Buku Panduan Instrumen Pemantauan Puskesmas Sesuai Standar

Katalog Dalam Terbitan.
Kementerian Kesehatan Rl
362.11
lnd Indonesia. Kementerian Kesehatan Rl. Direktorat Jenderal
b Pelayanan Kesehatan
Buku panduan pemantauan puskesmas yang
Memberikan pelayanan sesuai standar.--Jakarta :
Kementerian Kesehatan Rl. 2016
ISBN 978-602-416-108-8
1. Judul I. COMMUNITY HEALTH SERVICES

II. HEALTH CARE
KATA PENGANTAR
P uji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas
rahmat-Nya sehingga buku Panduan Instrumen Pemantauan
Puskesmas yang Memberikan Pelayanan Sesuai
Standar dapat disusun.
Kita sadari bahwa kebijakan pembangunan kesehatan saat ini
menekankan pada penƟngnya paradigma sehat, penguatan
pelayanan kesehatan dan pelaksanaan Jaminan Kesehatan yang
berkualitas untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat
Indonesia yang seƟnggi-Ɵngginya. Puskesmas sebagai salah
satu fasilitas kesehatan, yang menjadi kontak
pertama masyarakat dalam mengatasi dan memelihara kesehatannya, berperan
penƟng dalam mengejawantahkan kebijakan tersebut ditengah-tengah masyarakat.
Tantangan pembangunan kesehatan saat ini telah menempatkan Puskesmas sebagai
ujung tombak dalam mengatasi tantangan tersebut melalui berbagai program kesehatan
yang dilaksanakan oleh Puskesmas. Dengan demikian, keberadaan Puskesmas menjadi
sangat penƟng, sehingga perlu dipasƟkan bahwa Puskesmas memberikan pelayanan
kepada masyarakat sesuai dengan standar. Pemenuhan terhadap standar baik input
maupun proses diarahkan agar terwujud penyelenggaraan Puskesmas yang bermutu,
mudah diakses dan terjangkau oleh masyarakat.
Buku Panduan ini diharapkan menjadi panduan teknis bagi Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan pihak terkait
lainnya untuk memantau Puskesmas dalam pencapaian standar sesuai Peraturan
Menteri Kesehatan No.75 tahun 2014.
Pada kesempatan ini, perkenankan saya menyampaikan ucapan terimakasih dan
penghargaan kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam menyelesaikan
buku panduan ini. Semoga Tuhan meridhoi niat baik kita semua.
Jakarta, 2016
Direktur Pelayanan Kesehatan Primer,
dr. Gita Maya Koemara SakƟ, MHA.

NIP 195706221985112001
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI iii
I. PENDAHULUAN 1
1.1 Tujuan 3
Tujuan Umum 3
Tujuan Khusus 3
1.2 Manfaat 3
1.3 SistemaƟka Penulisan Buku Panduan 4
1.4 Lingkup Pemantauan 4
1.5 Pelaksana 6
II. METODE 7
2.1. Paramater Penilaian 7
2.1.1 IdenƟtas Puskesmas 5
2.1.2 Parameter Penilaian 6
2.1.3 Definisi Operasional, Cara PembukƟan dan Sumber Data 8
2.2 Penilaian Puskesmas Sesuai Standar 37
2.3 Pelaporan Pemantauan Puskesmas Memberikan Pelayanan
Sesuai Standar 38
2.4 Umpan Balik dan Tindak Lanjut 39
III. PENUTUP 40
LAMPIRAN 41
1. Formulir 1.A. Instrumen Pemantauan Puskesmas Non Rawat Inap 41
2. Formulir 1.B. Instrumen Pemantauan Puskesmas Rawat Inap 47
3. Formulir 2. Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas 53
4. Formulir 3. Rekapitulasi Hasil Pemantauan Puskesmas di Tingkat
Kabupaten/Kota 54
5. Formulir 4. Rekapitulasi Hasil Pemantauan Puskesmas di Tingkat
Provinsi 56
I s tru
me n P e
n
man Pu k e y M k an
Pel Ses St an da r
ta s sma emberi ay ua i
uan s
a a
n na
g n
ii
i
S tan
n Ses da r
M em be la
ya
na
ua i
In stru me n Pe ma Pus ke s ya Pe
rika n
ntau an mas ng
I. PENDAHULUAN
K ebijakan penguatan pelayanan kesehatan primer saat ini diarahkan pada

penguatan akses dan kualitas pelayanan kesehatan primer. Kebijakan tersebut
tertuang dalam Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional 2015-2019
bidang Kesehatan (Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2015) dan Rencana
Strategis Kementerian Kesehatan 2015 – 2019 yaitu dalam indikator pelayanan
kesehatan primer. Adapun indikator pelayanan kesehatan primer antara lain
adalah “Jumlah Puskesmas Non Rawat Inap dan Puskesmas Rawat Inap yang
memberikan pelayanan sesuai standar”, dengan definisi operasionalnya adalah
jumlah Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar di Permenkes
nomor 75 tahun 2014. Adapun target kumulaƟf Ɵap
tahun sebagai berikut:
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) merupakan fasilitas pelayanan

kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya
kesehatan perseorangan Ɵngkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya
promoƟf dan prevenƟf untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat seƟnggi-
Ɵngginya di wilayah kerjanya. Puskesmas sebagai salah satu jenis fasilitas
pelayanan kesehatan Ɵngkat pertama memiliki peranan penƟng dalam Sistem
Kesehatan Nasional, khususnya dalam subsistem upaya kesehatan.
I stru
me n P e
n
man Pu k e y M k an
Pel Ses St an da r
ta s sma emberi ay ua i
uan s
a a
n na
g n
1
Penyelenggaraan Puskesmas perlu penataan untuk meningkatkan
aksesibilitas, keterjangkauan, dan kualitas pelayanan dalam rangka
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Oleh sebab itu, menjadi suatu
hal yang penƟng bagi seƟap Puskesmas untuk memenuhi standar agar
pelayanan dapat dilakukan secara opƟmal.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat dibuat sebagai salah satu upaya standarisasi pelayanan
Puskesmas di seluruh Indonesia. Permenkes tersebut mengatur
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas, melipuƟ tujuan, prinsip, tugas, fungsi
dan kewenangan, persyaratan mendirikan, peralatan kesehatan, SDM, kategori
puskesmas, perizinan dan registrasi, kedudukan dan organisasi, upaya
kesehatan, akreditasi, jaringan dan jejaring pelayanan, sistem rujukan,
pendanaan, sistem informasi, serta pembinaan dan pengawasan
Pelaksanaan kebijakan penguatan pelayanan kesehatan primer perlu
dipantau dan dievaluasi secara berkala dan berkesinambungan. Dalam
rangka pemantauan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar
diperlukan instrumen pemantauan yang dapat menggambarkan capaian
indikator, baik dari sisi kuanƟtas maupun kualitas.
Sumber utama data yang dimanfaatkan untuk menilai Puskesmas sesuai
standar adalah data dasar Puskesmas yang diperoleh dari Sistem Informasi
Puskesmas. Disamping itu, berbagai aplikasi berbasis teknologi informasi
yang telah dibangun seperƟ SIKDA Generik dan Aplikasi Sarana Prasarana
Alat Kesehatan (ASPAK) juga dapat menjadi sumber data.
Sebagai pedoman dan petunjuk teknis pelaksanaan pemantauan
Puskesmas sesuai standar maka disusunlah Buku Panduan Instrumen
Pemantauan Puskesmas Sesuai Standar, yang mengacu pada persyaratan
Puskesmas sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.75/2014.
S tan
Ses da r
P ela ya ua i
M em be nan
In stru me n Pe ma Pus kes ya
rika n
ntau an mas ng
2
1.1. Tujuan
Tujuan Umum
Tersedianya panduan teknis bagi Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan Puskesmas
dalam rangka pemantauan Puskesmas yang memberikan pelayanan
sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.75 tahun 2014.
Tujuan Khusus
1. Menyediakan panduan pemantauan standar pelayanan Puskesmas
berdasarkan persyaratan lokasi
berdasarkan persyaratan bangunan
berdasarkan persyaratan prasarana
berdasarkan persyaratan peralatan
berdasarkan persyaratan ketenagaan
berdasarkan persyaratan penyelenggaraan kegiatan
1.2. Manfaat
1. Sebagai acuan dalam melaksanakan pemantauan Puskesmas yang
memberikan pelayanan sesuai Permenkes Nomor 75 Tahun 2014.
2. Sebagai dasar penilaian terhadap Puskesmas yang memberikan
pelayanan sesuai standar.
3. Sebagai salah satu acuan untuk pembinaan terhadap Puskesmas.
4. Sebagai bahan untuk advokasi kepada stakeholder terkait.
I stru
me n P e
n
man Pu ke y M ka Pel Ses St an da r
ta s sma emberi n ay ua i
uan s
a a
n na
g n
3
1.3. SistemaƟka Penulian Buku Panduan
1. Lingkup pemantauan Puskesmas sesuai standar
2. Mekanisme pemantauan Puskesmas sesuai standar
3. Variabel dan formulir pemantauan Puskesmas sesuai standar
4. Analisis hasil pemantauan Puskesmas sesuai standar
5. Format pelaporan hasil pemantauan Puskesmas sesuai standar
1.4. Lingkup Pemantauan

Pemantauan Puskesmas yang sesuai standar merupakan penilaian
terhadap ketersediaan dan kondisi pada aspek yang mengacu pada
Peraturan Menteri Kesehatan No.75/2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat. Aspek yang ditentukan adalah sebagai berikut:
1. Lokasi
Lokasi pendirian Puskesmas harus memenuhi persyaratan seperƟ
geografis, akses transportasi menjangkau Puskesmas, fasilitas
parkir dan keamanan, serta Ɵdak didirikan di sekitar Saluran Udara
Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
(SUTET). Hal ini penƟng untukmenjamin kemanan dan
keterjangkauan Puskesmas oleh masyarakat di wilayah kerja untuk
memanfaatkan fasilitas kesehatan di Puskesmas.
2. Bangunan
Puskesmas dikatakan memiliki pelayanan sesuai standar jika
memiliki beberapa ruang/ruangan yang menunjang kerja
Puskesmas. Bangunan-bangunan ini harus tersedia sehingga
pelayanan Puskesmas berjalan secara opƟmal.
3. Prasarana
Agar dapat berfungsi maksimal, Puskesmas harus memiliki prasarana
yang baik sehingga kegiatan operasional Puskesmas dapat berjalan
dengan baik. Contoh prasarana yang harus dimiliki Puskesmas
diantaranya sistem venƟlasi, pencahayaan, sanitasi, listrik,
S tan
Ses da r
P ela ya ua i
M em be nan
rika n
ntau an mas ng
4
komunikasi, gas medik, proteksi peƟr dan kebakaran,
pengendalian bising, sistem transportasi verƟcal (untuk
Puskesmas lebih dari 1 lantai), kendaraan Puskesmas keliling, dan
ambulans. Keberadaan prasarana ini harus dilakukan perawatan,
pemeliharaan, dan pengecekan secara berkala agar
keberadaannya dapat dipasƟkan berfungsi dengan baik.
4. Peralatan
Puskesmas harus memiliki peralatan lengkap dan harus memenuhi
persyaratan standar mutu, kemanan, dan keselamatan, memiliki
izin edar serta diuji dan dikalibrasi secara berkala.
5. Ketenagaan
Sumber daya manusia di Puskesmas terdiri dari tenaga kesehatan dan
tenaga non kesehatan. jumlah sumber daya manusia Puskesmas
ditentukan berdasarkan analisis beban kerja, sesuai dengan jumlah
pelayanan yang diberikan, jumlah penduduk di wilayah kerja,
pembagian waktu kerja, dll. Tenaga kesehatan di Puskesmas harus
bekerja sesuai standar profesi, standar pelayanan, standar prosedur
operasional, eƟka profesi, menghormaƟ hak pasien serta
mengutamakan kepenƟngan dan keselamatan pasien dengan
memperhaƟkan keselamatan dan kesehatan dirinya dalam bekerja.
6. Perizinan dan Registrasi
Puskesmas harus memiliki izin penyelenggaraan yang dikeluarkan
oleh pemerintah daerah setempat dan masih berlaku. Puskesmas
juga harus memiliki kode Puskesmas yang diberikan PusdaƟn
Kemenkes RI setelah Puskesmas melakukan registrasi.
7. Penyelenggaraan
Dalam penyelenggaraannya, Puskesmas harus memiliki struktur
kerja yang jelas, dimana Kepala Puskesmas sebagai pemimpin
dalam struktur tersebut. Selain itu Puskesmas juga harus
memberikan pelayanan berupa Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP).
I stru
me n P e
n
uan s
a a
n na
g n
5
1.5. Pelaksana
Kegiatan pemantauan dilakukan oleh unit penanggungjawab pelayanan
kesehatan primer di Pusat, provinsi dan kabupaten/kota.
Kegiatan pemantauan Puskesmas sesuai standar dilakukan sepanjang
tahun menggunakan formulir yang terdapat dalam lampiran buku
panduan ini.
S tan
Ses da r
P ela ya ua i
M em be nan
rika n
ntau an mas ng
6
II. METODE PEMANTAUAN
Kegiatan pemantauan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai

standar dilakukan dengan metode:
1. pengisian instrumen Pemantauan Puskesmas sesuai Standar oleh
Puskesmas (self assessment).
2. visitasi Puskesmas untuk memvalidasi hasil pengisian instrumen
sekaligus melakukan pembinaan ke Puskesmas.
Pelaksanaan pemantauan Puskesmas dilakukan dengan 5 tahap, yaitu:
1. Persiapan
2. Pelaksanaan
3. Analisis
4. Penyusunan laporan
2.1. Paramater Penilaian

Kelompok data yang direkam dalam pemantauan pelayanan Puskesmas
sesuai standar dikelompokan menjadi:
1. IdenƟtas Puskesmas
2. Parameter Penilaian
2.1.1. IdenƟtas Puskesmas

Data idenƟtas Puskesmas yang direkam terdiri dari 5 jenis
variabel yaitu:
1. Nomor Registrasi Puskesmas
Nomor registrasi Puskesmas merupakan kode unik yang
dimiliki seƟap Puskesmas yang diberikan oleh Pusat Data
dan Informasi Kementerian Kesehatan keƟka melakukan
registrasi atau registrasi ulang.
2. Nama Puskesmas
Nama Puskesmas merupakan nama Puskesmas sesuai
dengan nama yang didaŌarkan saat registrasi.
I stru
me n P e
n
uan s
a a
n na
g n
7
3. Jenis Puskesmas
Jenis Puskesmas terdiri dari: 1) Puskesmas rawat inap atau
non rawat inap; 2) Puskesmas perkotaan, perdesaan atau
terpencil/sangat terpencil.
4. Tanggal Puskesmas didirikan
Tanggal Puskesmas didirikan merupakan tanggal dan atau
tahun pembangunan Puskesmas/penetapan registrasi
Puskesmas.
5. Lokasi Puskesmas
Lokasi Puskesmas melipuƟ: Kecamatan; Kabupaten/Kota
dan Provinsi
2.1.2. Parameter Penilaian

Data untuk penilaian Puskesmas yang memberikan pelayanan
sesuai Permenkes No.75/2014 terdiri atas 7 komponen penilaian
(tabel 1-7).
Tabel 1. Parameter Penilaian Berdasarkan Kriteria Lokasi Puskesmas
Komponen Penilaian Parameter

1. Geografis
2. Aksesibilitas untuk jalur transportasi
Lokasi 3. Fasilitas parkir
4. Fasilitas keamanan
5. Tidak didirikan disekitar SUTT dan SUTET
S tan
Ses da r
P ela ya ua i
M em be nan
rika n
ntau an mas ng
8
Tabel 2. Parameter Penilaian Berdasarkan Kriteria Bangunan
Komponen Parameter Puskesmas
Parameter Puskesmas Rawat Inap
Penilaian Non Rawat Inap
1. Bangunan permanen 1. Bangunan permanen
2. Posisi bangunan terpisah dari 2. Posisi bangunan terpisah dari
Bangunan bangunan lain bangunan lain
3. Rumah dinas tenaga kesehatan 3. Rumah dinas tenaga kesehatan
4. Lambang Puskesmas 4. Lambang Puskesmas
5. Ketersediaan papan nama 5. Ketersediaan papan nama
6. Ruangan administrasi kantor 6. Ruangan administrasi kantor
7. Ruangan Kepala Puskesmas 7. Ruangan Kepala Puskesmas
8. Ruangan rapat 8. Ruangan rapat
9. Ruangan pendaŌaran dan rekam 9. Ruangan pendaŌaran dan rekam
medik medik
10. Ruangan tunggu 10. Ruangan tunggu
11. Ruangan pemeriksaan umum 11. Ruangan pemeriksaan umum
12. Ruangan Ɵndakan 12. Ruangan gawat darurat
13. Ruangan KIA, KB dan Imunisasi 13. Ruangan kesehatan anak dan
imunisasi
14. Ruangan kesehatan gigi dan mulut 14. Ruangan kesehatan ibu dan KB
15. Ruangan ASI 15. Ruangan kesehatan gigi dan mulut
16. Ruangan promosi kesehatan 16. Ruangan ASI
17. Ruang farmasi 17. Ruangan promosi kesehatan
18. Ruangan persalinan 18. Ruang farmasi
19. Ruangan rawat pasca persalinan 19. Ruangan persalinan
20. Laboratorium 20. Ruangan rawat pasca persalinan
21. Ruangan sterilisasi 21. Ruangan Ɵndakan
22. Ruangan penyelenggaraan 22. Ruangan rawat inap
makanan
23. Kamar mandi 23. Laboratorium
24. Gudang Umum 24. Ruangan sterilisasi
25. Ruangan penyelenggaraan
makanan
26. Kamar mandi
27. Gudang umum
I stru
me n P e
n
uan s
a a
n na
g n
9
Tabel 3. Parameter Penilaian Berdasarkan Kriteria Prasarana
1. VenƟlasi ruangan
2. Sumber air bersih
3. Sistem pembuangan limbah
4. Sumber daya listrik
Prasarana 5. Sistem komunikasi
6. Sistem proteksi peƟr
7. Alat Pemadam Kebakaran
8. Kendaraan Pusling
9. Kendaraan Ambulans
Tabel 4.Parameter Penilaian Berdasarkan Kriteria Peralatan

1. Set pemeriksaan umum
2. Set Ɵndakan medis dan gawat darurat
3. Set pemeriksaan kesehatan ibu
4. Set pemeriksaan kesehatan anak
5. Set pelayanan KB
6. Set imunisasi
7. Set obsgyn / persalinan
8. Set insersi dan ekstraksi AKDR
9. Set resusitasi bayi
10. Set perawatan pasca persalinan
11. Set kesehatan gigi dan mulut
12. Set promosi kesehatan
Peralatan
13. Set ASI
14. Set laboratorium
15. Set farmasi
16. Set sterilisasi
17. Set Puskesmas Keliling
18. Kit keperawatan kesmas
19. Kit imunisasi
20. Kit UKS
21. Kit UKGS
22. Kit Bidan
23. Kit Posyandu
24. Kit Kesehatan Lingkungan
S tan
Ses da r
n
n Pe
la
ya
na
ua i
ka
eri
mb
Inst asya
ng Me
rumen PemantauanPuskesm
10
Tabel 5. Parameter Penilaian Berdasarkan Kriteria Ketenagaan
1. Dokter/DLP
2. Dokter gigi
3. Perawat
4. Bidan
5. Tenaga Kesmas
Ketenagaan 6. Tenaga Kesling
7. Tenaga ahli teknologi lab medes (analis lab)
8. Tenaga gizi
9. Tenaga kefarmasian
10. Tenaga administrasi
11. Pekarya
Tabel 6. Parameter Penilaian Berdasarkan Kriteria Perizinan

1. Izin penyelenggaraan yang masih berlaku
Perizinan
2. Nomor registrasi Puskesmas
Tabel 7. Parameter Penilaian Berdasarkan Kriteria Penyelenggaraan

1. Kepala Puskesmas
Penyelenggaraan
2. Memiliki struktur organisasi
3. Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
4. Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
5. Melaksanakan pelayanan KB/KIA
6. Melaskanakan pelayanan gizi
7. Melaskanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian
Penyakit
8. Melaksanakan UKM Pengembangan
9. Melaksanakan Upaya Kesehatan Perorangan
10. Melaksanakan manajemen Puskesmas
11. Melaksanakan pelayanan kefarmasian
12. Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan
masyarakat
13. Melaksanakan pelayanan laboratorium
I stru
me n P e
n
uan s
a a
n na
g n
11
2.1.3 Definisi Operasional, Cara PembukƟan dan Sumber Data
1) Geografis
Definisi
1. Lokasi, terdiri dari :
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas

Ɵdak membahayakan, misalnya Ɵdak
didirikan di tepi tebing dan/atau daerah
rawan bencana.
PembukƟan Dapat dibukƟkan secara visual.
Sumber data Izin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk
Puskesmas yang berdiri setelah tahun 2014.
2) Aksesibilitas untuk jalur transportasi

Definisi Puskesmas dekat dengan pemukiman atau
dapat diakses dengan mudah menggu-
nakan transportrasi umum yang tersedia
secara ruƟn dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas.
PembukƟan Keterangan masyarakat
Sumber data Data dasar Puskesmas di elemen Kenda-
raan umum yang dapat melalui jalan
depan Puskesmas.
3) Fasilitas parkir
Definisi Tersedia lahan parkir kendaraan yang Ɵdak
menutup akses keluar masuk kendaraan
Ambulans dan/atau kendaraan Puskesmas
Keliling.
Sumber data Dokumentasi visual
In stru Pe
me m
a
nt
au
n an
M
em
ya ng
be
rika
n
Pus kes mas
S tan
Ses ua i da r
P ela ya nan
12
4) Fasilitas keamanan
Definisi Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan
(minimal pagar).
5) Tidak didirikan di sekitar Saluran udara tengangan Ɵnggi

(SUTT) dan Saluran udara tegangan ekstra Ɵnggi (SUTET)
Definisi Lokasi berdirinya Puskesmas Ɵdak berada
pada radius 13,5 meter dari Saluran Udara
Tegangan Tinggi (SUTT) dan pada radius 14
meter Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
(SUTET) sirkit ganda serta 15 meter SUTET
sirkit tunggal. (Lampiran V Keputusan
Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
No.1457K/28/MEM/2000 tentang Kriteria
tata ruang aspek pertambangan dan
energi).
PembukƟan Dapat dibukƟkan secara visual
Catatan: khusus untuk Puskesmas yang telah berdiri sebelum
ditetapkannya Permenkes 75/2014, persyaratan terkait lokasi
dianggap sudah memenuhi.
2. Bangunan, terdiri dari :

1) Bangunan permanen
DefinisiBangunan Puskesmas merupakan bangunan
yang bersifat tetap dan terbuat
dari bahan yang tahan lama.
I stru
me n P e
n
uan s
a a
n na
g n
13
2) Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain
Definisi Bangunan Puskesmas yang Ɵdak bersatu
dengan bangunan yang mempunyai fungsi
lain.
Sumber data Data masterplan atau denah
3) Rumah dinas tenaga kesehatan

Definisi Terdapat bangunan rumah dinas tenaga
kesehatan, terdiri dari minimal 2 unit
rumah dinas tenaga medis dan tenaga
kesehatan lain.
4) Lambang Puskesmas
Definisi Lambang Puskesmas sesuai dengan
Permenkes 75 diletakan di depan bangunan.
5) Papan Nama
Definisi Terdapat papan nama Puskesmas yang
diletakkan di dinding atau depan bangunan
Puskesmas.
6) Ruangan administrasi kantor

Definisi Ruangan sebagai tempat pelaksanaan
administrasi kantor.
Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar
Puskesmas
S tan
Ses da r
P ela ya ua i
M em be nan
rika n
ntau an mas ng
14
7) Ruangan Kepala Puskesmas
Definisi Ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat kerja Kepala Puskesmas.
Puskesmas
8) Ruangan rapat
Definisi Ruangan yang difungsikan sebagai tempat
pertemuan dan dapat digunakan untuk
kegiatan lain dalam mendukung pelayanan
kesehatan.
PembukƟan dapat dibukƟkan secara visual
sumber data data masterplan atau denah, data dasar
Puskesmas
9) Ruangan pendaŌaran dan rekam medik

Definisi Ruangan khusus yang difungsikan
sebagai tempat pendaŌaran pasien dan
penyimpanan rekam medik.
Puskesmas
10) Ruangan tunggu

tempat pasien menunggu pelayanan.
Puskesmas
I s tru
n
me n
Pe
uan s
a a
n na
g n
15
11) Ruangan pemeriksaan umum
tempat pemeriksaan pasien umum.
Puskesmas
12) Ruangan gawat darurat

tempat pelayanan gawat darurat. Khusus
untuk Puskesmas non rawat inap, ruangan
gawat darurat dapat dapat bersatu dengan
ruangan Ɵndakan.
Puskesmas
13) Ruangan Ɵndakan

Definisi Ruangan khusus yang difungsikan
sebagai tempat menangani pasien yang
memerlukan Ɵndakan medis. Khusus
untuk Puskesmas non rawat inap dapat
difungsikan pula sebagai tempat pelayanan
gawat darurat.
Puskesmas
S tan
Ses da r
P ela ya ua i
M em be nan
rika n
ntau an mas ng
16
14) Ruangan KIA, KB dan Imunisasi
tempat pelayanan KIA, KB dan Imunisasi.
Untuk Puskesmas rawat inap, ruangan
kesehatan anak dan imunisasi terpisah
dengan ruangan kesehatan ibu dan KB.
Puskesmas
15) Ruangan kesehatan gigi dan mulut

Definisi Ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi
dan mulut.
Puskesmas
16) Ruangan ASI

tempat pemberian ASI.
Puskesmas
17) Ruangan promosi kesehatan

Definisi Ruangan yang difungsikan sebagai
tempat pemberian penyuluhan, promosi
kesehatan, konsultasi dan konseling.
Puskesmas
I s tru
n
me n
Pe
uan s
a a
n na
g n
17
18) Ruang farmasi
Definisi Ruang khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan kefarmasian.
Puskesmas
19) Ruangan persalinan

tempat pelayanan persalinan.
Puskesmas
20) Ruangan rawat pasca persalinan

tempat perawatan ibu pasca persalinan.
Puskesmas
21) Laboratorium
Definisi Ruang khusus yang difungsikan sebagan
tempat pelayanan laboratorium.
Puskesmas
22) Ruang sterilisasi

Definisi Ruangan yang difungsikan sebagai tempat
melakukan sterilisasi alat.
Puskesmas
S tan
Ses da r
P ela ya ua i
M em be nan
rika n
ntau an mas ng
18
23) Ruang penyelenggaraan makanan
Definisi Ruangan khusus yang difungsikan untuk
tempat pengolahan dan penyajian
makanan. Untuk Puskesmas non rawat
inap dapat berfungsi hanya sebagai tempat
penyajian makanan.
Puskesmas
24) Kamar mandi

kamar mandi/kakus.
Puskesmas
25) Gudang umum

tempat penyimpanan barang yang belum/
Ɵdak terpakai.
Puskesmas
Catatan: khusus untuk Puksesmas yang telah berdiri sebelum
ditetapkannya Permenkes 75/2014, persyaratan terkait
bangunan dianggap sudah memenuhi.
I stru
me n P e
n
uan s
a a
n na
g n
19
3. Prasarana, terdiri dari :
1) Terdapat venƟlasi ruangan
Definisi Terdapat sistem untuk mensuplai udara
segar ke dalam ruangan dalam jumlah yang
sesuai kebutuhan, yang dapat diperoleh
secara alami dan atau buatan.
2) Terdapat sumber air bersih
Definisi Terdapat sumber air bersih seperƟ PAM, air
tanah, mata air, air hujan, air permukaan
yang mengalir.
Sumber data Data dasar Puskesmas
3) Terdapat sistem pembuangan limbah

Definisi Terdapat sarana pengelolaan limbah padat
(insenerator) dan limbah cair (IPAL) yang
dapat dimiliki Puskesmas atau dipihak
keƟgakan ke pihak yang berijin dari KLH.
PembukƟan dapat dibukƟkan secara visual berdasarkan
ada Ɵdaknya sarana maupun surat
kerjasama pengolahan limbah.
4) Terdapat sumber listrik

Definisi Terdapat sumber listrik yang tersedia 24 jam/
hari. Sumber listrik dengan daya minimal
2200VA diperoleh dari berlangganan seperƟ
PLN maupun pembangkit listrik sendiri
seperƟ diesel, generator, energi terbarukan.
PembukƟan dapat dibukƟkan secara visual atau data
tagihan pemakaian listrik.
S tan
Ses da r
P ela ya ua i
M em be nan
rika n
ntau an mas ng
20
5) Terdapat Sistem Komunikasi
Definisi Tersedia alat komunikasi yang diperlukan
untuk hubungan/komunikasi di lingkup
dan ke luar Puskesmas. Alat komuniksi
dapat berupa telepon kabel, seluler, radio
komunikasi, ataupun alat komunikasi
lainnya.
PembukƟan dapat dibukƟkan secara visual, keterangan
masyarakat, maupun berdasarkan data
tagihan telepon.
6) Terdapat sistem proteksi peƟr

Definisi Tersedia alat penangkal peƟr yang
berfungsi baik terhadap sambaran peƟr.
PembukƟan dapat dibukƟkan secara visual maupun
data pemeliharaan bangunan
7) Terdapat alat pemadam kebakaran

Definisi Tersedia alat pemadam kebakaran/APAR
yang cukup dan berfungsi baik.
data pemeliharaan
8) Terdapat kendaraan Puskesmas Keliling (Pusling)

Definisi Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai
alat bantu pelayanan Puskesmas Keliling
baik Pusling darat (roda dua atau roda
empat) maupun Pusling air.
data BMN dan pemeliharaan
I stru
me n P e
n
uan s
a a
n na
g n
21
9) Terdapat kendaraan Ambulans
Definisi Adanya kendaraan ambulans baik ambulans
darat maupun ambulans air.
PembukƟan Dapat dibukƟkan secara visual maupun
data BMN dan pemeliharaan
4. Peralatan, terdiri dari :

Jenis dan jumlah peralatan mengacu pada Permenkes Nomor
75/2014.
1) Set pemeriksaan umum
Definisi tersedianya minimal 80% jenis peralatan
set pemeriksaan umum sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik, termasuk
di dalamnya yang harus ada yaitu
s p h y g m o m a n o m e t e r / t e n s i m e t e r,
stetoskop, Ɵmbangan dewasa, Ɵmbangan
anak, senter, termometer.
PembukƟan dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK
2) Set Ɵndakan medis/gawat darurat

Definisi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan
set Ɵndakan medis gawat darurat sesuai
dengan Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk di dalamnya yang harus ada
yaitu set bedah minor dan sumber oksigen
siap pakai.
S tan
Ses da r
P ela ya ua i
M em be nan
rika n
ntau an mas ng
22
3) Set pemeriksaan kesehatan ibu
set pemeriksaaan kesehatan ibu sesuai
dengan lampiran dalam Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik, termasuk di
dalamnya yang harus ada yaitu stetoskop
janin (Laennec Doppler), stetoskop
dewasa, sphygmomanometer/ tensimeter,
termometer, palu reflex, Ɵmbangan
dewasa.
4) Set pemeriksaan kesehatan anak

set pemeriksaan kesehatan anak sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk di dalamnya yang harus ada yaitu
Ɵmbangan anak, alat pengukur panjang
bayi, stetoskop, termometer.
5) Set pelayanan KB
set pelayanan KB sesuai Permenkes
dalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai.
I s tru
n
me n
Pe
uan s
a a
n na
g n
23
6) Set pelayanan imunisasi
set pelayanan imunisasi sesuai Permenkes
dalamnya yang harus ada yaitu cold chain/
vaccine carrier.
7) Set obstetri & Ginekologi

set obstetri dan ginekologi sesuai dengan
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik.
8) Set insersi dan ekstraksi AKDR

Definisi tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
insersi dan ekstraksi AKDR sesuai dengan
9) Set resusitasi bayi

set resusitasi bayi sesuai dengan Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik.
S tan
Ses da r
P ela ya ua i
M em be nan
rika n
ntau an mas ng
24
10) Set perawatan pasca persalinan
Definisi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan
set perawatan pasca persalinan sesuai
permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk di dalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/
tensimeter.
11) Set kesehatan gigi dan mulut

set kesehatan gigi dan mulut sesuai dengan
yaitu sonde lengkung, kaca mulut, tangkai
kaca mulut, pinset gigi, ekskavator, set tang
pencabutan gigi dewasa, set tang pencabutan
gigi anak, bein lurus kecil.
12) Set promosi kesehatan

set promosi kesehatan sesuai dengan
I stru
me n P e
n
uan s
a a
n na
g n
25
13) Set ASI
set ASI sesuai dengan Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik.
14) Set laboratorium

set laboratoium sesuai dengan Permenkes
dalamnya yang harus ada yaitu mikroskop
binokuler, sentrifuse.
15) Set farmasi

Definisi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
farmasi sesuai dengan Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik.
16) Set sterilisasi

Definisi tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
sterilisasi sesuai dengan Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik termasuk di dalamnya
yang harus ada yaitu autoclave, korentang.
S tan
Ses da r
P ela ya ua i
M em be nan
rika n
ntau an mas ng
26
17) Set Puskesmas Keliling
set Puskesmas keliling sesuai dengan
18) Kit Keperawatan kesehatan masyarakat
Definisi tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit
keperawatan kesehatan masyarakat sesuai
dengan Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik untuk pelayanan luar gedung. Jumlah
kit minimal 2 (dua) kit.
19) Kit imunisasi

Definisi tersedianya vaccine carrier yang berfungsi
baik untuk pelayanan luar gedung minimal
2 (dua) kit.
20) Kit UKS

kit UKS sesuai dengan Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik. Jumlah kit minimal 2
(dua) kit.
I stru
me n P e
n
uan s
a a
n na
g n
27
21) Kit UKGS
UKGS sesuai dengan Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik. Jumlah kit minimal 2
(dua) kit.
22) Kit bidan

bidan sesuai dengan Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik termasuk di dalamnya
yang harus ada yaitu stetoskop janin
(Laennec Doppler), stetoskop dewasa,
s p h y g m o m a n o m e t e r / t e n s i m e t e r,
termometer, palu reflex.
23) Kit Posyandu

posyandu sesuai dengan lampiran dalam
termometer, Ɵmbangan dacin.
S tan
Ses da r
P ela ya ua i
M em be nan
rika n
ntau an mas ng
28
24) Kit Kesehatan lingkungan
kit kesehatan lingkungan sesuai dengan
5. Ketenagaan terdiri dari :
Data ketenagaan adalah data seƟap pegawai Puskesmas yang
termasuk Aparatur Sipil Negara (ASN), kontrak/honorer.
1) Dokter atau Dokter Layanan Primer (DLP)
Definisi tersedianya dokter/ DLP minimal 1 orang
di Puskesmas non rawat inap, minimal 2
orang di Puskesmas rawat inap.
PembukƟan dapat dibukƟkan dari daŌar kepegawaian
Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data
SDMK
2) Dokter gigi
Definisi tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
SDMK
3) Perawat
Definisi tersedianya perawat minimal 5 orang di
Puskesmas non rawat inap, minimal 8
SDMK
I s tru
n
me n
Pe
uan s
a a
n na
g n
29
4) Bidan
Definisi tersedianya bidan minimal 4 orang di
Puskesmas non rawat inap, minimal 7
SDMK
5) Tenaga kesehatan masyarakat

Definisi tersedianya tenaga kesehatan masyarakat
(epidemiolog kesehatan, tenaga promosi
kesehatan dan ilmu prilaku, pembimbing
kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
kebijakan keehatan, tenaga biostaƟsƟk dan
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan
reproduksi dan keluarga) minimal 1 orang
di Puskesmas kawasan pedesaan dan
terpencil/sangat terpencil, minimal 2 orang
di kawasan perkotaan.
SDMK
6) Tenaga kesehatan lingkungan

Definisi tersedianya tenaga kesehatan lingkungan
(sanitasi lingkungan, entomolog kesehatan
dan atau mikrobiolog kesehatan) minimal 1
orang.
SDMK
S tan
Ses da r
P ela ya ua i
M em be nan
rika n
ntau an mas ng
30
7) Ahli teknologi laboratorium medik
Definisi tersedianya ahli teknologi laboratorium
medik minimal 1 orang.
SDMK
8) Tenaga gizi
Definisi tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau
dieƟsian) minimal 1 orang di Puskesmas non
rawat inap, minimal 2 orang di Puskesmas
rawat inap.
SDMK
9) Tenaga kefarmasian
Definisi tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/
tenaga teknis kefarmasian) minimal 1 orang
kecuali di Puskesmas rawat inap kawasan
perkotaan minimal 2 orang.
SDMK
10) Tenaga administrasi

Definisi tersedianya tenaga administrasi minimal 2
orang di Puskesmas kawasan pedesaan dan
SDMK
I s tru
n
me n
Pe
uan s
a a
n na
g n
31
11) Pekarya
Definisi tersedianya tenaga pekarya minimal 1
orang di Puskesmas kawasan pedesaan dan
SDMK
6. Perizinan dan Registrasi, terdiri dari :

1) Izin penyelenggaraan yang masih berlaku
Definisi Ijin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh
pemerintah daerah setempat yang masih
berlaku.
PembukƟan dapat dibukƟkan dari surat ketetapan
bupaƟ/walikota
2) Nomor registrasi Puskesmas

Definisi memiliki kode puskesmas yang diberikan
oleh PusdaƟn setelah melakukan
registrasi/ registrasi ulang.
PembukƟan dapat dibukƟkan dari surat pengeluaran
kode Puskesmas dari PusdaƟn
S tan
Ses da r
P ela ya ua i
M em be nan
rika n
32 ntau an mas ng
7. Penyelenggaraan, terdiri dari :
1) Kepala Puskesmas
Definisi Kepala Puskesmas merupakan tenaga
kesehatan dengan Ɵngkat pendidikan paling
rendah sarjana kecuali Puskesmas kawasan
terpencil/sangat terpencil minimal diploma
Ɵga, memiliki kompetensi manajemen
kesehatan masyarakat, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah
mengikuƟ pelaƟhan manajemen Puskesmas.
PembukƟan dapat dibukƟkan dari SK penganggatan
Kepala Puskesmas dan riwayat hidup/CV
Kepala Puskesmas
Sumber data SK pengangkatan dan CV Kepala Puskesmas
2) Memiliki struktur organisasi

Definisi memiliki struktur organisasi Puskesmas
yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas
mengacu pada peraturan daerah masing-
masing.
Sumber data SK Kepala Puskesmas
3) Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan

Definisi Cukup jelas
PembukƟan DibukƟkan dengan adanya penanggung-
jawab pelayanan, ketersediaan anggaran
pelayanan di Puskesmas dan atau hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
I stru
me n P e
n
uan s
a a
n na
g n
33
4) Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
Sumber data SK penanggung jawab pelayanan dalam
struktur organisasi, Rencana Pelaksanaan
Kegiatan Puskesmas, PKP, data dasar
Puskesmas.
5) Melaksanakan pelayanan KIA dan KB

Puskesmas
6) Melaksanakan pelayanan gizi

Puskesmas.
S tan
Ses da r
P ela ya ua i
M em be nan
rika n
ntau an mas ng
34
7) Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian
penyakit
Puskesmas.
8) Melaksanakan UKM pengembangan

Puskesmas.
9) Melaksanakan UKP
Puskesmas.
I stru
me n P e
n
uan s
a a
n na
g n
35
10) Melaksanakan manajemen Puskesmas
Definisi Memiliki RUK 5 tahunan, RUK tahunan,
RPK, melaksanakan lokakarya mini
bulanan, triwulanan dan melaksanakan
penilaian kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir.
PembukƟan DibukƟkan dengan adanya dokumen
Penilaian Kinerja Puskesmas yang telah
diberi umpan balik oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
11) Melaksanakan pelayanan kefarmasian

Puskesmas.
12) Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan

masyarakat
Puskesmas.
S tan
Ses da r
P ela ya ua i
M em be nan
rika n
ntau an mas ng
36
13) Melaksanakan pelayanan laboratorium
Puskesmas.
2.2. Penilaian Puskesmas Sesuai Standar

Mekanisme penilaian Puskesmas sesuai standar dilakukan dengan
mengisikan angka “0” atau “1” untuk kondisi dari seƟap parameter
yang dinilai (formulir 1). Pengisian angka “0” dilakukan jika Puskesmas
TIDAK memenuhi kriteria sesuai definsi operasional masing-masing
parameter. Pengisian angka “1” jika Puskesmas MEMENUHI kriteria
sesuai definsi operasional masing-masing parameter.
Selanjutnya dilakukan penghitungan jumlah parameter yang memiliki nilai
“1” di masing-masing komponen penilaian (sub total). Setelah melakukan
pengisian untuk seluruh parameter penilaian maka dilakukan
penghitungan persentase pemenuhan standar dengan rumus:
Jumlah total parameter bernilai 1

Persentase pemenuhan standar Puskesmas = ---------------------------------------- x 100%
Jumlah seluruh parameter
Puskesmas dinilai telah memberikan pelayanan sesuai standar Permenkes

75/2014, jika persentase pemenuhan standar Puskesmas minimal 70%.
I stru
me n P e
n
uan s
a a
n na
g n
37
2.3. Pelaporan Pemantauan Puskesmas Memberikan Pelayanan
Sesuai Standar
Pelaporan hasil pemantauan Puskesmas yang memberikan pelayanan

sesuai standar terdiri atas:
a. Pelaporan hasil self assessment oleh Puskesmas
Penilaian mandiri (self assessment) menggunakan Instrumen
Pemantauan Puskesmas sesuai Standar oleh Puskesmas merupakan
bagian dari analisa data dasar Puskesmas yang menggambarkan
pemenuhan standar sesuai Permenkes Nomor 75 Tahun 2014.
Puskesmas melaksanakan self assessment dan melaporkannya
seƟap akhir tahun ke Dinas Kabupaten/Kota, ditembuskan ke
Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan Cq.
Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer. Laporan disampaikan
dengan format Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas (formulir 2),
dengan lampirannya adalah hasil pengisian Instrumen
Pemantauan Puskesmas (formulir 1) sebagaimana tercantum
dalam lampiran buku ini.
Selanjutnya secara berjenjang Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dan Dinas Kesehatan Provinsi melakukan rekapitulasi Puskesmas
yang telah dan yang belum memberikan pelayanan sesuai standar.
Kegiatan pemantauan Puskesmas ini merupakan bagian dari
kegiatan pemantauan dan pembinaan Dinas Kesehatan terhadap
Psukesmas sehingga di dalam laporan pemantauan disampaikan
pula tantangan, hambatan dan rencana Ɵndak lanjut dalam
mewujudkan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai
standar di wilayahnya (Formulir 3 dan Formulir 4).
Untuk mempermudah pemantauan, hasil self assessment dapat
pula dilaporkan secara elektronik yaitu melalui surat elektronik
atau aplikasi berberbasis web.
S tan
Ses da r
P ela ya ua i
M em be nan
rika n
ntau an mas ng
38
b. Pelaporan Pemantauan Puskesmas oleh Direktorat Pelayanan
Kesehatan Primer
Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer merekapitulasi hasil
pemantauan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai
standar seƟap akhir tahun dan melaporkannya sesuai dengan
sistem pelaporan yang berlaku ke para pihak terkait.
2.4. Umpan Balik dan Tindak Lanjut

Berdasarkan hasil pemantauan pelayanan Puskesmas sesuai standar
maka Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer, Dinas Kesehatan Provinsi
dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota memberikan umpan balik secara
berjenjang ke Puskesmas terutama dalam meningkatkan pelayanan
Puskesmas sesuai standar.
I stru
me n P e
n
uan s
a a
n na
g n
39
III. PENUTUP
Pemantauan Puskesmas sesuai standar sangatlah penƟng, guna memasƟkan

kualitas pelayanan yang dapat diberikan oleh Puskesmas tersebut. Dengan
adanya informasi rinci tentang hasil pemantauan dapat dijadikan landasan
dalam melakukan perencanaan dan Ɵndak lanjut guna memperbaiki
kelengkapan Puskesmas agar sesuai standar.
S tan
Ses da r
P ela ya ua i
M em be nan
rika n
ntau an mas ng
40
LAMPIRAN
Formulir 1.A. Instrumen Pemantauan Puskesmas Non Rawat Inap
Instrumen Pemantauan Puskesmas Non Rawat Inap

yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
Nomor registrasi Puskesmas :

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas :
Tanggal Puskesmas didirikan :
Lokasi Puskesmas :
No Parameter Penilaian Keterangan

(1) (2) (3) (4)
I. LOKASI
1 Geografis
2 Aksesibilitas untuk jalur transpotasi
3 Fasilitas parkir
4 Fasilitas keamanan
5 Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET
II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain
8 Rumah dinas tenaga kesehatan
9 Lambang Puskesmas
10 Ketersediaan papan nama
11 Ruangan administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas
13 Ruangan rapat
14 Ruangan pendaŌaran dan rekam medik
15 Ruangan tunggu
16 Ruangan pemeriksaan umum
17 Ruangan Ɵndakan
18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi
19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut
I stru
me n P e
n
uan s
a a
n na
g n
41
(1) (2) (3) (4)
20 Ruangan ASI
21 Ruangan promosi kesehatan
22 Ruang farmasi
23 Ruangan persalinan
24 Ruangan rawat pasca persalinan
25 Laboratorium
26 Ruangan sterilisasi
27 Ruangan penyelenggaraan makanan
28 Kamar mandi
29 Gudang umum
III. PRASARANA
30 VenƟlasi ruangan
31 Sumber air bersih
32 Sistem pembuangan limbah
33 Sumber daya listrik
34 Sistem komunikasi
35 Sistem proteksi peƟr
36 Alat pemadam kebakaran
37 Kendaraan Puskesmas Keliling
38 Kendaraan Ambulans
IV. PERALATAN
39 Set pemeriksaan umum
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/Ɵdak (.......%)
umum tersedia
b. Tersedia peralatan:
• sphygmomanometer/tensimeter Ya/Ɵdak
• stetoskop Ya/Ɵdak
• Ɵmbangan dewasa Ya/Ɵdak
• Ɵmbangan anak Ya/Ɵdak
• senter Ya/Ɵdak
• termometer Ya/Ɵdak
S tan
Ses da r
P ela ya ua i
M em be nan
rika n
ntau an mas ng
42
(1) (2) (3) (4)
40 Terdapat set Ɵndakan medis
a. Minimal 80% jenis peralatan set Ɵndakan medis Ya/Ɵdak (.......%)
tersedia
• set alat bedah minor Ya/Ɵdak
• sumber oksigen siap pakai Ya/Ɵdak
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu
kesehatan ibu tersedia
• stetoskop janin (laennec doppler) Ya/Ɵdak
• stetoskop dewasa Ya/Ɵdak
• palu reflex Ya/Ɵdak
42 Set pemeriksaan kesehatan anak
kesehatan anak tersedia
• alat pengukur panjang bayi Ya/Ɵdak
43 Set pelayanan KB
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB Ya/Ɵdak (........%)
tersedia
• implant kit Ya/Ɵdak
• IUD kit siap pakai Ya/Ɵdak
44 Set pelayanan imunisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan Ya/Ɵdak (........%)
imunisasi tersedia
coldchain / Vaccine Carrier Ya/Ɵdak
I stru
me n P e
n
uan s
a a
n na
g n
43
(1) (2) (3) (4)
45 Set obstetri dan ginekologi
46 Set insersi dan ekstraksi AKDR
47 Set resusitasi bayi
48 Set perawatan pasca persalinan
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca Ya/Ɵdak (........%)
persalinan tersedia
49 Set kesehatan gigi dan mulut
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan Ya/Ɵdak (........%)
mulut tersedia
• sonde lengkung Ya/Ɵdak
• kaca mulut Ya/Ɵdak
• tangkai kaca mulut Ya/Ɵdak
• pinset gigi Ya/Ɵdak
• ekskavator Ya/Ɵdak
• set pencabutan gigi dewasa Ya/Ɵdak
• set pencabutan gigi anak Ya/Ɵdak
• bein lurus kecil Ya/Ɵdak
50 Set promosi kesehatan
51 Set ASI
52 Set laboratorium
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium Ya/Ɵdak (........%)
tersedia
• mikroskop binokuler Ya/Ɵdak
• sentrifuse Ya/Ɵdak
53 Set farmasi
54 Set sterilisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya/Ɵdak (........%)
• autoclave Ya/Ɵdak
• korentang Ya/Ɵdak
55 Set Puskesmas Keliling
56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat
S tan
Ses da r
P ela ya ua i
M em be nan
rika n
ntau an mas ng
44
(1) (2) (3) (4)
57 Kit imunisasi
58 Kit UKS
59 Kit UKGS
60 Kit bidan
61 Kit Posyandu
a. Minimal 80% jenis peralatan kit posyandu tersedia Ya/Ɵdak (........%)
• Ɵmbangan dacin Ya/Ɵdak
62 Kit kesehatan lingkungan
V. KETENAGAAN
63 Dokter atau DLP
64 Dokter gigi
65 Perawat
66 Bidan
67 Tenaga kesehatan masyarakat
68 Tenaga kesehatan lingkungan
69 Ahli teknologi laboratorium medik
70 Tenaga gizi
71 Tenaga kefarmasian
72 Tenaga administrasi
73 Pekarya
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku
75 Nomor registrasi Puskesmas
VII. PENYELENGGARAAN
76 Kepala Puskesmas
77 Memiliki struktur organisasi
78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
I stru
me n P e
n
uan s
a a
n na
g n
45
(1) (2) (3) (4)
79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB
81 Melaksanakan pelayanan gizi
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan
82
pengendalian penyakit
83 Melaksanakan UKM Pengembangan
84 Melaksanakan UKP
85 Melaksanakan manajemen Puskesmas
86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian
Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan
87
masyarakat
88 Melaksanakan pelayanan laboratorium
TOTAL NILAI
Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Puskesmas…………
TTD
(Nama Jelas)
Cara Pengisian :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi “0” jika Ɵdak sesuai definisi operasional atau “1” jika sesuai dengan definisi
operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang keƟdaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Ɵdak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang
tersedia
S tan
Ses da r
P ela ya ua i
M em be nan
rika n
ntau an mas ng
46
Formulir 1.B. Instrumen Pemantauan Puskesmas Rawat Inap
Instrumen Pemantauan Puskesmas Non Rawat Inap

yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
Nomor registrasi Puskesmas :

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas :
Tanggal Puskesmas didirikan :
Lokasi Puskesmas :

(1) (2) (3) (4)
I. LOKASI
1 Geografis
2 Aksesibilitas untuk jalur transpotasi
3 Fasilitas parkir
4 Fasilitas keamanan
5 Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET
II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain
8 Rumah dinas tenaga kesehatan
9 Lambang Puskesmas
10 Ketersediaan papan nama
11 Ruangan administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas
13 Ruangan rapat
14 Ruangan pendaŌaran dan rekam medik
15 Ruangan tunggu
16 Ruangan pemeriksaan umum
17 Ruangan gawat darurat
18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi
19 Ruangan kesehatan ibu dan KB
20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut
I stru
me n P e
n
uan s
a a
n na
g n
47
(1) (2) (3) (4)
21 Ruangan ASI
22 Ruangan promosi kesehatan
23 Ruang farmasi
24 Ruangan persalinan
25 Ruangan rawat pasca persalinan
26 Ruangan Ɵndakan
27 Ruangan rawat inap
28 Laboratorium
29 Ruangan sterilisasi
30 Ruangan penyelenggaraan makanan
31 Kamar mandi
32 Gudang umum
III. PRASARANA
33 VenƟlasi ruangan
34 Sumber air bersih
35 Sistem pembuangan limbah
36 Sumber daya listrik
37 Sistem komunikasi
38 Sistem proteksi peƟr
39 Alat pemadam kebakaran
40 Kendaraan Puskesmas Keliling
41 Kendaraan Ambulans
IV. PERALATAN
42 Set pemeriksaan umum
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/Ɵdak
umum tersedia (............ %)
• stetoskop Ya/tidak
• Ɵmbangan dewasa Ya/tidak
• senter Ya/Ɵdak
S tan
Ses da r
P ela ya ua i
M em be nan
rika n
ntau an mas ng
48
(1) (2) (3) (4)
43 Terdapat set Ɵndakan medis
a. Minimal 80% jenis peralatan set Ɵndakan medis Ya/Ɵdak
tersedia (............%)
• set alat bedah minor Ya/Ɵdak
• sumber oksigen siap pakai Ya/Ɵdak
44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/Ɵdak
kesehatan ibu tersedia (............ %)
45 Set pemeriksaan kesehatan anak
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/tidak
kesehatan anak tersedia (............%)
• alat pengukur panjang bayi Ya/Ɵdak
46 Set pelayanan KB
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB Ya/Ɵdak
tersedia (............%)
• implant kit Ya/Ɵdak
• IUD kit siap pakai Ya/Ɵdak
47 Set pelayanan imunisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan Ya/Ɵdak
imunisasi tersedia (............%)
I stru
me n P e
n
uan s
a a
n na
g n
49
(1) (2) (3) (4)
coldchain / Vaccine Carrier Ya/Ɵdak
48 Set obstetri dan ginekologi
49 Set insersi dan ekstraksi AKDR
50 Set resusitasi bayi
51 Set perawatan pasca persalinan
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca Ya/Ɵdak
persalinan tersedia (............ %)
52 Set kesehatan gigi dan mulut
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi Ya/Ɵdak
dan mulut tersedia (............%)
• sonde lengkung Ya/Ɵdak
• kaca mulut Ya/Ɵdak
• tangkai kaca mulut Ya/Ɵdak
• pinset gigi Ya/Ɵdak
• ekskavator Ya/Ɵdak
• set pencabutan gigi dewasa Ya/Ɵdak
• set pencabutan gigi anak Ya/Ɵdak
• bein lurus kecil Ya/Ɵdak
53 Set promosi kesehatan
54 Set ASI
55 Set laboratorium
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium Ya/Ɵdak
tersedia (............ %)
• mikroskop binokuler Ya/Ɵdak
• sentrifuse Ya/Ɵdak
56 Set farmasi
57 Set sterilisasi
Ya/Ɵdak
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia
(............ %)
S tan
Ses da r
P ela ya ua i
M em be nan
rika n
ntau an mas ng
50
(1) (2) (3) (4)
• autoclave Ya/Ɵdak
• korentang Ya/Ɵdak
58 Set Puskesmas Keliling
59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat
60 Kit imunisasi
61 Kit UKS
62 Kit UKGS
63 Kit bidan
64 Kit Posyandu
Ya/Ɵdak
a. Minimal 80% jenis peralatan kit posyandu tersedia
(............%)
• Ɵmbangan dacin Ya/Ɵdak
65 Kit kesehatan lingkungan
V. KETENAGAAN
66 Dokter atau DLP
67 Dokter gigi
68 Perawat
69 Bidan
70 Tenaga kesehatan masyarakat
71 Tenaga kesehatan lingkungan
72 Ahli teknologi laboratorium medik
73 Tenaga gizi
74 Tenaga kefarmasian
I stru
me n P e
n
uan s
a a
n na
g n
51
(1) (2) (3) (4)
75 Tenaga administrasi
76 Pekarya
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku
78 Nomor registrasi Puskesmas
VII. PENYELENGGARAAN
79 Kepala Puskesmas
80 Memiliki struktur organisasi
81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB
84 Melaksanakan pelayanan gizi
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengenda-
85
lian penyakit
86 Melaksanakan UKM Pengembangan
87 Melaksanakan UKP
88 Melaksanakan manajemen Puskesmas
89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian
Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan
90
masyarakat
91 Melaksanakan pelayanan laboratorium
TOTAL NILAI
TTD
(Nama Jelas)
Cara Pengisian :
Kolom 3 : Diisi “0” jika Ɵdak sesuai definisi operasional atau “1” jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang keƟdaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Ɵdak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang
tersedia.
S tan
Ses da r
P ela ya ua i
M em be nan
rika n
ntau an mas ng
52
Formulir 2. Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas
Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas

Tahun ####
Nama Puskesmas :
No. Registrasi Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
A. Rekapitulasi Hasil Pengisian Instrumen

Nilai Parameter
No Komponen Penilaian Keterangan
Absolut %
1 Lokasi
2 Bangunan
3 Prasarana
4 Peralatan
5 Ketenagaan
6 Perizinan
7 Penyelenggaraan
Total
B. Kesimpulan
C. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

TTD
(Nama Jelas)
Keterangan:
1. Cara Pengisian Rekapitulasi Hasil Pengisian Instrumen
• Nilai parameter absolut diisi dengan jumlah nilai total untuk seƟap komponennya;
• Nilai persentase (%) merupakan persentase jumlah nilai total komponen terhadap jumlah
keseluruhan item pada komponen tersebut;
• Keterangan diisi dengan informasi yang diperlukan untuk menjelaskan alasan jika nilai parameter
belum mencapai 100%; komponen apa saja yang masih bernilai “0”.
2. Kesimpulan dapat diisi dengan simpulan total nilai yang diperoleh dan apakah Puskesmas masuk
kedalam kriteria sudah memenuhi atau belum memenuhi standar
3. Rekomendasi dan rencana Ɵndak lanjut dapat diisi dengan mencantumkan hal apa yang diusulkan
dan yang akan dilakukan untuk melengkapi komponen penilaian yang masih bernilai “0”
I stru
me n P e
n
uan s
a a
n na
g n
53
Formulir 3. Rekapitulasi Hasil Pemantauan Puskesmas
di Tingkat Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota………….Provinsi………..
Tahun ###
A. Puskesmas yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

Nomor Registrasi Nilai Parameter
No Nama Puskesmas
Puskesmas (%)
1
2
3
4
5
6
…
B. Puskesmas yang Belum Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

Nomor Registrasi Nilai Parameter
No Nama Puskesmas
Puskesmas (%)
1
2
3
4
5
6
…
C. Kesimpulan
S tan
Ses da r
P ela ya ua i
M em be nan
rika n
ntau an mas ng
54
D. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota…………
TTD
(Nama Jelas)
Keterangan :
1. Nomor registrasi Puskesmas diisi dengan nomor registrasi yang diperoleh dari Pusat Data dan
Informasi Kementrian Kesehatan.
2. Kesimpulan dapat diisi dengan simpulan jumlah Puskesmas dan persentase Puskesmas yang
memberikan pelayanan sesuai standar di kabupaten/kota tersebut, tantangan dan hambatan untuk
mewujudkan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar di wilayah tersebut.
dan yang akan dilakukan oleh Pemerintah Daerah agar Puskesmas di wilayah tersebut memberikan
pelayanan sesuai standar.
I stru
me n P e
n
uan s
a a
n na
g n
55
Formulir 4. Rekapitulasi Hasil Pemantauan Puskesmas di Tingkat Provinsi

Provinsi……………………………….
Tahun ###
A. Puskesmas yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

Kabupaten/ Nomor Registrasi Nilai Parameter
No Nama Puskesmas
Kota Puskesmas (%)
1
2
3
4
5
6
…
B. Puskesmas yang Belum Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

Kabupaten/ Nomor Registrasi Nilai Parameter
No Nama Puskesmas
Kota Puskesmas (%)
1
2
3
4
5
6
…
C. Kesimpulan
S tan
Ses da r
P ela ya ua i
M em be nan
rika n
ntau an mas ng
56
D. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi……….
TTD
(Nama Jelas)
Keterangan :
1. Nomor registrasi Puskesmas diisi dengan nomor registrasi yang diperoleh dari Pusat Data dan
Informasi Kementrian Kesehatan.
2. Kesimpulan dapat diisi dengan simpulan jumlah Puskesmas dan persentase Puskesmas yang
memberikan pelayanan sesuai standar di kabupaten/kota tersebut, tantangan dan hambatan untuk
mewujudkan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar di wilayah tersebut.
dan yang akan dilakukan oleh Pemerintah Daerah agar Puskesmas di wilayah tersebut memberikan.
I stru
me n P e
n
uan s
a a
n na
g n
57
TIM PENYUSUN
dr. Gita Maya Koemara SakƟ, MHA
drg. SaraswaƟ, MPH
dr. Ganda Partogi Sinaga, MKM
dr. Monika SaraswaƟ Sitepu, MSc
dr. Irni Dwi Apriyanty Ibrahim
drg. Naneu Retna Arfani
drg. AdiƟa Putri
dr. Diana Faizah
dr. Era Renjana Diskamara
Wulan Sri DamayanƟ, S.Kep, Ners
Azizah Noormala Dewi, SST
Sutaryanto, SP, MKM
Ahmad Syofriyadi, SKM
Ainus Kogoya, SKM
Fathinah Ranggauni Hardy, SKM
Marwiah, SAP
Nia KurniawaƟ
NeƟ HerawaƟ
Didit Tri Hanggoro
KONTRIBUTOR
dr. Gita Maya Koemara SakƟ, MHA
Prof. Agus Suwandono, MPH, Dr.PH
dr. Soewarta Kosen, M.D, Dr.PH
dr. Sri HastuƟ, M.Kes
Popy Yuniar, SKM, MM
drg SaraswaƟ, MPH
dr. K.M. Taufiq, MM
drg. Haslinda, M.Kes
dr. Novana Perdana Putri
Ir. Rakhmat Nugroho, MBAT
dr. Monika SaraswaƟ Sitepu, M.Sc.
dr. Ganda Partogi Sinaga, MKM
drg. Dewi KarƟni Sari, M.Kes
Rospita Panjaitan, SKM, MKM dr
ErnawaƟ Octaviana Dr. dr. Dwi Hapsari
Tjandrarini, SKM, M.Kes Sri MuljaƟ,
SKM, M.Kes Dra. Rahmi Puwakaningsih,
MKes Hendrik Permana Pohan, SKM
Prayit Susilo Aji, SKM, M.Kes dr. Feby
Anggraini, MKK drg. Rudy Kurniawan,
M.Kes
S tan da
Ses r
P ela ya ua i
nan
ka
n
eri
mb
Inst asya
ng Me
rumen PemantauanPuskesm
58

Buku Panduan Instrumen Pemantauan Puskesmas Sesuai Standar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Panduan Instrumen Pemantauan Puskesmas Sesuai Standar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Katalog Dalam Terbitan.

1. Judul I. COMMUNITY HEALTH SERVICES

dr. Gita Maya Koemara SakƟ, MHA.

K ebijakan penguatan pelayanan kesehatan primer saat ini diarahkan pada

Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) merupakan fasilitas pelayanan

1.4. Lingkup Pemantauan

Kegiatan pemantauan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai

2.1. Paramater Penilaian

2.1.1. IdenƟtas Puskesmas

2.1.2. Parameter Penilaian

Tabel 1. Parameter Penilaian Berdasarkan Kriteria Lokasi Puskesmas

Komponen Penilaian Parameter

Tabel 4.Parameter Penilaian Berdasarkan Kriteria Peralatan

Tabel 6. Parameter Penilaian Berdasarkan Kriteria Perizinan

Tabel 7. Parameter Penilaian Berdasarkan Kriteria Penyelenggaraan

1. Lokasi, terdiri dari :

Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas

2) Aksesibilitas untuk jalur transportasi

5) Tidak didirikan di sekitar Saluran udara tengangan Ɵnggi

2. Bangunan, terdiri dari :

3) Rumah dinas tenaga kesehatan

6) Ruangan administrasi kantor

9) Ruangan pendaŌaran dan rekam medik

10) Ruangan tunggu

12) Ruangan gawat darurat

13) Ruangan Ɵndakan

15) Ruangan kesehatan gigi dan mulut

16) Ruangan ASI

17) Ruangan promosi kesehatan

19) Ruangan persalinan

20) Ruangan rawat pasca persalinan

22) Ruang sterilisasi

24) Kamar mandi

25) Gudang umum

3) Terdapat sistem pembuangan limbah

4) Terdapat sumber listrik

6) Terdapat sistem proteksi peƟr

7) Terdapat alat pemadam kebakaran

8) Terdapat kendaraan Puskesmas Keliling (Pusling)

4. Peralatan, terdiri dari :

2) Set Ɵndakan medis/gawat darurat

4) Set pemeriksaan kesehatan anak

7) Set obstetri & Ginekologi

8) Set insersi dan ekstraksi AKDR

9) Set resusitasi bayi

11) Set kesehatan gigi dan mulut

12) Set promosi kesehatan

14) Set laboratorium

15) Set farmasi

16) Set sterilisasi

19) Kit imunisasi

20) Kit UKS

22) Kit bidan

23) Kit Posyandu

5) Tenaga kesehatan masyarakat

6) Tenaga kesehatan lingkungan

10) Tenaga administrasi

6. Perizinan dan Registrasi, terdiri dari :

2) Nomor registrasi Puskesmas

2) Memiliki struktur organisasi

3) Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan

5) Melaksanakan pelayanan KIA dan KB

6) Melaksanakan pelayanan gizi