RSK Bedah - Net Final

FORMULIR KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

(RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
I. PERSYARATAN MUTLAK
Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi
8). Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional
Catatan :
* Sesuai PMK No. 56 Tahun 2014, penetapan kelas rumah sakit melekat pada ijin operasional penyelenggaraan rumah sakit
** Terkait dengan tenaga kesehatan yang berpraktik & sarana prasarana mengacu pada PMK No. 340 Tahun 2010, PMK No. 56 Tahun 2014 & PMK No. 29 Tahun 2016
II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA SKOR x
SKOR KRITERIA PENILAIAN
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 40% BOBOT
1 Dokter Umum a. < 5 orang b. 5 orang c. > 5 orang 10% 100 4.000 a = 0, b = 75, c = 100
2 Dokter Spesialis Bedah Umum a. < 2 orang b. 2 orang c. > 2 orang 25% 100 10.000 a = 0, b = 75, c = 100
3 Dokter Subspesialis Bedah 25%
- Sub Spesialis Bedah Ortopedi a. < 2 orang b. 2 orang c. > 2 orang 11% 100 1.111 a = 0, b = 75, c = 100
- Sub Spesialis Bedah Saraf a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 11% 100 1.111 a = 0, b = 75, c = 100
- Sub Spesialis Bedah Urologi a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 11% 100 1.111 a = 0, b = 75, c = 100
- Sub Spesialis Bedah Plastik a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 11% 100 1.111 a = 0, b = 75, c = 100
- Sub Spesialis Bedah Anak a. < 2 orang b. 2 orang c. > 2 orang 11% 100 1.111 a = 0, b = 75, c = 100
- Sub Spesialis Bedah Digestif a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 11% 100 1.111 a = 0, b = 75, c = 100
- Sub Spesialis Bedah Kardio Thoraks a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 11% 100 1.111 a = 0, b = 75, c = 100
- Sub Spesialis Bedah Onkologi a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 11% 100 1.111 a = 0, b = 75, c = 100
- Sub Spesialis Bedah Vaskuler a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 11% 100 1.111 a = 0, b = 75, c = 100
4 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang 15%

Kelengkapan Jenis Pelayanan < 3 jenis pelayanan Lengkap 3 jenis pelayanan Lengkap 3 jenis pelayanan sesuai yang dipersyaratkan
(Lengkap = Anestesi, Radiologi, Patologi Klinik) ditambah tersedia pula Pelayanan Medis Penunjang lain
misalnya Rehabilitasi Medik
- Spesialis Anestesi a. < 3 orang b. 3 orang c. > 3 orang 25% 100 1.500 a = 0, b = 75, c = 100
- Spesialis Radiologi a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 25% 100 1.500 a = 0, b = 75, c = 100
- Spesialis Patologi Klinik a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 25% 100 1.500 a = 0, b = 75, c = 100
- Spesialis Rehabilitasi Medik a. < 2 orang b. 2 orang c. > 2 orang 25% 100 1.500 a = 0, b = 75, c = 100
5 Pelayanan Medik Spesialis lain 15%

- Spesialis Penyakit Dalam a. < 2 orang b. 2 orang c. > 2 orang 17% 100 1.000 a = 0, b = 75, c = 100
- Spesialis Anak a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 17% 100 1.000 a = 0, b = 75, c = 100
- Spesialis Obgyn a. < 2 orang b. 2 orang c. > 2 orang 17% 100 1.000 a = 0, b = 75, c = 100
- Spesialis Kesehatan Jiwa a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 17% 100 1.000 a = 0, b = 75, c = 100
- Spesialis Patologi Anatomi a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 17% 100 1.000 a = 0, b = 75, c = 100
- Spesialis Gizi a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 17% 100 1.000 a = 0, b = 75, c = 100
6 Pelayanan Farmasi (Jumlah Apoteker): a. < 15 orang b. 15 orang c. > 15 orang 5% 100 2.000 a = 0, b = 75, c = 100
7 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) 1 orang : > 1 TT 1 orang : 1 TT 5% 100 2.000 1 tenaga keperawatan dibanding > 1 TT = 0,
(rasio tenaga keperawatan dibanding (rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT 1 tenaga keperawatan dibanding 1 TT = 100,
Jumlah TT kurang dari 1 : 1) adalah 1 : 1)
SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 100% 40.00
SKOR x
B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) * 26% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT
1 Pelayanan Gawat Darurat 10%

Menggunakan menggunakan metode triase Tidak Ya 100 2.600 Tidak = 0, Ya = 100
2 Sarana dan Prasarana 20%
a Ruang bedah (mengacu PMK 340/MENKES/PER/III/2010) Tidak Ada Ada 14% 100 0.743 Tidak ada = 0, Ada = 100
Peralatan Bedah Umum Lengkap: Meja Operasi Standar, Lampu Operasi,
Peralatan Anestesi dan Monitor, Gas Medik, Suction, Set Bedah Dasar, Meja
Instrumen, DC Shock, Diatermi, Kontainer Linen, Tromol Instrumen
b Ruang pengelolaan limbah Tidak Ada Ada 14% 100 0.743 Tidak ada = 0, Ada = 100
c Ruang Isolasi Tidak Ada Ada 14% 100 0.743 Tidak ada = 0, Ada = 100
d Ruang Radiologi Tidak Ada Ada 14% 100 0.743 Tidak ada = 0, Ada = 100
e Ruang pelayanan rehabilitasi medik (mengacu PMK 340/MENKES/PER/III/2010) Tidak Ada Ada 14% 100 0.743 Tidak ada = 0, Ada = 100
f Ambulan Tidak Ada Ada 14% 100 0.743 Tidak ada = 0, Ada = 100
g Ruang Penanganan Keluhan untuk peserta JKN Tidak Ada Ada 14% 100 0.743 Tidak ada = 0, Ada = 100
3 Tempat Tidur Perawatan 20%

a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *)RS Pemerintah < 30% dari total TT ≥ 30% dari total TT 20% 100 1.040 < 30% dari total TT =50, ≥ 30% dari total TT= 100
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit < 20% dari total TT =50, ≥ 20% dari total TT= 100
RS Milik Swasta < 20% dari total TT ≥ 20% dari total TT
b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive < 5% dari total TT ≥ 5% dari total TT 20% 100 1.040 < 5% dari total TT =50, ≥ 5% dari total TT= 100
c. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20% 100 1.040 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50,
Kriteria: Dua Kriteria = 100
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m2 /TT)
d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20% 100 1.040 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50,
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang) Dua Kriteria = 100
e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20% 100 1.040 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50,
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m2 /TT)
4 Pelayanan Penunjang Klinik 15%

- Pelayanan darah Tidak tersedia Tersedia melalui jejaring Tersedia milik sendiri 25% 100 0.975 Tidak tersedia = 0, Melalui jejaring = 50, Milik sendiri = 100
- Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME 25% 100 0.975 Belum RME = 50, Sudah RME = 100
*) RME : Rekam Medis Elektronik
- Pelayanan Gizi Tidak tersedia Tersedia melalui jejaring Tersedia milik sendiri 25% 100 0.975 Tidak tersedia = 0, Melalui jejaring = 50, Milik sendiri = 100
- Pelayanan Sterilisasi Instrumen Tidak tersedia Tersedia 25% 100 0.975 Tidak tersedia = 0, Tersedia = 100
5 Pelayanan Penunjang Non-Klinik Tidak tersedia Tersedia 10% 100 2.600 Tidak tersedia = 0, Tersedia = 100
(Laundry, Pelayanan Teknik dan Pemeliharaan Fasilitas,
Pelayanan Sanitasi Lingkungan, Penampungan Air Bersih,
Pemulasaraan Jenazah, dll)
6 Pelayanan Kefarmasian **) 25%

a. Ruang Kantor/ Administrasi Tidak Ada Ada 10% 100 0.650 Tidak ada = 0. Ada = 100
b. Ruang penerimaan resep yang memadai Tidak Ada Ada 10% 100 0.650 Tidak ada = 0. Ada = 100
(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer)
c. Ruang penyerahan obat Ada, menjadi satu dengan Ada, terpisah dengan 10% 100 0.650 Jadi satu dengan ruang penerimaan resep = 50,
ruang penerimaan resep ruang penerimaan resep Terpisah dari ruang penerimaan resep = 100
d. Ruang konsultasi/ konseling obat Tidak Ada Ada 10% 100 0.650 Tidak ada = 0. Ada = 100
e Ruang pelayanan Resep dan peracikan

1) Air Mineral yang digunakan sebagai pengencer Tidak Ada Ada 8% 100 0.488 Tidak ada = 0. Ada = 100
2) Lemari pendingin Tidak Ada Ada 8% 100 0.488 Tidak ada = 0. Ada = 100
3) Termometer ruangan Tidak Ada Ada 8% 100 0.488 Tidak ada = 0. Ada = 100
f Ruang Aseptic Dispensing Tidak Ada Ada 8% 100 0.488 Tidak ada = 0. Ada = 100
g Tempat penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
1) Lemari untuk penyimpanan obat biasa Tidak Ada Ada 8% 100 0.488 Tidak ada = 0. Ada = 100
2) Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Tidak Ada Ada 8% 100 0.488 Tidak ada = 0. Ada = 100
3) Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus Tidak Ada Ada 8% 100 0.488 Tidak ada = 0. Ada = 100
h Tempat Penyimpanan Arsip Tidak Ada Ada 8% 100 0.488 Tidak ada = 0. Ada = 100
SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 100% 26.00
*) Keterangan: yang dimaksud tersedia/ ada adalah sarana atau peralatan berfungsi dengan baik. Sumber data: Tim melakukan kunjungan, pernyataan/keterangan dari petugas penanggung jawab bahwa peralatan berfungsi dengan baik.
acuan: PMK Nomor 56/2014 (Lampiran terkait)
**) Keterangan: yang dimaksud tersedia/ ada adalah sarana atau peralatan berfungsi dengan baik. Sumber data: Tim melakukan kunjungan, pernyataan/keterangan dari petugas penanggung jawab bahwa peralatan berfungsi dengan baik.
SKOR x
C. SISTEM 18% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT
1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100
2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut
Memiliki dan memberikan pelayanan sesuai standar pelayanan medis yang ditetapkan
3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100
penerapan 12 indikator mutu dari Kemenkes
Memiliki dan menerapkan 12 indikator mutu keperawatan dan keselamatan pasien
4 Memilki Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100
5 Memiliki Program Promosi Kesehatan RS Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100
6 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100
7 Memiliki SK tim pencegahan kecurangan dan tim kendali mutu dan kendali biaya Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100
8 Memiliki standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian yang ditetapkan Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100
serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut
Memiliki dan memberikan pelayanan sesuai standar pelayanan kefarmasian yang ditetapkan
9 Pembetukan Komite/ Tim Farmasi dan Terapi Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100
10 Memiliki Account e-Purchasing Tidak Ada Ada 15.0% 100 2.70 Tidak ada = 0, Ada = 100
11 Pengadaan sediaan farmasi dilaksanakan melalui jalur resmi sesuai peraturan perundang-undangan yang be Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100
12 Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi mencantumkan Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100
informasi nama obat, nomor batch, tanggal kadaluarsa, disimpan pada kondisi yang sesuai,
layak dan menjamin kestabilan bahan
SUBTOTAL SISTEM 0% 18.00
SKOR x
D. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI 16% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT
1 Perlengkapan Administrasi
a Ruang Pendaftaran < 50 orang ≥ 50 orang 10% 100 1.60 < 50 orang = 50, ≥ 50 orang = 100
b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada Ada 10% 100 1.60 Tidak ada = 0. Ada = 100
c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada 10% 100 1.60 Tidak ada = 0. Ada = 100
d Jaringan Internet Tidak Ada Ada 10% 100 1.60 Tidak ada = 0. Ada = 100
2 Pelayanan Administrasi
a - Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 10% 100 1.60 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100
c - Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 10% 100 1.60 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100
d - Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 10% 100 1.60 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100
3 Memiliki Sistem Antrian Reservasi melalui SMS Gateway Tidak Ada Ada, 10% 100 1.60 Tidak ada = 0. Ada = 100
atau reservasi online melalui website atau aplikasi Android.
4 Mempunyai sistem informasi Tidak Ada Ada Ada, Terhubung dan Update pada Aplicares 10% 100 1.60 Tidak ada= 0, Manual = 50, Elektronik = 100
ketersediaan ruangdapat
peserta JKN yang rawatdiakses/dilihat
inap untuk
pelayanan
oleh peserta/fasilitas kesehatan
lainnya/BPJS Kesehatan.
5 Tersedianya sarana dan petugas pemberian informasi Tidak Ada Ada, 10% 100 1.60 Tidak ada = 0. Ada = 100
dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Kesehatan
SUBTOTAL PROSEDUR 100% 16

TOTAL 100% 100.0
Hasil Kredensialing :
Nilai : 85 - 100 = Sangat Direkomendasikan
Nilai : 75 - 84 = Direkomendasikan
Nilai : ≤ 75 = Tidak Direkomendasikan
Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleksi Faskes
(………………………………………….) (………………………………………….)
KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Umum: .................................................
a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Bedah Umum: .................
a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Subspesialis: ......................

Jenis Pelayanan Spesialis Penunjang di RS:

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis …. Orang
Dokter Spesialis lain:............. Jumlah: ..... Orang
a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Apoteker = … orang
aga keperawatan dibanding > 1 TT = 0, Total Jumlah Perawat : ….

aga keperawatan dibanding 1 TT = 100,
Tenaga Medis memiliki sertifikat ACLS :

Tidak = 0, Ya = 100
Tidak ada = 0, Ada = 100
Tidak ada = 0, Ada = 100 1. Nama Alat: ............. Jumlah: ...

Masa berlaku izin Bapeten: ........
2. dst.
Tidak ada = 0, Ada = 100 Jenis pembagian ruang: .................
Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Sarana Ambulan yang dimiliki :
Jumlah Tempat Tidur Perawatan yang Diimiliki RS :*)

dari total TT =50, ≥ 30% dari total TT= 100 1. Di Atas Kelas I : ……. TT
dari total TT =50, ≥ 20% dari total TT= 100 2. Kelas I : ………. TT
3. Kelas II : ………. TT
4. Kelas III : ………. TT
dari total TT =50, ≥ 5% dari total TT= 100 Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki RS :
1. ICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
2. ICCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
3. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
4. NICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
5. PICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….), dst
ak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50,
Dua Kriteria = 100

Dua Kriteria = 100

Dua Kriteria = 100
dia = 0, Melalui jejaring = 50, Milik sendiri = 100 Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..
Belum RME = 50, Sudah RME = 100

Tidak tersedia = 0, Tersedia = 100
Tidak tersedia = 0, Tersedia = 100 Pelayanan Penunjang Non-Klinik yang tersedia:

..........................................
Tidak ada = 0. Ada = 100
tu dengan ruang penerimaan resep = 50,

sah dari ruang penerimaan resep = 100

< 50 orang = 50, ≥ 50 orang = 100
ersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama
dan nomor kontak
dan nomor kontak
dan nomor kontak
k ada= 0, Manual = 50, Elektronik = 100
Tidak ada = 0. Ada = 100 Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama
dan nomor kontak
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Dokumen Pendukung
Catatan :

KRITERIA SKOR x
1 Dokter Umum a. < 3 orang b. 3 orang c. > 3 orang 10% 100 4 a = 0, b = 75, c = 100
2 Dokter Spesialis Bedah Umum a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 25% 100 10 a = 0, b = 75, c = 100
3 Dokter Subspesialis Bedah 25%
- Sub Spesialis Bedah Ortopedi a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 50% 100 5.0 a = 0, b = 75, c = 100
- Sub Spesialis Bedah Anak a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 50% 100 5.0 a = 0, b = 75, c = 100

- Spesialis Anestesi a. < 2 orang b. 2 orang c. > 2 orang 25% 100 1.5 a = 0, b = 75, c = 100
- Spesialis Radiologi a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 25% 100 1.5 a = 0, b = 75, c = 100
- Spesialis Patologi Klinik a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 25% 100 1.5 a = 0, b = 75, c = 100
- Spesialis Rehabilitasi Medik a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 25% 100 1.5 a = 0, b = 75, c = 100

- Spesialis Penyakit Dalam a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 25% 100 1.5 a = 0, b = 75, c = 100
- Spesialis Obgyn a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 25% 100 1.5 a = 0, b = 75, c = 100
- Spesialis Patologi Anatomi a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 25% 100 1.5 a = 0, b = 75, c = 100
- Spesialis Gizi a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 25% 100 1.5 a = 0, b = 75, c = 100
7 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) 1 orang : > 1 TT 1 orang : 1 TT 5% 100 2 1 tenaga keperawatan dibanding > 1 TT = 0,
Jumlah TT kurang dari 1 : 1) adalah 1 : 1)
SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 100% 40
SKOR x
BOBOT





Terpisah dari ruang penerimaan resep = 100
Jadi satu dengan ruang penerimaan resep = 50,

SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 100% 26

SKOR x
BOBOT
SUBTOTAL SISTEM 100% 18
SKOR x
BOBOT
inap untuk
pelayanan

TOTAL 100% 100
Menyetujui,
(………………………………………….) (………………………………………….)
Dokter Sub Spesialis lain:............. Jumlah: ..... Orang



Tidak = 0, Ya = 100

2. dst.


Dua Kriteria = 100

Dua Kriteria = 100

Dua Kriteria = 100

..........................................


< 50 orang = 50, ≥ 50 orang = 100
dan nomor kontak
dan nomor kontak
dan nomor kontak
dan nomor kontak
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Dokumen Pendukung
Catatan :

KRITERIA SKOR x
1 Dokter Umum a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 10% 100 4 a = 0, b = 75, c = 100
2 Dokter Spesialis Bedah Umum a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 25% 100 10 a = 0, b = 75, c = 100
3 Dokter Subspesialis Bedah a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 25% 100 10 a = 0, b = 75, c = 100

Spesialis Anestesi a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 25% 100 1.5 a = 0, b = 75, c = 100
Spesialis Radiologi a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 25% 100 1.5 a = 0, b = 75, c = 100
Spesialis Patologi Klinik a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 25% 100 1.5 a = 0, b = 75, c = 100
Spesialis Rehabilitasi Medik a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 25% 100 1.5 a = 0, b = 75, c = 100

Spesialis Penyakit Dalam a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 50% 100 3 a = 0, b = 75, c = 100
Spesialis Obgyn a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 50% 100 3 a = 0, b = 75, c = 100
7 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) 1 orang : > 2 TT 2 orang : 3 TT 5% 100 2 1 tenaga keperawatan dibanding > 2 TT = 0,
Jumlah TT kurang dari 2:3) adalah 2 : 3 atau lebih)
SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 100% 40
SKOR x
BOBOT






SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 100% 26

SKOR x
BOBOT
menjamin kestabilan bahan
SUBTOTAL SISTEM 100% 18
SKOR x
BOBOT
inap untuk
pelayanan

TOTAL 100% 100
Menyetujui,
(………………………………………….) (………………………………………….)
a = 0, b = 75, c = 100 Dokter Sub Spesialis Bedah:........ Jumlah: ..... Orang
Dokter Sub Spesialis lain:............. Jumlah: ..... Orang




Tidak = 0, Ya = 100

2. dst.

Dua Kriteria = 100

Dua Kriteria = 100

Dua Kriteria = 100

..........................................



< 50 orang = 50, ≥ 50 orang = 100
dan nomor kontak
dan nomor kontak
dan nomor kontak
dan nomor kontak

RSK Bedah - Net Final

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RSK Bedah - Net Final

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR KREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

II. PERSYARATAN TEKNIS

3 Dokter Subspesialis Bedah 25%

4 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang 15%

5 Pelayanan Medik Spesialis lain 15%

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 100% 40.00

1 Pelayanan Gawat Darurat 10%

3 Tempat Tidur Perawatan 20%

4 Pelayanan Penunjang Klinik 15%

6 Pelayanan Kefarmasian **) 25%

e Ruang pelayanan Resep dan peracikan

SUBTOTAL SISTEM 0% 18.00

SUBTOTAL PROSEDUR 100% 16

Nilai : 85 - 100 = Sangat Direkomendasikan

Nilai : ≤ 75 = Tidak Direkomendasikan

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Umum: .................................................

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Bedah Umum: .................

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Subspesialis: ......................

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Subspesialis: ......................

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Subspesialis: ......................

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Subspesialis: ......................

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Subspesialis: ......................

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Subspesialis: ......................

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Subspesialis: ......................

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Subspesialis: ......................

Jenis Pelayanan Spesialis Penunjang di RS:

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis …. Orang

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis …. Orang

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis …. Orang

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis …. Orang

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis …. Orang

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis …. Orang

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis …. Orang

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis …. Orang

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis …. Orang

Dokter Spesialis lain:............. Jumlah: ..... Orang

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Apoteker = … orang

aga keperawatan dibanding > 1 TT = 0, Total Jumlah Perawat : ….

KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING

Tenaga Medis memiliki sertifikat ACLS :

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100 1. Nama Alat: ............. Jumlah: ...

Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Sarana Ambulan yang dimiliki :

Tidak ada = 0, Ada = 100

Jumlah Tempat Tidur Perawatan yang Diimiliki RS :*)

ak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50,

ak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50,

Belum RME = 50, Sudah RME = 100

Tidak tersedia = 0, Tersedia = 100

Tidak tersedia = 0, Tersedia = 100 Pelayanan Penunjang Non-Klinik yang tersedia:

Tidak ada = 0. Ada = 100

Tidak ada = 0. Ada = 100

tu dengan ruang penerimaan resep = 50,

Tidak ada = 0. Ada = 100

Tidak ada = 0. Ada = 100

Tidak ada = 0. Ada = 100

Tidak ada = 0. Ada = 100