BAB VIII

KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
PERIODE BULAN APRIL – JUNI TAHUN 2023

Kegiatan Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-UNIT) di

Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba (RSUD Lewoleba) terus
dilakukan dan untuk laporan hasil triwulan dua pada tahun 2023
adalah sebagai berikut :
TABEL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT
RSUD LEWOLEBA TRIWULAN DUA TAHUN 2023

BULAN Rata
STANDA
-
N NAMA UNIT MUTU UNIT APRIL R
MEI (%) JUNI (%) Rata
O (%) (%)
EVALUASI
PENGISIAN
ASSESMEN REKAM AM:86, AM : 83,8 92,3
MEDIK PASIEN 24 AM:100 100%
1 INTERNA 7
JAM PASIEN DI UNIT
RAWAT INAP
AK: 100 AK:100
AK:100 100 100%

1. KEPATUHAN
IDENTIFIKASI 100 100 100 100 100%
PASIEN
2. EVALUASI
AM:73,
PENGISIAN AM:63 AM:100 87,6 100%
2 PERINA 3
ASSESMEN
REKAM MEDIK
PASIEN 24 JAM
AK:100 AK:100 AK:100 100 100%
PASIEN DI UNIT
RAWAT INAP
PEMANTAUAN
3 VK KEJADIAN INFEKSI 0 0 0,03 0,01 0%
LUKA OPERASI
PEMANTAUAN
4 ICU KEJADIAN 0,27 0 0 0,09 0%
PHLEBITIS
EVALUASI
PENGISIAN AM:100 AM:100 AM:100 100 100%
ASSESMEN REKAM
5 RUANG ANAK
MEDIK PASIEN 24
JAM PASIEN DI UNIT AK:100 AK:100 AK:100 100 100%
RAWAT INAP
1.KEPATUHAN
IDENTIFIKASI 100 100 100 100 100%
PASIEN
2.EVALUASI
6 RUANG BEDAH PENGISIAN AM:100 AM:100 AM:100 100 100%
ASSESMEN
REKAM MEDIK
PASIEN 24 JAM AK:100 AK:100 AK:100 100 100%
PASIEN DI UNIT

80
 RAWAT INAP

PEMANTAUAN
KEJADIAN DROP
7 FISIOTERAPI 68,7 65,6 60 64,7 ≤ 50%
OUT PROGRAM
FISIOTERAPI
SI
SI SI
SI =100 =10
=100 =100
0
TO
TO
8 OK TO =90 TO =100 =94, 100%
=93,3
PEMANTAUAN 4
PELAKSANAAN SO
SO =
SURGICAL SAFETY SO =90 SO =90 =88,
86,6
CHECKLIST 8
KELENGKAPAN
9 FARMASI 66,6 60 36,6 54,4 100%
PENULISAN RESEP
≤5
1 EMERGENCY 100
IGD 100 100 100 MENIT
0 RESPON TIME
(100%)
≤5
1 EMERGENCY
PONEK 100 100 100 MENIT
1 RESPON TIME 100
(100%)
1.PEMANTAUAN
KEJADIAN
KEGAGALAN 4,48 0,28 6,34 3,7 < 2%
PELAYANAN
1
RADIOLOGI RONTGEN
2
2. KEPATUHAN
INDENTIFIKASI
100 100 100 100 100%
PASIEN

PEMANTAUAN
1
IPSRS PEMELIHARAAN 85,7 96,1 78,2 86,6 100%
3
ALAT

1 KEJADIAN REAKSI 0 0
UTD 0 0 0%
4 TRANSFUSI

PEMANTAUAN
1 KETEPATAN WAKTU
LAUNDRY 100 100 100 100 100%
5 PENYEDIAAN LINEN
DI RAWAT INAP

PEMANTAUAN PPI
1
IPL PENANGANAN 100 100 100 100 100%
6
LIMBAH

1 PEMANTAUAN
GIZI KETEPATAN WAKTU 100 100 100 100 100%
7
PEMBERIAN MAKAN
PASIEN
WAKTU TUNGGU
≤ 140
1 HASIL
LABORATORIUM 95 96,7 93,3 95 MENIT
8 PEMERIKSAAN
(100%)
LABOR
PEMANTAUAN
1 KECEPATAN
AMBULANCE 100 100 100 100 100%
9 PELAYANAN
AMBULANCE
WAKTU TUNGGU ≤ 60
2 POLIKLINIK
RAWAT JALAN DI 98 100 66 88 MENIT
0 ANAK
POLIKLINIK (100%)

81
 WAKTU TUNGGU (≤ 60
2
POLIKLINIK RAWAT JALAN DI 50 38 28 38,6 MENIT)
1
BEDAH POLIKLINIK 100%
WAKTU TUNGGU (≤ 60
2
RAWAT JALAN DI 63,6 67,3 36,6 55,8 MENIT)
2
POLIKLINIK TB POLIKLINIK 100%
WAKTU TUNGGU (≤ 60
2
POLIKLINIK RAWAT JALAN DI 62 76 52 63,3 MENIT)
3
UMUM/INTERNA POLIKLINIK 100%
WAKTU TUNGGU (≤ 60
2
RAWAT JALAN DI 0 22 20 14 MENIT)
4
POLIKLINIK KIA POLIKLINIK 100%
PEMANTAUAN
WAKTU TANGGAP
2 PEMULASARAN
PELAYANAN 100 100 100 100 100%
5 JENASAH
PEMULASARAN
JENASAH
PEMANTAUAN
2 UMUM DAN KETEPATAN 100 100 100
100 100%
6 KEPEGAWAIAN PENGIRIMAN
LAPORAN KEGIATAN
PEMANTAUAN
2 SEKSI KETEPATAN 100 100 100
100 100%
7 PELAYANAN PENGIRIMAN
LAPORAN
PEMANTAUAN
2 SUB KETEPATAN 100 100
100 100%
8 BAG.KEUANGAN PENGIRIMAN 100
LAPORAN
PEMANTAUAN
2 SEKSI KETEPATAN 100 100
100 100%
9 PERENCANAAN PENGIRIMAN 100
LAPORAN
FORMULIR
PEMANTAUAN
KELENGKAPAN
3 CATATAN MEDIK <
REKAM MEDIK 28 100%
0 24 JAM SETELAH 6,5 9,3 67,7
SELESAI
PELAYANAN RAWAT
INAP
WAKTU TUNGGU 100 100
3
KASIR PEMBAYARAN 100 100 < 2 jam
1
PASIEN PULANG

82
 BAB IX
PEMBAHASAN
HASIL KEGIATAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
PERIODE BULAN APRIL - JUNI 2023

A. LAPORAN HASIL KEGIATAN INDIKATOR MUTU

PRIORITAS UNIT RUMAH SAKIT:
Pemantauan Indikator Mutu Unit Rumah Sakit
periode bulan April – Juni 2023 yaitu :
1. Mutu Unit Instalasi Gawat Darurat dan PONEK : Emergency
Respon Time
a. Data tabel no 1 : Emergency Respon Time
NO FORMULA BULAN
APRIL MEI JUNI
IGD PONEK IGD PONEK IGD PONEK
A Jumlah pasien IGD
/ PONEK dengan
waktu tanggap 30 9 30 18 30 10
pelayanan ≤ 5
menit
B Jumlah pasien
IGD/PONEK yang
diobservasi jam
30 9 30 18 30 10
kedatangan sampai
jam dilayani oleh
petugas kesehatan
Rumusan: A/Bx 100% 100 100 100 100 100 100
Rata- Rata Pencapaian IGD 100% dan PONEK 100%
Target capaian 100% (≤ 5 menit)

83
 b. Grafik Bar chart no 1
Emergency Response Time :

RATA_RATA 100%
100%

JUNI 100%
100%
PONEK
MEI 100% IGD
100%

APRIL 100%
100%

0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%

Analisa Emergency Response Time di IGD dan

PONEK RSUD Lewoleba bulan April - Juni tahun
2023. Berdasarkan grafik no 1 diatas adalah :
a) Diketahui bahwa trend Emergency Response
Time triwulan II untuk PONEK dan IGD yaitu
sudah mencapaian 100% dari bulan April
sampai Juni 2023, dan sesuai dengan standar
nasional yaitu ≤ 5 menit (100%).
b) Pencapaian indikator ini pada triwulan II
terjadi peningkatan menjadi 100%,
dibandingkan dengan trend pencapaian dari
bulan kebulan pada triwulan I dimana rata-
rata pada triwulan I yaitu 98,8% sedangkan
pada triwulan II sudah sesuai standar
nasional, hal ini dikarenakan kecepatan dan
ketepatan petugas kesehatan dalam
memberikan pelayanan ke pasien yang sesuai
standar ≤ 5 menit yang didukung dengan
sumber daya manusia, sarana dan prasarana
yang ada di IGD dan PONEK.

84
 c) Pencapaian pada Emergency Response Time
petugas kesehatan yang menurut standar dari
Menkes adalah ≤5 menit artinya waktu
tanggap pelayanan di IGD dn PONEK sudah
mencapai 100% yang dibandingkan dengan
refrensi yang digolongkan sebagai best practice
menurut Notoatmodjo, 2012 dimana pada
kategori kualitatif, yaitu terdiri dari 3 kategori
yaitu:
 Baik bila skor atau nilai 76-100 %
 Cukup bila skor atau nilai 56-75 %
 Kurang bila skor atau nilai < 56 %
Maka hasil perbandingan Emergency
Response Time oleh petugas kesehatan dari
bulan April sampai Juni 2023 masih kategori
baik (76-100%).
2. Mutu Unit Farmasi : Pemantauan Kelengkapan
Penulisan Resep
a. Data Tabel 2:
Angka Pemantauan Kelengkapan Penulisan Resep di
RSUD Lewoleba Bulan April – Juni Tahun 2023
NO FORMULA BULAN
APRIL MEI JUNI
A Jumlah resep yang
diambil sebagai sampel
yang sesuai 20 18 11
formularium dalam
satu hari
B Jumlah seluruh resep
yang diambil sebagai 30 30 30
sampel dalam satu hari
Rumusan: A/Bx 100% 66,6 60 36,6
Rata – Rata Capaian 54,4%
Target capaian 100 %

85
 b. Grafik Run chart no 2:
Angka Pemantauan Kelengkapan Penulisan Resep di
RSUD Lewoleba tahun 2022

KELENGKAPAN PENULISAN RESEP

70.0% 66,6%
60%
60.0% 54,4%
50.0%
36,6%
40.0%
30.0% KELENGKAPAN
PENULISAN RESEP
20.0%
10.0%
0.0%
APRIL MEI JUNI RATA-RATA

Analisa Angka Pemantauan Kelengkapan Resep di

RSUD Lewoleba tahun 2023 berdasarkan grafik no 2
adalah :
a) Diketahui bahwa Pemantauan Kelengkapan
Penulisan Resep triwulan II mengalami
peningkatan dari triwulan I dimana rata-rata
capaian pada triwulan I yaitu 28,9% meningkat
pada triwulan II 54,4% walaupun belum
mencapai standar nasional yaitu 100%. Dimana
pada triwulan II tahun 2023 yaitu pada bulan
April 66,6% , menurun pada bulan Mei 60% dan
bulan Juni menurun lagi menjadi 36,6%.
b) Pencapaian pada setiap bulan yaitu April sampai
Juni belum mencapai target yang di tetapkan oleh
menkes yaitu 100%.
c) Pencapaian indikator ini pada triwulan II
dibandingkan dengan trend pencapaian indikator

86
 pada triwulan I yaitu dengan pencapaian rata-
rata 28,9% mengalami peningkatan pada triwulan
II yaitu dimana pada bulan April 66,6%, Mei 60%
dan bulan Juni 36,6% menurun. Dengan
pencapaian nilai rata –rata triwulan II yaitu
54,4% dimana belum mencapai standar nasional
yaitu 100%. Hal ini dikarenakan belum semua
DPJP patuh menulis nomor SIP dan nomor rekam
medis pada resep obat pasien sehingga perlu
dilakukan koordinasi, monitoring dan evaluasi
tiap bulan.
d) Pencapaian pada Pemantauan Kelengkapan
Penulisan Resep standar dari Menkes adalah
100% dibandingkan refrensi yang digolongkan
sebagai best practice menurut Notoatmodjo, 2012
dimana pada kategori kualitatif, yaitu terdiri dari
3 kategori yaitu:
 Baik bila skor atau nilai 76-100 %
 Cukup bila skor atau nilai 56-75 %
 Kurang bila skor atau nilai < 56 %
Maka hasil kepatuhan DPJP dalam kelengkapan
penulisan resep pada bulan April sampai Juni
tahun 2023 yaitu dengan nilai rata –rata 54,4%
masuk dalam kategori Kurang.
INTERPRETASI PENCAPAIAN
MASALAH a) Diketahui
bahwa Pemantauan
Kelengkapan Penulisan Resep
triwulan II mengalami
peningkatan dari triwulan I

87
 dimana rata-rata capaian pada
triwulan I yaitu 28,9%
meningkat pada triwulan II
54,4% walaupun belum
mencapai standar nasional
yaitu 100%. Dimana pada
triwulan II tahun 2023 yaitu
pada bulan April 66,6% ,
menurun pada bulan Mei 60%
dan bulan Juni menurun lagi
menjadi 36,6%.
PLAN 1. Meningkatkan kepatuhan
kelengkapan penulisan resep
DO Sosialisasi secara berkala
tentang SPO pengisian
kelengkapan penulisan resep.
STUDY Pencapaian indikator ini pada
triwulan II dibandingkan dengan
trend pencapaian indikator
pada triwulan I yaitu dengan
pencapaian rata-rata 28,9%
mengalami peningkatan pada
triwulan II yaitu dimana pada
bulan April 66,6%, Mei 60% dan
bulan Juni 36,6% menurun.
Dengan pencapaian nilai rata –
rata triwulan II yaitu 54,4%
dimana belum mencapai
standar nasional yaitu 100%.
ACTION Melakukan monitoring dan

88
 evaluasi pada bulan
berikutnya oleh
Penanggungjawab / Kepala
Instalasi Farmasi

3. Mutu Unit Ruang Rawat Inap Anak, Interna,

Perinatalogi, dan Bedah : Evaluasi Pengisian Asesmen
Rekam Medik ( Asesmen Medis dan Asesmen
Keperawatan) pasien 24 jam Pasien Di Unit Rawat Inap.
a. Data Tabel 3.1 : Angka Evaluasi Pengisian Asesmen
Medis Pasien 24 jam Pasien Di Unit Rawat Inap di
RSUD Lewoleba Bulan April – Juni Tahun 2023.

N
O FORMULA BULAN
. Rata-Rata
APRIL MEI JUN

Int Be Per Int Be Per Int Be Per Int Be Perin

Anak er da ina An er da ina An er da ina An er da atalo
na h tal ak Na h tal ak na h tal ak na h gi
ogi ogi ogi

A Jumlah pasien yang

menjalani rawat inap
30 26 30 22 30 31 30 19 30 31 30 33
mendapatkan asesmen 10 92, 10
awal medis dalam 24 jam 87,6
0 3 0
B Total pasien drawat inap
30 30 30 30 30 31 30 30 30 31 30 33
dalam satu bulan
Rumusan: A/Bx 100% 86 10 73, 10 10 10 10 83, 10 10
100 63
,7 0 3 0 0 0 0 8 0 0
Target capaian 100%

b. Grafik Bar chart no 3.1:

Angka Evaluasi Pengisian Asesmen Medis Pasien 24
jam Pasien Di Unit Rawat Inap di RSUD Lewoleba Bulan
April sampai Juni Tahun 2023

RATA-RATA CAPAIAN

Perinatalogi
JUNI
Bedah
MEI Interna
Anak
APRIL

0% 20% 40% 60% 80%100%120%

89
Analisa Pengisian Asesmen Medis Pasien 24 jam Pasien
Di Unit Rawat Inap di RSUD Lewoleba bulan April
sampai Juni tahun 2023 berdasarkan grafik no 3.1
adalah :
a) Diketahui bahwa Pengisian Asesmen Medis Pasien 24
jam Pasien Di Unit Rawat Inap Anak dan Bedah pada
triwulan II yaitu bulan April sampai Juni 2023 adalah
100% sesuai standar nasional. Sedangkan unit rawat
inap Interna pada bulan April 86,7 % meningkat pada
bulan Mei menjadi 100% dan menurun pada bulan
Juni 83,8%. Untuk ruang rawat inap Perinatalogi
pada bulan April 73,3% menurun pada bulan Mei
63% dan meningkat pada bulan Juni 100% .
b) Pencapaian pada bulan April sampai Juni untuk unit
rawat inap Anak dan Bedah sesuai target yang di
tetapkan oleh menkes adalah 100% dan untuk unit
rawat inap Perinatalogi dan Interna mengalami
fluktuatif tidak sesuai target 100%.
c) Pencapaian indikator ini pada triwulan II yaitu pada
pada bulan April sampai Juni untuk unit rawat inap
Anak dan Bedah sesuai target yang di tetapkan oleh
menkes yaitu 100%, hal ini dikarenakan kepatuhan
DPJP dalam mengisi asesmen awal medis sehingga
perlu dipertahankan serta dilakukan monitoring dan
evaluasi setiap bulan. Sedangkan untuk unit rawat
inap Perinatalogi dan Interna pada bulan April sampai
Juni mengalami nilai yang fluktuatif sehingga belum
mencapai standar 100%. Hal ini dapat dikarenakan
kurang patuhnya DPJP dalam mengisi asesmen medis.

90
d) Pencapaian nilai rata –rata pada Evaluasi Pengisian
Asesmen Medis Pasien 24 jam Pasien Di Unit Rawat
Inap Anak dan Bedah sesuai standar dari Menkes
yaitu 100%. Sedangkan nilai rata – rata untuk ruang
rawat inap Interna 92,3% dan Perinatalogi 87,6%
dibandingkan dengan refrensi yang digolongkan
sebagai best practice menurut Notoatmodjo, 2012
dimana pada kategori kualitatif, yaitu terdiri dari 3
kategori yaitu:
 Baik bila skor atau nilai 76-100 %
 Cukup bila skor atau nilai 56-75 %
 Kurang bila skor atau nilai < 56 %
Maka hasil evaluasi pengisian asesmen rekam medis
(Asesmen Medis) pasien 24 jam pasien diunit rawat
inap pada bulan April sampai Juni 2023 masih
kategori baik (76-100%).

INTERPRETASI PENCAPAIAN

MASALAH Diketahui bahwa Pengisian Asesmen

Medis Pasien 24 jam Pasien Di Unit
Rawat Inap Anak dan Bedah pada
triwulan II yaitu bulan April sampai
Juni 2023 adalah 100% sesuai
standar nasional. Sedangkan unit
rawat inap Interna pada bulan April
86,7 % meningkat pada bulan Mei
menjadi 100% dan menurun pada
bulan Juni 83,8%. Untuk ruang
rawat inap Perinatalogi pada bulan

91
 April 73,3% menurun pada bulan
Mei 63% dan meningkat pada bulan
Juni 100% .
PLAN Meningkatkan kelengkapan asesmen
medis dalam waktu 24 jam dengan
cara mengingatkan DPJP saat visit
untuk melengkapi asesmen medis.
DO Mengingatkan DPJP untuk
melengkapi asesmen medis saat visit
oleh kepala
ruangan/penanggungjawab ruangan
atau perawat / bidan pendamping
visit
STUDY Pencapaian nilai rata –rata pada
Evaluasi Pengisian Asesmen Medis
Pasien 24 jam Pasien Di Unit Rawat
Inap Anak dan Bedah sesuai standar
dari Menkes yaitu 100%. Sedangkan
nilai rata – rata untuk ruang rawat inap
Interna 92,3% dan Perinatalogi 87,6%
dibandingkan dengan refrensi yang
digolongkan sebagai best practice
menurut Notoatmodjo, 2012 dimana
pada kategori kualitatif, yaitu terdiri dari
3 kategori yaitu:
 Baik bila skor atau nilai 76-100 %
 Cukup bila skor atau nilai 56-75 %
Kurang bila skor atau nilai < 56 %
Maka hasil evaluasi pengisian
asesmen rekam medis (Asesmen
Medis) pasien 24 jam pasien diunit

92
 rawat inap pada bulan April sampai
Juni 2023 masih kategori baik (76-
100%).
ACTION Melakukan monitoring dan evaluasi
pada bulan berikutnya

c. Data Tabel 3.2 : Angka Evaluasi Pengisian Asesmen

Keperawatan Pasien 24 jam Pasien Di Unit Rawat Inap
di RSUD Lewoleba Bulan April sampai Juni Tahun
2023
N
O. FORMULA BULAN
RATA-RATA
APRIL MEI JUNI

In B Pe In B Pe In B Pe In B Pe
A te ed ri A te ed ri A te ed ri A te ed ri
n r a na n r a na n r a na n r a na
ak n h ta ak n h ta ak N h ta ak N h tal
a lo a lo a lo a og
gi gi gi i

A Jumlah pasien
yang menjalani
rawat inap 3 2 3
3 3 2 3 3 3
mendapatkan 31 30 33
0 1 0 7 8 0 0 1 0
asesmen awal
keperawatan dalam
1 1 1
24 jam 10
0 0 0
B Total pasien rawat 0
3 3 3 2 2 3 3 3 3 0 0 0
inap dalam satu 31 30 33
0 1 0 7 8 0 0 1 0
bulan
Rumusan: A/Bx 100% 1 1 1 1 10 1 1 1 10
1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 10
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
Target capaian 100%

d. Grafik Bar chart no 3.2:

Angka Evaluasi Pengisian Assesmen Keperawatan
Pasien 24 jam Pasien Di Unit Rawat Inap di RSUD
Lewoleba Bulan April sampai Juni 2023 Tahun 2023

93
 RATA-
RATA…

JUNI
PERINATALOGI
BEDAH
MEI
INTERNA

APRIL ANAK

0% 50% 100% 150%

Analisa Pengisian Asesmen keperawatan Pasien 24

jam Pasien Di Unit Rawat Inap di RSUD Lewoleba
bulan April sampai Juni tahun 2023 berdasarkan
grafik no 3.2 adalah :
a) Diketahui bahwa Pengisian Asesmen Keperawatan
Pasien 24 jam Pasien di ruang rawat inap Bedah,
Perinatalogi, Anak dan Interna pada bulan April
sampai Juni adalah 100% sesuai standar nasional.
b) Pencapaian nilai rata-rata pada triwulan II yaitu
bulan April sampai Juni 2023 untuk ruang Anak,
Bedah, Interna dan Perinatalogi adalah 100% sesuai
standar nasional.
c) Pencapaian indikator ini pada triwulan II
dibandingkan dengan trend pencapaian pada
triwulan I yaitu pada triwulan II terjadi peningkatan
yaitu sesuai target yang di tetapkan oleh menkes
yaitu 100%, hal ini dikarenakan kepatuhan dan
kesadaran Perawat dalam mengisi asesmen
keperawatan sebagai bagian dari tugas dan
tanggungjawabnya seorang perawat sehingga perlu
dipertahankan.

94
 e) Pencapaian pada Evaluasi Pengisian Asesmen
Keperawatan Pasien 24 jam Pasien Di Unit Rawat
Inap sesuai standar dari Menkes yaitu 100% serta
refrensi yang digolongkan sebagai best practice
menurut Notoatmodjo, 2012 dimana pada kategori
kualitatif, yaitu terdiri dari 3 kategori yaitu:
 Baik bila skor atau nilai 76-100 %
 Cukup bila skor atau nilai 56-75 %
 Kurang bila skor atau nilai < 56 %
Maka nilai rata – rata dari evaluasi pengisian
asesmen rekam medis pasien 24 jam pasien diunit
rawat inap untuk asesmen keperawatan yaitu 100%
sudah sesuai standar, disandingkan dengan nilai
kategori kualitatif dari Notoatmodjo pada bulan
April sampai Juni masih kategori baik (76-100%).
4. Mutu Unit Kebidanan : Pemantauan Kejadian Infeksi
Luka Operasi
a. Data Tabel 4:
Angka Pemantauan kejadian infeksi luka operasi di
RSUD Lewoleba bulan April - Juni Tahun 2023

No FORMULA BULAN
APRIL MEI JUNI
A Banyaknya infeksi 0 0 1
luka operasi bersih
per bulan
B Total operasi bersih 30 30 30
bulan tersebut
Rumusan: A/Bx 100% 0 0 0,03
Rata – Rata Capaian 0,01 %
Target capaian 0%

b. Grafik Run chart no 4:

95
A
n
Pemantauan Kejadian Infeksi Luka
g
Operasi
0.00 0,03%
k
0.00
a 0.00 Pemantauan
Kejadian Infeksi
0.00 0% 0.01% Luka Operasi
0.00
P APRIL MEI JUNI RATA-RATA
e
Analisa Pemantauan kejadian infeksi luka operasi di
RSUD Lewoleba bulan April sampai Juni tahun 2023
berdasarkan grafik no 4 adalah :
a) Diketahui bahwa Pemantauan kejadian infeksi
luka operasi di RSUD Lewoleba triwulan II yaitu
bulan April – Juni tahun 2023 adalah pada bulan
April tidak terdapat kejadian infeksi luka operasi
yaitu 0% dan pada bulan Mei 0% dimana sudah
sesuai dengan standar menkes 0% dan pada bulan
Juni terdapat 1 kejadian yaitu 0,03%.
b) Pencapaian pada setiap bulan yaitu April sampai
Juni belum sesuai target yang di tetapkan, karena
masih terdapat 1 kejadian infeksi luka operasi.
c) Pencapaian indikator ini pada triwulan II
dibandingkan dengan trend pencapaian pada
triwulan I yaitu sama – sama belum sesuai standar
nasional karena pada triwulan I masih terdapat 3
kejadian infeksi luka operasi dan triwulan II
terdapat 1 kejadian infeksi luka operasi. Hal ini
dikarenakan bidan sudah patuh dalam
melaksanakan SPO perawatan luka dengan baik
namun kurangnya dukungan dari pasien dan

96
 keluarga misalnya kurang perawatan diri dan
pasien takut mobilisasi saat post operasi.
d) Pencapaian pada Pemantauan kejadian infeksi
luka operasi pada bulan April 0% dan Mei 0%
sudah sesuai standar sedangkan bulan Juni 0,03%
dimana tidak sesuai standar dari Menkes yaitu 0%.
sehingga dibandingkan dengan refrensi yang
digolongkan sebagai best practice menurut
Notoatmodjo, 2012 dimana pada kategori kualitatif,
yaitu terdiri dari 3 kategori yaitu:
 Baik bila skor atau nilai 76-100 %
 Cukup bila skor atau nilai 56-75 %
 Kurang bila skor atau nilai < 56 %
Maka hasil nilai rata - rata kejadian infeksi luka
operasi yaitu 0,01% dari bulan April sampai Juni
masih kategori baik.
5. Mutu Unit ICU : Pemantauan Kejadian Phlebitis
a. Data Tabel 5:
Angka Pemantauan Kejadian Phlebitis di RSUD
Lewoleba Bulan April - Juni Tahun 2023
NO FORMULA BULAN RATA-
RATA
APRIL MEI JUNI

A Jumlah pasien rawat inap yang

mengalami plebitis setelah di
6 0 0
infuse

B Jumlah pasien di rawat inap yang 0,09

diinfus selama 1 (satu) bulan 22 28 22

Rumusan: A/Bx 100% 0 0

0,27
Target capaian
0%

b. Grafik Run chart 5:

Angka Pemantauan Kejadian Phlebitis di RSUD
Lewoleba Bulan April - Juni tahun 2023

97
 Pemantauan Kejadian Phlebitis
0.30%
0,27%
0.25%
0.20%
0.15%
0,09%
0.10%
0.05% 0% 0% Pemantauan
0.00% Kejadian Phlebitis

Analisa Angka Pemantauan Kejadian Phlebitis di

RSUD Lewoleba bulan April - Juni tahun 2023
berdasarkan grafik no 5 adalah :
a) Diketahui bahwa Pemantauan Kejadian Phlebitis
triwulan II pada bulan April terdapat 6 kejadian
phlebitis (0,27%), pada bulan Mei tidak terdapat
kejadian phlebitis 0%, bulan Juni tidak ada
kejadian phlebitis 0% sehingga pencapaain nilai
rata – rata pada triwulan II yaitu 0,09%. Pada
bulan April belum sesuai standar menkes karena
terdapat 6 kejadian phlebitis (0,27%) sedangkan
pada bulan Mei dan Juni tidak terdapat kejadian
dan sudah sesuai standar yaitu 0%.
b) Pencapaian pada bulan April adalah 0,27%,
belum sesuai target yang di tetapkan oleh
menkes, Mei 0% dan Juni 0%. dengan rata-rata
capaian pada triwulan II yaitu 0,09%.
c) Pencapaian indikator pada triwulan II ini
dibandingkan dengan trend pencapaian pada
triwulan I mengalami peningkatan yaitu rata-rata
pencapaian pada triwulan I yaitu 0,06%
meningkat pada triwulan II yaitu 0,09%. Dimana

98
 pada triwulan II terdapat 6 kejadian phlebitis, hal
ini dapat disebabkan oleh Faktor endogen
meliputi umur, jenis kelamin, penyakit penyerta,
daya tahan tubuh dan kondisi-kondisi lokal.
Faktor eksogen meliputi lama penderita dirawat,
kelompok yang merawat, alat medis serta
lingkungan. Oleh karena itu perlu dilakukan
monitoring dan evaluasi tiap bulan.
d) Pencapaian indikator Pemantauan Kejadian
Phlebitis dari standar Menkes adalah 0% dimana
hasil rata-rata pencapaian triwulan II di RSUD
Lewoleba yaitu 0,09% hal ini menunjukkan
bahwa masih ada kejadian Phlebitis sehingga
dibandingkan dengan refrensi yang digolongkan
sebagai best practice menurut Notoatmodjo, 2012
dimana pada kategori kualitatif, yaitu terdiri dari
3 kategori yaitu:
 Baik bila skor atau nilai 76-100 %
 Cukup bila skor atau nilai 56-75 %
 Kurang bila skor atau nilai < 56 %
Maka hasil Pemantauan Kejadian Phlebitis sesuai
standar nilai Notoatmodjo 2012 dari April – Juni
masih kategori cukup (56 – 75 %).

6. Mutu Unit Instalasi Bedah Central : Pemantauan

Pelaksanaan Surgical Safety Check list

99
 a. Tabel no 6
Pemantauan Pelaksanaan Surgical Safety Check list

BULAN RATA-
N APRIL MEI JUNI RATA
FORMULA
O SI TO SO SI TO SO SI TO S S T S
O I O O
A Jumlah check list
keselamatan pasien
2
operasi yang 30 27 26 30 28 27 30 30
7
dinyatakan lengkap
(hitung per format)
9 8
B Jumlah seluruh 1
4 8
tindakan oprasi 0
, ,
dalam satu bulan 3 0
30 30 30 30 30 30 30 30 4 8
0
(hitung per jumlah
tindakan)
10 86, 10 93, 10 10 9
Rumusan: A/Bx 100% 90 90
0 6 0 3 0 0 0
Target Pencapaian 100%

b. Grafik Bar chart no 6

Angka Pemantauan Pelaksanaan surgical safety
checklist di RSUD Lewoleba bulan April sampai Juni
Tahun 2023

RATA-RATA

JUNI
Sign Out

MEI Time Out

Sign In
APRIL

85% 90% 95% 100% 105%

Analisa Angka Pemantauan Pelaksanaan Surgical

Safety Checklist di RSUD Lewoleba bulan April
sampai Juni tahun 2023 berdasarkan grafik 6
diatas adalah :

100
a) Diketahui bahwa Pemantauan Pelaksanaan
Surgical Safety Checklist trend pada triwulan II
yaitu untuk Sign in pada bulan April sampai
bulan Juni 2023 sudah sesuai standar nasional
yaitu 100%, untuk Time out dari bulan ke bulan
mengalami peningkatan yaitu bulan April 90%,
Mei meningkat menjadi 93,3% dan meningkat
lagi pada Juni yaitu 100%. Sedangkan untuk
Sign Out mengalami juga peningkatan dari
bulan ke bulan yaitu pada bulan April 86,6%,
Mei 90% dan Juni 90%. Untuk nilai pencapaian
Time out dan Sign out untuk di kamar bedah
belum mencapai standar nasional yaitu 100%.
Sehingga rata –rata untuk pelaksanaan surgycal
safety dikamar bedah dari April sampai Juni
untuk Sign In yaitu 100% sudah mencapai
standar nasional yaitu 100% , dan nilai rata –
rata Time Out 94,4% dan Sign Out yaitu
88,8%.
b) Pencapaian pelaksanaan surgycal safety
checklist dikamar Bedah untuk Sign In pada
bulan April sampai Juni yaitu 100 % sesuai
target yang di tetapkan adalah 100% sedangkan
untuk Time Out dan Sign Out belum mencapai
standar nasional yaitu masih dibawah 100%.
c) Pencapaian indikator ini dibandingkan dengan
trend pencapaian dari bulan kebulan pada
triwulan II untuk Sign In yaitu pada bulan April
sampai Juni sudah sesuai standar nasional
yaitu 100%, hal ini dikarenakan kepatuhan dari

101
 petugas kesehatan, sedangkan nilai rata – rata
untuk Time out dan sign out belum memenuhi
standar, hal ini dikarenakan belum semua
petugas kamar bedah/PPA patuh dan konsisten
dalam melaksanakan Time out dan Sign out.
d) Pencapaian pada Pemantauan Pelaksanaan
Surgical Safety Checklist menurut standar dari
Menkes adalah 100% dan dibandingkan refrensi
yang digolongkan sebagai best practice menurut
Notoatmodjo, 2012 dimana pada kategori
kualitatif, yaitu terdiri dari 3 kategori yaitu:
 Baik bila skor atau nilai 76-100 %
 Cukup bila skor atau nilai 56-75 %
 Kurang bila skor atau nilai < 56 %
Maka hasil rata – rata capaian Pemantauan
Pelaksanaan Surgical Safety Checklist pada bulan
April sampai Juni tahun 2023 masih kategori
Baik (76-100 %).

INTERPRETASI PENCAPAIAN

MASALAH Diketahui bahwa Pemantauan

Pelaksanaan Surgical Safety Checklist
trend pada triwulan II yaitu untuk
Sign in pada bulan April sampai
bulan Juni 2023 sudah sesuai
standar nasional yaitu 100%, untuk
Time out dari bulan ke bulan
mengalami peningkatan yaitu bulan
April 90%, Mei meningkat menjadi
93,3% dan meningkat lagi pada Juni

102
 yaitu 100%. Sedangkan untuk Sign
Out mengalami juga peningkatan
dari bulan ke bulan yaitu pada bulan
April 86,6%, Mei 90% dan Juni 90%.
Untuk nilai pencapaian Time out dan
Sign out untuk di kamar bedah
belum mencapai standar nasional
yaitu 100%. Sehingga rata –rata
untuk pelaksanaan surgycal safety
dikamar bedah dari April sampai Juni
untuk Sign In yaitu 100% sudah
mencapai standar nasional yaitu
100% , dan nilai rata – rata Time Out
94,4% dan Sign Out yaitu 88,8%.
PLAN 1. Meningkatkan Pelaksanaan
Surgical Safety Checklist.
2. Unit kerja diminta untuk
melaporkan data indikator
mutu pelaksanaan surgycal
safety setiap bulan.
3. Target indikator Pelaksanaan
surgycal safety 100 %.
DO 1. Mensosialisasikan kembali SPO
pengisian Surgical Safety
Checklist
2. Monitoring dan evaluasi kepala
instalasi bedah sentral / kepala
ruang kamar bedah kepada PPA
(Profesional Pemberi Asuhan)
yang melaksanakan sugical
safety checklist

103
STUDY Surgical safety checklist yang
dibuat oleh WHO tersebut
merupakan penjabaran dari enam
sasran keselamtan pasien
diterjemahkan dalam bentuk
formulir, yang diisi melakukan
checklist. Checklist tersebut
sudah baku dari WHO yang
merupakan alat komunikasi
praktis dan sederhana untuk
memastikan keselamatan pasien
pada tahap pre operative, dan
pasca operative dilakukan tepat
waktu dan memberikan
kemudahan bagi tim bedah.
Surgical safety checklist di kamar
bedah dilakukan melalui tiga
tahap, masing-masing sesuai
dengan alur waktu yang tersendiri
yaitu, sebelum induksi anestesi
(Sign In), periode setelah induksi
dan sebelum bedah sayatan (Time
Out), serta periode selama atau
segera setelah penutupan luka
dan sebelum mengeluarkan pasien
dari operasi kamar (Sign Out).
a) Pencapaian indikator ini
dibandingkan dengan trend
pencapaian dari bulan kebulan
pada triwulan II untuk Sign In

104
 yaitu pada bulan April sampai
Juni sudah sesuai standar
nasional yaitu 100%, hal ini
dikarenakan kepatuhan dari
petugas kesehatan, sedangkan
nilai rata – rata untuk Time out
dan sign out belum memenuhi
standar, hal ini dikarenakan
belum semua petugas kamar
bedah/PPA patuh dan konsisten
dalam melaksanakan Time out
dan Sign out.
ACTION Melakukan monitoring dan
evaluasi pada bulan berikutnya

7. Mutu Unit Ruang Perinatalogi: Kepatuhan

Identifikasi Pasien
a. Tabel no 7
Kepatuhan Identifikasi Pasien
NO FORMULA BULAN RATA-RATA
APRIL MEI JUNI
Pe Pm P P S P Pm P Pe S P P P P S P P P P
bri bri m m
mb m e e e m ng e e m e e e m e
an an b b
ria Nu b n b m Nu b mb b m r b n b m r b n
tri tri i i
n r g e b r ln e b r g e b r g
si si a a
ob i m l r i Sp l r n i m l r n i m
at a b u i a esi u i a b u i a b
N N
n l m a n me m a u n l m a u n l
t t
n n n n n n n
r r
d t d t i d t i d
s s
r S i o r i o r S i o r S
i i
a p n b a n b a p n b a p
h e d a h d a h e d a h e
s k t k t s k t s
i i i
m m m
e e e
n n n
A Jumlah proses yang
3
telah dilakukan 4 30 - 6 - 4 - 5 -
2 30 - 8 -
identifikasi secara 0
benar
B Jumlah proses 3
pelayanan yang 2 30 - 8 - 4 30 - 6 - 4 - 5 - 1 1 1
0
diobservasi
0 0 0
Rumusan: A/Bx 100% 10 10 1 1 10 10 1 1 1 -
- - - - - - 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

105
 0 0 0 0 0
Target capaian 100%

b. Grafik Bar chart no 7

Angka Kepatuhan Identifikasi Pasien di RSUD
Lewoleba bulan April sampai Juni 2023

RATA-… Pengambilan
JUNI Spesimen

MEI Pemberian Nutrisi

APRIL
Pemberian Obat
0% 50% 100% 150%

Analisa Angka Kepatuhan Identifikasi Pasien di

RSUD Lewoleba bulan April sampai Juni tahun
2023 berdasarkan grafik 7 diatas adalah :
a) Diketahui bahwa trend Kepatuhan Identifikasi
Pasien triwulan II yaitu bulan April sampai Juni
2023 untuk ruangan Perinatalogi sudah sesuai
standar nasional yaitu 100%.
b) Pencapaian pada bulan April sampai Juni tahun
2023 di ruang Perinatalogi yaitu 100% sesuai
standar nasional yaitu 100%.
c) Pencapaian indikator ini pada triwulan II yaitu
pada April sampai Juni 2023 sudah mencapai
standar nasional yaitu 100%. Hal ini
dikarenakan petugas kesehatan sudah patuh
untuk melakukan identifikasi pasien.
d) Pencapaian pada kepatuhan Identifikasi Pasien
menurut standar dari Menkes adalah 100% dan
dibandingkan refrensi yang digolongkan sebagai
best practice menurut Notoatmodjo, 2012

106
 dimana pada kategori kualitatif, yaitu terdiri
dari 3 kategori yaitu:
 Baik bila skor atau nilai 76-100 %
 Cukup bila skor atau nilai 56-75 %
 Kurang bila skor atau nilai < 56 %
Maka hasil perbandingan kepatuhan Identifikasi
Pasien dengan standar nilai dari Notoatmodjo,
pada bulan April sampai Juni masih kategori Baik
yaitu 100 %.
8. Mutu Unit Ruang Bedah: Kepatuhan Identifikasi
Pasien
c. Tabel no 8
Kepatuhan Identifikasi Pasien
N BULAN
RATA-RATA
O APRIL MEI JUNI
Pe P P Pe Sb Pe P P Pe Sb Pe P P Pe S P P P P S
m m m m
m m ng lm m m ng lm m m ng b e m e b
bri bri bri b
bri an bri m dia bri an bri m dia bri an bri mb l m r b n l
Nu Nu Nu i
an an bl gn an an bl gn an an ln m b r g m
tri tri tri a
ob si dr n stk ob si dr n stk ob si dr Sp r n i m
at ah Sp at ah Sp at ah esi d i a b d
N
esi esi me i a u n l i
t
FORMULA me me n a n n a
r
n n g i d g
s
n o r S n
i
s b a p s
t a h e t
k t s k
i
m
e
n
A Jumlah proses yang
3
telah dilakukan 30 30 6 19 30 30 30 6 18 30 30 30 7 18
identifikasi secara 0
benar
B Jumlah proses 1 1 1 1 1
3
pelayanan yang 30 30 6 19 30 30 30 6 18 30 30 30 7 18 0 0 0 0 0
0
diobservasi
0 0 0 0 0
Rumusan: A/Bx 100% 1
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
Target capaian 100%

d. Grafik Bar chart no 8

Angka Kepatuhan Identifikasi Pasien di RSUD
Lewoleba bulan April sampai Juni 2023

107
 RATA-RATA
A CAPAIAN PENGAMBILAN
SPECIMEN
n JUNI
PEMBERIAN DARAH
a
MEI
PEMBERIAN NUTRISI
l
i APRIL
PEMBERIAN OBAT
s 0% 50% 100% 150%
a
Angka Kepatuhan Identifikasi Pasien di ruang rawat
inap Bedah RSUD Lewoleba bulan April sampai Juni
tahun 2023 berdasarkan grafik 8 diatas adalah :
a).Diketahui bahwa trend Kepatuhan Identifikasi
Pasien triwulan II yaitu bulan April sampai Juni
tahun 2023 untuk ruangan Bedah pada untuk
semua sub indikator sudah sesuai standar yaitu
100%.
b) Pencapaian pada bulan April sampai Juni tahun
2023 di ruang rawat inap Bedah yaitu untuk
semua sub indikator sudah sesuai standar
nasional yaitu 100%.
c) Pencapaian indikator ini pada triwulan II yaitu
pada April sampai Juni tahun 2023 untuk semua
sub indikator sudah sesuai standar, hal ini
dikarenakan semua petugas patuh dan tertib
dalam mengidentifikasi pasien.
d) Pencapaian pada kepatuhan Identifikasi Pasien
menurut standar dari Menkes adalah 100% dan
dibandingkan refrensi yang digolongkan sebagai
best practice menurut Notoatmodjo, 2012 dimana

108
 pada kategori kualitatif, yaitu terdiri dari 3 kategori
yaitu:
 Baik bila skor atau nilai 76-100 %
 Cukup bila skor atau nilai 56-75 %
 Kurang bila skor atau nilai < 56 %
Maka hasil kepatuhan Identifikasi Pasien di ruang
rawat inap Bedah adalah 100% sehingga sesuai
standar nilai dari Notoatmodjo, 2012 pada bulan
April sampai Juni tahun 2023 masih kategori
Baik (76-100 %).

9. Mutu Unit Fisioterapi : Pemantauan Kejadian

Dropout Program Fisioterapi
a. Tabel no 9
Pemantauan Kejadian Dropout Program Fisioterapi
N BULAN RATA-
O FORMULA RATA
APRIL MEI JUNI
A Jumlah seluruh pasien
yang drop out dalam
satu bulan 22 21 15

B Jumlah seluruh pasien 64,7

yang diprogram
32 32 25
fisioterapi dalam satu
bulan
Rumusan: A/Bx 100% 68,7 65,6 60
Target Pencapaian ≤ 50 %

b. Grafik Run chart no 9

Angka Pemantauan Kejadian Dropout Program
Fisioterapi di RSUD Lewoleba bulan April
sampai Juni Tahun 2023

109
 Pemantauan Kejadian Dropout Program
A Fisioterapi
70.0% 68.7%
n 65.6%
64.7%
a65.0%
Pemantauan
60.0%
l60.0% Kejadian Dropout
Program
i Fisioterapi
55.0%
s
a
Angka Pemantauan Kejadian Dropout Program
Fisioterapi di RSUD Lewoleba bulan April – Juni
tahun 2023 berdasarkan grafik 9 diatas adalah :
a) Diketahui bahwa trend pemantauan kejadian
dropout program fisioterapi pada triwulan II
yaitu pada bulan April terdapat 22 kejadian drop
out (68,7%), pada bulan Mei terdapat 21
kejadian dropout (65,6%) dan pada bulan Juni
terdapat 15 kejadian drop out (60%), belum
sesuai standar nasional karena standar
nasional adalah ≤ 50%.
b) Pencapaian pada bulan April sampai Juni belum
sesuai target yang di tetapkan yaitu ≤ 50 %.
c) Pencapaian indikator ini pada triwulan II pada
bulan April sampai Juni tahun 2023 rata – rata
capaian nya 64,7% belum sesuai standar
menkes (≤ 50%) dibandingkan pada triwulan I
rata – rata capaian nya adalah 47,3 %. Hal ini
dikarenakan kurang pengetahuan pasien
tentang manfaat dilakukannya program
fisioterapi, dan tidak datang kembali untuk
melanjutkan program fisioterapi dikarenakan

110
 jarak rumah pasien dengan rumah sakit jauh
serta biaya transportasi yang tinggi .
d) Pencapaian pada pemantauan kejadian dropout
program fisioterapi menurut standar dari
Menkes adalah ≤ 50% dan nilai rata –rata
pemantauan kejadian drop out program
fisioterapi selama triwulan II adalah 64,7 %
artinya belum sesuai standar dan dibandingkan
refrensi yang digolongkan sebagai best practice
menurut Notoatmodjo, 2012 dimana pada
kategori kualitatif, yaitu terdiri dari 3 kategori
yaitu:
 Baik bila skor atau nilai 76-100 %
 Cukup bila skor atau nilai 56-75 %
 Kurang bila skor atau nilai < 56 %
Maka hasil pemantauan kejadian dropout
program fisioterapi sesuai standar nilai dari
Notoatmodjo, 2012 pada bulan April sampai
Juni tahun 2023 masih kategori Cukup.

111
10. Mutu Unit Radiologi : Kepatuhan Identifikasi Pasien
a. Tabel no 10
Kepatuhan Identifikasi Pasien

N BULAN RATA-
Ob. G
APRIL MEI JUNI
RATA
r
a FORMULA
(Sebelum (Sebelum (Sebelum
melakukan melakuka melakuka
tindakan n n
c. diagnostik) tindakan tindakan
diagnosti diagnosti
d. k) k)
Ae. Jumlah proses yang
telah dilakukan
f. identifikasi secara 31 31 31

g. benar 100
B Jumlah proses
h. pelayanan yang 31 31 31
i. diobservasi
j.
Rumusan: A/Bx 100% 100 100 100
Target capaian
k. 100%

b. Grafik Run chart no 10

Angka Kepatuhan Identifikasi Pasien di RSUD
Lewoleba bulan April - Juni Tahun 2023

KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

120%
100% 100% 100% 100% 100%
80%
60%
40% KEPATUHAN
IDENTIFIKASI PASIEN
20%
0%
APRIL MEI JUNI RATA-RATA
CAPAIAN Anal
isa
Angka Kepatuhan Identifikasi Pasien di RSUD
Lewoleba bulan April sampai Juni tahun 2023
berdasarkan grafik 10 diatas adalah :
a) Diketahui bahwa trend Kepatuhan Identifikasi
Pasien triwulan II yaitu pada bulan April sampai

112
 Juni tahun 2023 sudah sesuai standar nasional
yaitu 100%.
b) Pencapaian pada bulan April sampai Juni 2023
sudah sesuai target yang di tetapkan oleh menkes
yaitu 100%.
c) Pencapaian indikator ini pada triwulan II sudah
mencapai standar dibandingkan dengan trend
pencapaian pada triwulan I yaitu belum sesuai
standar menkes dimana rata – rata capaiannya
93,1%. Pada triwulan II telah mencapai standar
menkes 100%, hal ini dikarenakan petugas
kesehatan sudah patuh untuk melakukan
identifikasi pasien.
d) Pencapaian pada kepatuhan Identifikasi Pasien
menurut standar dari Menkes adalah 100% dan
dibandingkan refrensi yang digolongkan sebagai
best practice menurut Notoatmodjo, 2012 dimana
pada kategori kualitatif, yaitu terdiri dari 3 kategori
yaitu:
 Baik bila skor atau nilai 76-100 %
 Cukup bila skor atau nilai 56-75 %
 Kurang bila skor atau nilai < 56 %
Maka hasil perbandingan kepatuhan Identifikasi
Pasien sesuai standar nilai dari Notoatmodjo, pada
bulan April sampai Juni tahun 2023 masih
kategori Baik.

113
11. Mutu Unit Radiologi : Pemantauan Kejadian
Kegagalan Pelayanan Rontgen
a. Tabel no 11
Pemantauan Kejadian Kegagalan Pelayanan
Rontgen:
NO FORMULA BULAN RATA
APRIL MEI JUNI –
RATA
A Jumlah foto/film
rusak yang tidak
dapat dibaca 11 1 24
dalam satu bulan

B Jumlah seluruh 3,7

pemeriksaan
foto/flim dalam 245 356 378
satu bulan

Rumusan: A/Bx 100% 4,48 0,28 6,34

Target capaian < 2%

b. Grafik Run chart no 11

Angka Pemantauan Kejadian Kegagalan Pelayanan
Rontgen di RSUD Lewoleba

PEMANTAUAN KEJADIAN
KEGAGALAN PELAYANAN
RONTGEN PEMANTAUAN
7.00% KEJADIAN
6.00% 6.34% KEGAGALAN
5.00% 4.48%
PELAYANAN
4.00% 3.70% RONTGEN
3.00%
2.00%
1.00% 0.28%
0.00%

Analisa Angka Pemantauan Kejadian Kegagalan

Pelayanan Rontgen di RSUD Lewoleba bulan April

114
sampai Juni tahun 2023 berdasarkan grafik 11
diatas adalah :
a) Diketahui bahwa triwulan II yaitu pada bulan
April sampai bulan Juni tahun 2023 terdapat 36
film/foto yang rusak dimana pada bulan April
terdapat 11 film/foto yang rusak dengan
porsentase 4,48%, Mei menurun menjadi 1
film/foto yang rusak dengan porsentase 0,28%
dan Juni meningkat menjadi 24 film/foto yang
rusak dengan porsentasi 6,34%. Dengan rata –
rata capaian 3,7% dimana tidak sesuai standar
nasional yaitu < 2%.
b) Pencapaian pada bulan April sampai Juni tahun
2023 dengan nilai rata – rata 3,7% belum sesuai
standar nasional yaitu < 2 %.
c) Pencapaian indikator ini pada triwulan II yaitu
dengan hasil rata – rata capaiannya 3,7% tidak
sesuai standar dibandingkan dengan trend
pencapaian pada triwulan I yaitu nilai rata- rata
0,78% masih dalam standar Menkes yaitu < 2%,
hal ini dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor
yaitu faktor posisi pasien saat foto, faktor
peralatan dan juga faktor petugas.
d) Pencapaian Pemantauan Kejadian Kegagalan
Pelayanan Rontgen menurut standar dari
Menkes adalah < 2 % dan pada triwulan II
masih terdapat 36 kegagalan pelayanan akibat
foto / film rusak / tidak dapat dibaca dari
jumlah 979 pemeriksaan dengan rata – rata
3,7% tidak sesuai standar menkes yaitu < 2%,

115
 dibandingkan refrensi yang digolongkan sebagai
best practice menurut Notoatmodjo, 2012
dimana pada kategori kualitatif, yaitu terdiri
dari 3 kategori yaitu:
 Baik bila skor atau nilai 76-100 %
 Cukup bila skor atau nilai 56-75 %
 Kurang bila skor atau nilai < 56 %
Maka hasil Pemantauan Kejadian Kegagalan
Pelayanan Rontgen pada bulan Januari sampai
Maret 2023 masih dalam kategori cukup,
sehingga tetap perlu dilakukan monitoring dan
evaluasi.
12. Mutu Unit IPSRS: Pemantauan Pemeliharaan Alat
a. Tabel no 12
Pemantauan Pemeliharaan Alat :
NO FORMULA BULAN RATA-
APRIL MEI JUNI RATA
A Jumlah alat yang
dilakukan
pemeliharaan / 12 25 18
service tepat waktu
dalam 1 bulan
B Jumlah seluruh
alat yang 86,6
seharusnya
14 26 23
dilakukan
pemeliharaan
dalam 1 bulan
Rumusan: A/Bx 100% 85,7 96,1 78,2
Target capaian 100 %

b. Grafik Run chart no 12

Angka Pemantauan Pemeliharaan Alat di RSUD
Lewoleba

116
 Pemantauan Pemeliharaan Alat
120.0%
96,1%
100.0% 85,5% 86,6%
80.0%
78,2%
60.0%
40.0%
20.0% PEMANTAUAN
0.0% PEMELIHARAAN
ALAT
APRIL MEI JUNI RATA-RATA

Analisa Angka Pemantauan pemeliharaan alat di

RSUD Lewoleba bulan April sampai Juni tahun 2023
berdasarkan grafik 12 diatas adalah :
a) Diketahui bahwa triwulan II yaitu pada bulan
April sampai bulan Juni 2023 mengalami
fluktuatif dari nilai standar nasional yaitu 100%
dimana pada bulan April 85,7 %, Mei 96,1% dan
pada bulan Juni 78,2%. Dengan nilai rata – rata
triwulan II yaitu 86,6%.
b) Pencapaian pada bulan April sampai Juni tahun
2023 belum sesuai target pencapaian yaitu 100%.
c) Pencapaian indikator ini pada triwulan II yaitu
dengan hasil rata – rata pencapaian 86,6%
dibandingkan dengan trend pencapaian pada
triwulan I yaitu rata – rata 90,7%; dimana
triwulan II mengalami penurunan sebesar 4,1%.
Hal ini dikarenakan belum semua petugas patuh
dalam menjalankan SPO pemeliharaan alat.
d) Pencapaian Pemantauan pemeliharaan alat
menurut standar dari Menkes adalah 100 %

117
 dan artinya bahwa dibandingkan refrensi yang
digolongkan sebagai best practice menurut
Notoatmodjo, 2012 dimana pada kategori
kualitatif, yaitu terdiri dari 3 kategori yaitu:
 Baik bila skor atau nilai 76-100 %
 Cukup bila skor atau nilai 56-75 %
 Kurang bila skor atau nilai < 56 %
Maka hasil pemantauan pemeliharaan alat pada
bulan April sampai Juni 2023 masih kategori
Baik (76-100 %) dengan nilai rata – rata 86,6%,
sehingga tetap melakukan monitoring dan
evaluasi terhadap pemeliharaan dan fungsi
peralatan medis dan non medis; juga perlu
dilakukan kalibrasi alat secara berkala sesuai
jadwal.

13. Mutu Unit UTD: Kejadian Reaksi Transfusi

a. Tabel no 13
Kejadian Reaksi Transfusi :
NO FORMULA BULAN RAT
APRIL MEI JUNI A-
RAT
A
A Jumlah kejadian reaksi
transfusi dalam satu 0 0 0
hari
B Jumlah seluruh pasien
0
yang mendapat transfusi 36 37 30
pada hari itu
Rumusan: A/Bx 100% 0 0 0
Target capaian 0%

b. Grafik Run chart no 13

Angka Kejadian Reaksi Transfusi di RSUD Lewoleba

118
 100%

80%

60%

40% KEJADIAN REAKSI

TRANSFUSI
20%

0% 0% 0% 0% 0%
APRIL MEI JUNI RATA -
RATA

Analisa Angka Kejadian reaksi transfusi di RSUD

Lewoleba bulan April sampai Juni tahun 2023
berdasarkan grafik 13 diatas adalah :
a) Diketahui bahwa triwulan II yaitu pada bulan
April sampai bulan Juni 2023 yaitu tidak terjadi
reaksi transfusi dimana dari bulan April sampai
Juni adalah 0% dan sudah mencapai standar
nasional yaitu 0%.
b) Pencapaian pada bulan April sampai Juni tahun
2023 adalah sesuai target yang di tetapkan yaitu
0 %.
c) Pencapaian indikator ini pada triwulan II
dibandingkan dengan trend pencapaian pada
triwulan I adalah sama – sama sudah sesuai
target pencapaian yaitu 0 %. Hal ini dikarenakan
petugas sudah patuh dalam SPO memberikan
pelayanan transfusi produk darah sehingga perlu
dipertahankan dan tetap melakukan monitoring
dan evaluasi.
d) Pencapaian angka kejadian reaksi transfusi
menurut standar dari Menkes adalah 0 % dan
artinya bahwa 100% tidak terjadi reaksi transfusi

119
 pada pasien, sehingga dapat dibandingkan
dengan refrensi yang digolongkan sebagai best
practice menurut Notoatmodjo, 2012 dimana pada
kategori kualitatif, yaitu terdiri dari 3 kategori
yaitu:
 Baik bila skor atau nilai 76-100 %
 Cukup bila skor atau nilai 56-75 %
 Kurang bila skor atau nilai < 56 %
Maka hasil rata – rata kejadian reaksi transfusi di
RSUD Lewoleba pada bulan April sampai Juni
tahun 2023 masih kategori Baik (76-100 %)
sehingga tetap melakukan mkonitoring dan
evaluasi .

14. Mutu Unit IPL : Pemantauan PPI Penanganan Limbah

a. Tabel no 14
Pemantauan PPI Penanganan Limbah :
N FORMULA BULAN RATA
O –
APRIL MEI JUNI RATA
A Jumlah limbah padat yg
dikelola sesuai aturan. 30 31 30

B Jumlah total proses

100%
pengolahan limbah
30 31 30
padat yg dilakukan.

Rumusan: A/Bx 100% 100 100 100

Target capaian 100 %

120
b. Grafik Run chart no 14
Angka Pemantauan PPI Penanganan Limbah di
RSUD Lewoleba

120% 100% 100% 100% 100%

100%
80%
60%
40%
20% Pemantauan PPI
0% Penanganan Limbah

Analisa Angka pemantauan PPI penanganan limbah

di RSUD Lewoleba bulan April sampai Juni tahun
2023 berdasarkan grafik 14 diatas adalah :
a) Diketahui bahwa hasil pencapaian triwulan II
yaitu pada bulan April - Juni 2023 adalah 100%
dimana sudah tercapai standar nasional yaitu
100%.
b) Pencapaian pada bulan April - Juni 2023 yaitu
100% sudah sesuai target yang di tetapkan yaitu
100 %.
c) Pencapaian indikator ini pada triwulan II
dibandingkan dengan trend pencapaian pada
triwulan I yaitu sama sudah sesuai target
pencapaian yaitu 100 %. Hal ini dikarenakan
kepatuhan petugas dalam melakukan SPO
penanganan limbah sehingga perlu
dipertahankan dan tetap melakukan monitoring.
d) Pencapaian angka pemantauan PPI penanganan
limbah menurut standar dari Menkes adalah

121
 100 % dan artinya bahwa dapat dibandingkan
refrensi yang digolongkan sebagai best practice
menurut Notoatmodjo, 2012 dimana pada
kategori kualitatif, yaitu terdiri dari 3 kategori
yaitu:
 Baik bila skor atau nilai 76-100 %
 Cukup bila skor atau nilai 56-75 %
 Kurang bila skor atau nilai < 56 %
Maka hasil pemantauan PPI penanganan limbah
sesuai standar nilai dari Notoatmodjo, pada
bulan April sampai Juni 2023 masih kategori
Baik (76-100 %).

15. Mutu Unit Gisi: Pemantauan Ketepatan Waktu

Pemberian Makan Pasien
a. Tabel no 15
Pemantauan Ketepatan Waktu Pemberian Makan
Pasien :
NO FORMULA BULAN
APRIL MEI JUNI
A Jumlah pasien rawat
inap yang
mendapatkan 33 37 37
makanan tepat waktu
pada hari berjalan
B Jumlah pasien rawat
inap pada hari 33 37 37
berjalan
Rumusan: A/Bx 100% 100 100 100
Rata – Rata Capaian 100%
Target capaian 100 %

122
b. Grafik Run chart no 15
Angka Pemantauan Ketepatan Waktu Pemberian
Makan Pasien

150%
100% 100% 100% 100%
100%
Pemantauan
50% Ketepatan Waktu
Pemberian Makan
0% Pasien
APRIL MEI JUNI RATA -
A RATA
n
Analisa Angka pemantauan ketepatan waktu
pemberian makan pasien di RSUD Lewoleba bulan
April sampai Juni tahun 2023 berdasarkan grafik 15
diatas adalah :
a) Diketahui bahwa triwulan II yaitu pada bulan
April sampai bulan Juni 2023 adalah 100%
dimana sudah tercapai standar nasional yaitu
100%.
b) Pencapaian pada bulan April sampai Juni 2023
yaitu 100% sudah sesuai target yang di tetapkan
yaitu 100 %.
c) Pencapaian indikator ini pada triwulan II
dibandingkan dengan trend pencapaian pada
triwulan I yaitu sama sudah sesuai target
pencapaian yaitu 100 %. Hal ini dikarenakan
kepatuhan petugas dalam melakukan ketepatan
waktu pemberian makan kepada pasien sehingga
perlu dipertahankan dan tetap melakukan
monitoring.
d) Pencapaian angka pemantauan ketepatan waktu
pemberian makan pasien menurut standar dari

123
 Menkes adalah 100 % dan artinya bahwa dapat
dibandingkan refrensi yang digolongkan sebagai
best practice menurut Notoatmodjo, 2012 dimana
pada kategori kualitatif, yaitu terdiri dari 3
kategori yaitu:
 Baik bila skor atau nilai 76-100 %
 Cukup bila skor atau nilai 56-75 %
 Kurang bila skor atau nilai < 56 %
Maka hasil pemantauan ketepatan pemberian
makan pasien sesuai standar nilai dari
Notoatmodjo, 2012 pada bulan April sampai Juni
masih kategori Baik (76-100 %).

16. Mutu Unit Laundry : Pemantauan Ketepatan Waktu

Penyediaan Linen di Rawat Inap
a. Tabel no 16
Pemantauan Ketepatan Waktu Penyediaan Linen di
Rawat Inap:
N FORMULA BULAN RATA –
O APRIL MEI JUNI RATA
A Jumlah penyediaan
linen tepat waktu 31 31 30
dalam 1 bulan
B Total jumlah
100
permintaan linen
31 31 30
dari seluruh unit
selama 1 bulan.
Rumusan: A/Bx 100% 100 100 100
Target capaian 100 %

124
b. Grafik Run chart no 16
Angka Pemantauan Ketepatan Waktu Penyediaan
Linen di Rawat Inap
120 100% 100% 100% 100%
100
A80
60 Pemantauan
n 40 Ketepatan Waktu
Penyediaan Linen
a 20 di Rawat Inap
0
l APRIL MEI JUNI RATA -
RATA

A
nlisa Angka pemantauan ketepatan waktu
penyediaan linen di RSUD Lewoleba bulan April
sampai Juni tahun 2023 berdasarkan grafik 16
diatas adalah :
a) Diketahui bahwa triwulan II yaitu pada bulan
April sampai Juni 2023 mengalami peningkatan
menjadi 100% dimana sudah mencapai standar
nasional yaitu 100%.
b) Pencapaian pada bulan April sampai Juni 2023,
sudah mencapai target yang di tetapkan yaitu
100 % .
c) Pencapaian indikator ini pada triwulan II
mengalami peningkatan menjadi 100%
dibandingkan dengan trend pencapaian pada
triwulan I yang memiliki nilai rata – rata nya
adalah 97,7%. Hal ini dikarenakan sarana dan
prasarana untuk mencuci dan mengeringkan
linen yang sudah memadai.
d) Pencapaian angka pemantauan ketepatan waktu
penyedian linen di rawat inap menurut standar

125
 dari Menkes adalah 100 % dan artinya dapat
dibandingkan dengan refrensi yang digolongkan
sebagai best practice menurut Notoatmodjo, 2012
dimana pada kategori kualitatif, yaitu terdiri dari
3 kategori yaitu:
 Baik bila skor atau nilai 76-100 %
 Cukup bila skor atau nilai 56-75 %
 Kurang bila skor atau nilai < 56 %
Maka hasil pemantauan ketepatan penyediaan
linen di rawat inap sesuai standar nilai dari
Notoatmodjo, 2012 pada bulan April sampai Juni
tahun 2023 berkategori Baik dengan nilai rata –
rata 100% sehingga tetap dilakukan monitoring
dan evaluasi secara berkala.

17. Mutu Unit Ambulance : Pemantauan Kecepatan

Pelayanan Ambulance
a. Tabel no 17
Pemantauan Kecepatan Pelayanan Ambulance :
N FORMULA BULAN RATA –
O APRIL MEI JUNI RATA
A Jumlah penyediaan
ambulance yang
10 13 7
tepat waktu dalam 1
bulan
B Jumlah seluruh 100
permintaan
10 13 7
ambulance dalam 1
bulan
Rumusan: A/Bx 100% 100 100 100
Target capaian 100%

126
b. Grafik Run chart no 17
Angka Pemantauan Kecepatan Pelayanan Ambulance

120% 100% 100% 100% 100%

A100%
80%
Pemantauan
n 60% Kecepatan
40%
a 20% Pelayanan
Ambulance
0%
l APRIL MEI JUNI RATA -
RATA

analisa angka pemantauan kecepatan pelayanan

ambulance di RSUD Lewoleba bulan April sampai
Juni tahun 2023 berdasarkan grafik 17 diatas
adalah :
a) Diketahui bahwa triwulan II yaitu pada bulan
April sampai Juni 2023 adalah 100% dimana
sudah sesuai standar nasional yaitu 100%.
b) Pencapaian pada bulan April sampai Juni 2023
sudah sesuai target yang di tetapkan yaitu
100 %.
c) Pencapaian insdikator ini pada triwulan II
dibandingkan dengan trend pencapaian pada
triwulan I yaitu sama - sama sudah sesuai target
pencapaian yaitu 100 %. Hal ini dikarenakan
kepatuhan petugas dalam memberikan pelayanan
ambulance serta selalu tersedianya sarana mobil
ambulance sehingga tetap perlu melakukan
monitoring secara berkesinambungan.
d) Pencapaian waktu tunggu pelayanan ambulance
menurut standar dari Menkes adalah 100 % dan
artinya dapat dibandingkan dengan refrensi yang

127
 digolongkan sebagai best practice menurut
Notoatmodjo, 2012 dimana pada kategori
kualitatif, yaitu terdiri dari 3 kategori yaitu:
 Baik bila skor atau nilai 76-100 %
 Cukup bila skor atau nilai 56-75 %
 Kurang bila skor atau nilai < 56 %
Maka hasil pemantauan kecepatan pelayanan
ambulance pada bulan April sampai Juni masih
kategori Baik (76-100 % )

18. Mutu Unit Laboratorium : Waktu Tunggu Hasil

Pemeriksaan Laboratorium
a. Tabel no 18
Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Labor :
NO FORMULA BULAN RATA
APRIL MEI JUNI RATA
A Jumlah sample survey
pemeriksaan labor darah
lengkap dan kimia darah
57 60 56
mulai dari proses sample
sampai pembacaan hasil
95
direalisasi < 140 menit
B Jumlah pasien yang
diperiksa darah lengkap
60 62 60
dan kimia klinik dalam
bulan tersebut
Rumusan: A/Bx 100% 95 96,7 93,3
Target capaian
≤ 140 menit (100%)

128
b. Grafik Run chart no18
Angka Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Labor

Waktu Tunggu Hasil

Pemeriksaan Laboratorium
98 96,7%
95% 95%
96
93,3%
94
92 Waktu Tunggu
90 Hasil
APRIL MEI JUNI RATA - Pemeriksaan
RATA Laboratorium

Analisa angka Waktu tunggu hasil pemeriksaan

laboratorium, di RSUD Lewoleba bulan April sampai
Juni tahun 2023 berdasarkan grafik 18 diatas
adalah :
a) Diketahui bahwa pencapaian pada triwulan II
yaitu bulan April sampai Juni 2023 adalah pada
bulan April 95%, meningkat pada bulan Mei
menjadi 96,7% dan pada bulan Juni menurun
menjadi 93,3% dan belum mencapai standar
nasional yaitu waktu tunggu hasil pemeriksaan
laboratorium harus ≤ 140 menit sehingga nilai
persentase tidak mencapai 100% karena masih
terdapat 9 pasien yang waktu tunggu hasil
pemeriksaan laboratoriumnya lebih dari 140
menit dengan pencapaian hasil rata – rata adalah
95%.
b) Pencapaian pada bulan April sampai Juni tahu
2023 belum mencapai target yang di tetapkan
yaitu waktu tunggu hasil pemeriksaan

129
 laboratorium harus ≤ 140 menit (100 % ),
pencapaian nilai rata – rata pada triwulan II ini
adalah 95% .
c) Pencapaian indikator ini pada triwulan II adalah
dengan nilai rata – rata 95% dibandingkan
dengan trend pencapaian pada triwulan I yaitu
nilai rata – rata 90,9% mengalami peningkatan
sebesar 4,1% namun belum mencapai nilai
standar nasional yaitu ≤ 140 menit (100%) ; hal
ini dikarenakan faktor keterlambatan sampel
diantar ke ruang pemeriksaan laboratorium, alat ,
petugas dan juga pasien sehingga tetap perlu
melakukan monitoring secara berkesinambungan
dan saling koordinasi unit terkait.
d) Pencapaian waktu tunggu hasil pemeriksaan
labor menurut standar dari Menkes adalah ≤ 140
menit artinya bahwa 100 % pasien menerima
hasil laboratorium kurang dari sama dengan 140
menit dan dapat dibandingkan dengan refrensi
yang digolongkan sebagai best practice menurut
Notoatmodjo, 2012 dimana pada kategori
kualitatif, yaitu terdiri dari 3 kategori yaitu:
 Baik bila skor atau nilai 76-100 %
 Cukup bila skor atau nilai 56-75 %
 Kurang bila skor atau nilai < 56 %
Maka hasil rata –rata waktu tunggu hasil
pemeriksaan labor pada bulan April sampai Juni
masih kategori Baik yaitu 95%.

130
 19. Mutu Unit Poliklinik Anak, , Poliklinik Bedah,
Poliklinik TB, Poliklinik Umum/Interna dan
Poliklinik KIA : Waktu Tunggu Rawat Jalan di
Poliklinik
a. Tabel no 19
Angka Waktu Tunggu Rawat Jalan di Poliklinik di RSUD
Lewoleba bulan April sampai Juni tahun 2023
N FORMULA RATA – RATA
BULAN
O
APRIL MEI JUNI
An Be TB U KI An Be TB U KI An Be TB U KI A B T U K
ak da m A ak da m A ak da m A n e B m I
h u h u h u a d u A
m m m k a m
/i /I /i h /
nt nt nt i
er er er n
na na na t
r
n
A Jumlah pasien
yang
mendapatkan
pelayanan 49 25 28 31 0 50 19 31 38 11 33 14 11 26 10
poliklinik kurang
dari 60 menit
3 5 6
B Jumlah pasien 8 8 5 3 1
poliklinik yang 8 , , , 4
disurvey dalam 6 8 3
bulan tersebut 50 50 44 50 50 50 50 46 50 50 50 50 30 50 50

Rumusan: A/Bx
63 10 67 36
100% 98 50 62 0 38 76 22 66 28 52 20
,6 0 ,3 ,6
Target capaian
≥ 80%

b. Grafik Bar chart no 19 :

Waktu Tunggu Rawat Jalan di Poliklinik di RSUD Lewoleba
bulan April - Juni tahun 2023

Poli Umum/ Interna

RATA-RATA
Poli TB
JUNI
Poli KIA
MEI
Poli Bedah
APRIL Poli Anak
0% 50% 100% 150%

131
 Analisa Waktu tunggu Rawat Jalan di RSUD Lewoleba bulan
April sampai Juni tahun 2023 berdasarkan grafik diatas
adalah :
a) Diketahui bahwa triwulan II yaitu pada bulan April
sampai Juni 2023 mengalami penurunan dan
peningkatan yaitu untuk Poli Anak pada bulan April
98 % meningkat pada bulan Mei 100% dan pada bulan
Juni menurun menjadi 66% dengan rata – rata 88% .
Untuk Poli Bedah April 50%, menurun pada bulan Mei
38%, dan pada bulan Juni 28%. Untuk Poli TB pada
bulan April 63,6 %, meningkat pada bulan Mei 67,3%,
dan pada bulan Juni menurun 36,6% dengan rata-rata
pencapaian 55,8%. Untuk klinik umum / interna pada
bulan April 62%, meningkat pada bulan Mei 76% dan
menurun pada bulan Juni 52% dengan nilai rata-rata
63,3%. Untuk klinik KIA pada bulan April 0%, bulan Mei
22% dan pada bulan Juni 20%. Rata – rata pencapaian
untuk klinik KIA adalah 14%. Dan semua poliklinik
belum mencapai Waktu tunggu Rawat Jalan yang sesuai
standar nasional yaitu ≥ 80% ( ≤ 60 menit ).
b) Pencapaian untuk semua poliklinik pada bulan April
sampai Juni 2023 belum mencapai target yang di
tetapkan yaitu ≥ 80 % ( ≤ 60 menit ). Rata – rata waktu
tunggu rawat jalan disetiap poliklinik adalah berkisar
dari 14% sampai 88% dimana klinik Anak 88%, klinik
Bedah 38,6%, klinik TB 55,8%, klinik Umum/ interna
63,3% dan klinik KIA 14%.
c) Pencapaian indikator ini pada triwulan II dibandingkan
dengan trend pencapaian pada triwulan I yaitu pada
setiap poliklinik dari bulan April sampai Juni 2023

132
 mengalami peningkatan namun masih tidak sesuai
target pencapaian yaitu ≥ 80%, dimana rata-rata waktu
tunggu rawat jalan di semua poliklinik masih dibawah
dari 80%, dimana total rata-rata capaian pada triwulan I
45,4% dan pada triwulan II yaitu 51,9%.
Hal ini dikarenakan keterbatasan jumlah tenaga dokter,
sehingga sebelum ke poliklinik dokter melakukan visite
pasien dirawat inap terlebih dahulu dan juga DPJP
bedah dan Obgyn melakukan tindakan operasi cito
sehingga mempengaruhi jadwal dan waktu DPJP ke
poliklinik serta berkas rekam medis pasien yang
terlambat ke masing-masing klinik.
d) Pencapaian waktu tunggu rawat jalan menurut standar
dari Menkes adalah ≥ 80 % dan artinya dapat
dibandingkan dengan refrensi yang digolongkan sebagai
best practice menurut Notoatmodjo, 2012 dimana pada
kategori kualitatif, yaitu terdiri dari 3 kategori yaitu:
 Baik bila skor atau nilai 76-100 %
 Cukup bila skor atau nilai 56-75 %
 Kurang bila skor atau nilai < 56 %
Maka berdasarkan hasil perhitungan rata-rata waktu
tunggu rawat jalan untuk semua poliklinik yaitu 51,9%
maka sesuai standar nilai dari Notoatmodjo, 2012 pada
bulan April sampai Juni masih berada pada kategori
Kurang, sehingga perlu dilakukan PDSA :
PLAN Meningkatkan pencapaian waktu tunggu
rawat jalan dengan melakukan :
 Membangun komitmen bersama
untuk perbaikan.
 Koordinasi dengan bidang terkait

133
 yaitu bidang pelayanan.
DO Melaksanakan koordinasi dengan
bidang terkait dan membuat komitmen
ulang.
STUDY Menurut Kemenkes Nomor
129/menkes/SK/II/2008 menjelaskan
standar pelayanan minimal waktu
tunggu pelayanan pasien rawat jalan
yaitu 60 menit dari pasien datang
mendaftar sampai masuk ke ruang
pemeriksaan dokter. Pencapaian pada
bulan April sampai Juni 2023 belum
mencapai target yang di tetapkan yaitu
≥ 80 % ( ≤ 60 menit ) untuk semua
poliklinik. Rata – rata waktu tunggu
rawat jalan disetiap poliklinik adalah
berkisar dari 14% sampai 88% dimana
klinik Anak 88%, klinik Bedah 38,6%,
klinik TB 55,8%, klinik Umum/ interna
63,3% dan klinik KIA 14%.
ACTION Melakukan monitoring dan evaluasi
dibulan berikutnya

20. Mutu Unit Manajemen : Pemantauan Ketepatan

Pengiriman Laporan

134
 a. Tabel no 20
Pemantauan Ketepatan Pengiriman Laporan:
N BULAN

O APRIL MEI JUNI

FORMULA Umum Seksi Sub Seksi Umum & Seksi Sub.B Seksi Umum & Seksi Sub Seksi
& Kep Pel Bag Peren Kep Pel g Keu Peren Kep Pel .Bg Peren
Keu Keu

A Jumlah laporan bulanan

yang terkirim pada tanggal

15 bulan berikutnya 2 2 1 1 2 2 1 1 1 2 1 2

B Jumlah laporan bulanan

yang harus terkirim pada

2 2 1 1 2 2 1 1 1 2 1 2
tanggal 15 bulan berikutnya

Rumusan: A/Bx 100%

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Target Pencapaian
100%

b. Grafik Run chart no 20

Angka Pemantauan Ketepatan Pengiriman Laporan
di RSUD
L
e
Seksi Perencanaan
RATA-RATA 100%
w
JUNI Sub Bag. Keuangan
o 100%

l MEI 100% Seksi Pelayanan

e APRIL 100%
Umum &
b Kepegawaian
0 50 100 150
a
Analisa Angka pemantauan ketepatan pengiriman
laporan di RSUD Lewoleba bulan April sampai Juni
tahun 2023 berdasarkan grafik 20 diatas adalah :
a) Diketahui bahwa triwulan II yaitu pada bulan April
sampai bulan Juni tahun 2023 yaitu 100%
dimana sudah mencapai standar nasional yaitu
100%.

135
 b) Pencapaian pada bulan April sampai Juni tahun
2023 yaitu 100% sudah sesuai target yang di
tetapkan yaitu 100 %.
c) Pencapaian indikator ini pada triwulan II
dibandingkan dengan trend pencapaian pada
triwulan I yaitu sama – sama sudah mencapai
target yaitu 100%. Hal ini dikarenakan kepatuhan
petugas dalam melakukan pengiriman laporan
sesuai dengan tugas dan fungsi kerja masing-
masing sehingga perlu dipertahankan dan tetap
melakukan monitoring.
d) Pencapaian angka pemantauan ketepatan
pengiriman laporan menurut standar dari Menkes
adalah 100 % dan artinya bahwa dapat
dibandingkan refrensi yang digolongkan sebagai
best practice menurut Notoatmodjo, 2012 dimana
pada kategori kualitatif/kuantitatif, yaitu terdiri
dari 3 kategori yaitu:
 Baik bila skor atau nilai 76-100 %
 Cukup bila skor atau nilai 56-75 %
 Kurang bila skor atau nilai < 56 %
Maka hasil pemantauan ketepatan pengiriman
laporan pada bulan April sampai Juni masih
kategori Baik (76-100 %).

21. Mutu Unit Rekam Medik : Formulir Pemantauan

Kelengkapan Catatan Medik < 24 jam Setelah
Selesai Pelayanan Rawat Inap

136
 a.Tabel no 21
Formulir Pemantauan Kelengkapan Catatan Medik <
24 jam Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap :
N FORMULA BULAN RATA
O APRIL MEI JUNI -
RATA
A Jumlah rekam medis
yang selesai 1 x 24 jam
2 3 23
hari kerja setelah selesai
pelayanan 28

B Jumlah rekam medis

31 32 34
yang menjadi sample
Rumusan: A/Bx 100% 6,5 9,3 67,7
Target capaian 100%

b. Grafik Run chart no 21

80.0
67,7%
60.0
Formulir Pemantauan
40.0 Kelengkapan Catatan
28% Rekam Medik < 24
20.0 9,3% Jam Setelah Selesai
A 6,5%
Pelayanan Rawat
0.0
Inap
n
a

Analisa angka pemantauan kelengkapan catatan

rekam medik < 24 jam setelah selesai pelayanan
rawat inap di RSUD Lewoleba bulan April sampai
Juni tahun 2023 berdasarkan grafik 21 diatas
adalah :
a)Diketahui bahwa triwulan II yaitu pada bulan April
sampai bulan Juni tahun 2023 angka pencapaian
pemantauan kelengkapan catatan medik < 24 jam
setelah selesai pelayanan rawat inap mengalami
fluktuatif dan masih jauh dibawah standar
nasional yaitu 100% dimana pada bulan April

137
 6,5%, meningkat pada bulan Mei 9,3% dan
meningkat lagi pada bulan Juni menjadi 67,7% .
b) Pencapaian pada bulan April sampai Juni tahun
2023 yaitu masih belum sesuai target yang di
tetapkan yaitu 100 %.
c) Pencapaian hasil rata - rata indikator ini pada
triwulan II dibandingkan dengan trend pencapaian
rata – rata pada triwulan I yaitu menurun secara
signifikan dimana triwulan I sebesar 62,4%
menurun pada triwulan II menjadi 28%. Hal ini
dikarenakan belum semua dokter patuh dalam
melengkapi catatan medik < 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat inap sehingga perlu monitoring
dan evaluasi.
d) Pencapaian angka pemantauan kelengkapan
catatan rekam medik < 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat inap menurut standar dari
Menkes adalah 100 % dan artinya bahwa dapat
dibandingkan refrensi yang digolongkan sebagai
best practicemenurut Notoatmodjo, 2012 dimana
pada kategori kualitatif, yaitu terdiri dari 3 kategori
yaitu:
 Baik bila skor atau nilai 76-100 %
 Cukup bila skor atau nilai 56-75 %
 Kurang bila skor atau nilai < 56 %
Maka hasil nilai rata - rata pemantauan
kelengkapan catatan rekam medik < 24 jam
setelah selesai pelayanan rawat inap di RSUD
Lewoleba adalah 28 % pada bulan April sampai
Juni masuk dalam kategori Kurang.

138
INTERPRETASI PENCAPAIAN
MASALAH Diketahui bahwa triwulan II
yaitu pada bulan April sampai
bulan Juni tahun 2023 angka
pencapaian pemantauan
kelengkapan catatan medik < 24
jam setelah selesai pelayanan
rawat inap mengalami fluktuatif
dan masih jauh dibawah standar
nasional yaitu 100% dimana
pada bulan April 6,5%,
meningkat pada bulan Mei 9,3%
dan meningkat lagi pada bulan
Juni menjadi 67,7% .
PLAN Meningkatkan pengisian catatan
medik oleh dokter.
DO Mengingatkan dokter untuk
mengisi kelengkapan pada
catatan medik saat pasien
dinyatakan pulang dari rawat
inap tidak lebih dari 1 x 24 jam.
STUDY Rekam Medis adalah berkas yang
berisi catatan dan dokumen
tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada
pasien (Permenkes No.
269/Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis; Bab 1

139
 Pasal 1 ayat 1 dan UU No. 29
Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran ; Pasal 46 ayat 1).
Pencapaian hasil rata - rata
indikator ini pada triwulan II
dibandingkan dengan trend
pencapaian rata – rata pada
triwulan I yaitu menurun secara
signifikan dimana triwulan I
sebesar 62,4% menurun pada
triwulan II menjadi 28%. Hal ini
dikarenakan belum semua dokter
patuh dalam melengkapi catatan
medik < 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat inap sehingga
perlu monitoring dan evaluasi.
ACTION Monitoring dan Evaluasi pada
bulan berikutnya oleh kepala
unit rawat inap.

22. Mutu Unit Pemulasaran Jenasah : Pemantauan

Waktu Tanggap Pelayanan Pemulasaran Jenasah

140
 a. Tabel no 22 :
NO FORMULA BULAN RATA
RATA
APRIL MEI JUNI
A Total kumulatif
waktu pelayanan
pemulasaran
10 13 7
jenasah pasien
yang diamati
dalam satu bulan
B Total jenasah 100
yang diamati
dalam satu bulan 10 13 7

Rumusan: A/Bx 100%

100 100 100
Target capaian 100%

b. Grafik Run chart no 22

Angka Ketepatan Pemantauan Waktu Tanggap
Pelayanan Pemulasaran Jenasah

120%
100% 100% 100% 100%
100%
80%
Pemantauan
60%
Waktu Tanggap
40% Pelayanan
20% Pemulasaran
Jenasah
0%

Analisa Angka Ketepatan Angka Ketepatan Pemantauan

Waktu Tanggap Pelayanan Pemulasaran Jenasah di
RSUD Lewoleba bulan April sampai tahun 2023
berdasarkan grafik 22 diatas adalah :
a) Diketahui bahwa triwulan II yaitu pada bulan April
sampai Juni tahun 2023 yaitu 100% dimana
sudah tercapai standar nasional yaitu 100%.

141
 b) Pencapaian pada bulan April sampai Juni tahun
2023 yaitu 100% sudah sesuai target yang di
tetapkan yaitu 100 %.
c) Pencapaian indikator ini pada triwulan II
dibandingkan dengan trend pencapaian pada
triwulan I yaitu sama – sama sudah sesuai target
pencapaian yaitu 100 %. Hal ini dikarenakan
kepatuhan petugas dalam melakukan tugas dan
fungsinya sehingga perlu dipertahankan dan tetap
melakukan monitoring.
d) Pencapaian angka Pemantauan Waktu Tanggap
Pelayanan Pemulasaran Jenasah menurut standar
dari Menkes adalah 100 % dan artinya bahwa
dapat dibandingkan refrensi yang digolongkan
sebagai best practice menurut Notoatmodjo, 2012
dimana pada kategori kualitatif, yaitu terdiri dari 3
kategori yaitu:
 Baik bila skor atau nilai 76-100 %
 Cukup bila skor atau nilai 56-75 %
 Kurang bila skor atau nilai < 56 %
Maka hasil Ketepatan Pemantauan Waktu Tanggap
Pelayanan Pemulasaran Jenasah pada bulan April
sampai Juni tahun 2023 masih kategori Baik yaitu
100 %.

23. Mutu Unit Kasir : Ketepatan Waktu Tunggu /

Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya
Pasien Rawat Inap Di Kasir

142
 a. Tabel no 23 :
N FORMULA BULAN RA
O TA
APRIL MEI JUNI RA
TA
A Jumlah billing
pasien yang
23 18 10
pulang siap <
2 jam
B Jumlah billing 100
pasien 23 18 10
seluruhnya
Rumusan: A/Bx
100 100 100
100%
Target capaian
100%

b. Grafik Run chart no 23

Angka Ketepatan Waktu Tunggu / Respon Time
Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien Rawat
Inap di Kasir

120% 100% 100% 100% 100%

100%
80%
60% Respon Time
40% Pelayanan Pemberian
20% Rincian Biaya Pasien
0% Rawat Inap Di Kasir

Analisa Angka Ketepatan Waktu Tunggu / Respon

Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien
Rawat Inap Di Kasir di RSUD Lewoleba bulan April
sampai Juni tahun 2023 berdasarkan grafik 23
diatas adalah :

143
a) Diketahui bahwa triwulan II yaitu pada bulan April
sampai Juni tahun 2023 yaitu 100% dimana
sudah tercapai standar nasional yaitu 100%.
b) Pencapaian pada bulan April sampai Juni tahun
2023 yaitu 100% sudah sesuai target yang di
tetapkan yaitu 100 %.
c) Pencapaian indikator ini pada triwulan II
dibandingkan dengan trend pencapaian pada
triwulan I yaitu sama - sama sudah sesuai target
pencapaian yaitu 100 %. Hal ini dikarenakan
kepatuhan petugas dalam melakukan tugas dan
fungsinya sehingga perlu dipertahankan dan tetap
melakukan monitoring.
d) Pencapaian angka waktu tunggu pembayaran
pasien pulang menurut standar dari Menkes
adalah 100 % dan artinya bahwa dapat
dibandingkan refrensi yang digolongkan sebagai
best practice menurut Notoatmodjo, 2012 dimana
pada kategori kualitatif, yaitu terdiri dari 3 kategori
yaitu:
 Baik bila skor atau nilai 76-100 %
 Cukup bila skor atau nilai 56-75 %
 Kurang bila skor atau nilai < 56 %
Maka hasil Ketepatan Waktu Tunggu / Respon
Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien
Rawat Inap Di Kasir sesuai standar nilai dari
Notoatmodjo, 2012 pada bulan April sampai Juni
masih kategori Baik yaitu 100 %.

144
B. RENCANA TINDAK LANJUT

1. Rapat rutin komite mutu setiap bulan atau triwulan

2. Rapat berkala / triwulan dengan para pimpinan, manajemen
dan komite-komite untuk koordinasi pelaksanaan dan
evaluasi pengukuran indikator mutu di rumah sakit.
3. Usulkan Diklat external bagi pimpinan RS dan ketua komite
Mutu, sekretaris komite mutu serta ketua sub komite mutu.
4. Diklat internal untuk anggota komite mutu dan para kepala
ruangan/ penanggungjawab unit terkait konsep-konsep
PMKP dan Manajemen Data bagi PIC Data dan PJ Unit.
5. Sosialisasi rutin tentang program mutu dan keselamatan
pasien kepada semua staf sehingga program PMKP
terlaksana dari setiap unit.
6. Monitoring dan evaluasi rutin pelaksanaan progam PMKP
termasuk proses pengumpulan data, analisa data, validasi
dan publikasi data.
C. Saran Perbaikan
Untuk beberapa bidang diantaranya yaitu:
1. Saran untuk Bidang Pelayanan
1. Diharapkan penambahan tenaga rumah sakit terutama
Dokter Spesialis dan dokter umum serta tenaga ahli
dibidang pelayanan kesehatan lainnya agar pelayanan
berjalan lebih maksimal lagi.
2. Pelayanan lebih ditingkatkan kualitas.
2. Saran untuk Bidang Penunjang
1. Tingkatkan lagi sarana dan prasarananya atau
penambahan fasilitas yang memadai di Rumah Sakit.
2. Perlunya perbaikan fasilitas penunjang untuk
kenyamanan pasien.

145
3. Saran untuk Petugas Loket Pendaftaran/Informasi
1. Diharapkan ketepatan waktu bagi petugas diloket
pendaftaran rawat jalan, untuk meningkatkan
pelayanan.
2. Perlunya pelatihan service excellent dalam pemberian
pelayanan.

146
 BAB X
PENUTUP

Pelaporan dan Evaluasi Indikator Mutu baik Indikator

Nasional Mutu (INM), Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-
RS) dan Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP - UNIT) adalah sangat
penting dilaksanakan di RSUD Lewoleba dimana untuk menilai
indikator mutu pada masing – masing unit yang ada di Rumah
Sakit Umum Daerah Lewoleba.
Berdasarkan hasil data indikator mutu dari bulan April
sampai Juni tahun 2023 ( Triwulan II ) masih ada indikator mutu
yang belum mencapai standar yang ditentukan sehingga perlu
kerjasama dari semua pihak yang ada di rumah sakit ini untuk
bersama – sama meningkatkan kinerja dan bersinergi dalam
pemberian pelayanan.
Dengan meningkatnya indikator mutu rumah sakit maka
akan menggambarkan budaya keselamatan dan motivasi untuk
terus meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan
kepada pasien. Hasil analisis sampai evaluasi perbaikan dari
program ini akan menjadi pembelajaran untuk mencegah kejadian
yang sama di kemudian hari.
Laporan Indikator Nasional Mutu (INM), Indikator Mutu
Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS) dan Indikator Mutu Prioritas Unit
(IMP - UNIT) RSUD Lewoleba Triwulan II (Dua) ini disusun agar
dapat digunakan sebagai acuan dalam merencanakan,
melaksanakan, monitoring dan evaluasi Program upaya
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum
Daerah Lewoleba.
Upaya-upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh
pimpinan rumah sakit dan kerja sama yang baik dari seluruh unit

147
kerja di Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba serta pemilik Rumah
Sakit dalam hal ini pemerintah daerah kabupaten Lembata untuk
memberikan kritik dan saran yang membangun sehingga sangat
diharapkan untuk kesempurnaan dalam memberikan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien menjadi lebih sempurna.

Lewoleba, 22 September 2023

Mengetahui Ketua Komite Mutu
Direktur RSUD Lewoleba

drg.Yoseph Freinademets Paun dr.Maria F. Ina Tukan,M.Biomed,SpOG

NIP. 19840129 201101 1 006 NIP. 19760303 200803 2 002

148
 Lewoleba, 25 September 2023
Mengetahui Ketua Komite Mutu
Direktur RSUD Lewoleba

dr.Maria F.Ina Tukan,M.Biomed,SpOG

drg.Yoseph Freinademets Paun
NIP. 19760303 200803 2 002
NIP. 19840129 201101 1 006

Mengetahui

149
150
151