 BIS

Alat Khusus:
Brochoscopy
Glidescope
USG
Lain-lain ………………………………………………………………………………………………………….
Perawatan pasca anestesi :
Rawat Inap
Rawat Jalan
Rawat Khusus : ICU ICCU HCU PACU Lain-lain……..
APS : ………………………………………………………………………………………………………………
RSUD dr. SAIFUL ANWAR
JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO NO.2 MALANG
TELP. 0341-362101 Ext. 1058

PERSIAPAN PRA ANESTESI

Puasa mulai : Jam ……………….. Tanggal ……………………
Pre medikasi
1. ……………………… : Jam ……………….. Reaksi ……………………
2. ……………………… : Jam ……………….. Reaksi ……………………
3. ……………………… :Jam ……………….. Reaksi ……………………
4. ……………………… :Jam ……………….. Reaksi ……………………
5. ……………………… :Jam ……………….. Reaksi ……………………
Transportasi ke Kamar Operasi : Jam ……………….. Tanggal ……………………
Rencana Operasi : Jam ……………….. Tanggal ……………………

TandaTangan DPJP

……………………………