FORMULIR KREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

(RUMAH SAKIT PENYAKIT INFEKSI)

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi**
8). Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional
Catatan :
* Sesuai PMK No. 56 Tahun 2014, penetapan kelas rumah sakit melekat pada ijin operasional penyelenggaraan rumah sakit

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 40%

1 Pelayanan Medik Dasar 4%

- Jumlah dokter umum a. < 9 orang b. 9 orang c. > 9 orang 50%

- Jumlah dokter gigi a < 4 orang b. 4 orang c. > 4 orang 50%

2 Pelayanan Medik Spesialis Dasar 9%

a. Sepesialis Penyakit Dalam a. < 4 Orang Spesialis b. 4 Orang Spesialis c. > 4 Orang Spesialis 25%

b. Spesialis Anak a < 6 orang Spesialis b. 6 Orang Spesialis c. > 6 Orang Spesialis 25%

c. Spesialis Bedah a Tidak Ada b. 1 Orang Spesialis c. > 1 Orang Spesialis 25%

d. Spesialis Obgyn a < 3 orang spesialis b. 3 Orang Spesialis c. > 3 Orang Spesialis 25%

3 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang 9%

a. Spesialis Radiologi a. < 2 orang Spesialis b. 2 orang Spesialis c. > 2 orang Spesialis 25%

b. Spesialis Anastesiologi a. < 2 orang Spesialis b. 2 orang Spesialis c. > 2 orang Spesialis 25%
 c. Spesialis Patologi Klinik a. < 2 orang Spesialis b. 2 orang Spesialis c. > 2 orang Spesialis 25%

d. Spesialis Rehab Medik a. Tidak Ada b. 1 orang Spesialis c. > 1 orang Spesialis 25%

4 Pelayanan Medik Spesialis Lain 25%

a. Dokter Spesialis Saraf a. Tidak ada b. 1 orang Spesialis c. >1 orang Spesialis 14%

b. Dokter Spesialis Paru a. < 4 orang spesalis b. 4 orang Spesialis c. > 4 orang Spesialis 15%

c. Dokter Spesialis THT-KL a. < 2 orang spesialis b. 2 orang Spesialis c. > 2 orang Spesialis 14%

d. Dokter Spesialis Mata a. < 2 orang spesialis b. 2 orang Spesialis c. > 2 orang Spesialis 14%

e. Dokter Spesialis Kulit a. < 4 orang spesialis b. 4 orang Spesialis c. > 4 orang Spesialis 15%

f. Dokter Spesialis Orthopedi a. Tidak ada b. 1 orang Spesialis c. > 1 orang Spesialis 14%

g. Dokter Spesialis Bedah Saraf a. Tidak ada b. 1 orang Spesialis c. > 1 orang Spesialis 14%

5 Pelayanan Medik Subspesialis 26%

a. Subspesialis Penyakit Dalam a. Tidak Ada b. Ada 25%

b. Subspesialis Anak a. Tidak Ada b. Ada 25%

c. Subspesialis Bedah a. Tidak Ada b. Ada 25%

d. Subspesialis Obgyn a. Tidak Ada b. Ada 25%

6 Pelayanan Farmasi (Jumlah Apoteker ) a. < 2 orang b. 2 orang c. > 2 orang 9%

7 **Pelayanan Keperawatan : 9%
a. sertifikasi kewaspadaan Isolasi a. Ada b. Tidak Ada 50%

b. Pengendali link infeksi/IPCLN (Infecton Prevention

a. Ada Tidak Ada 50%
Control Link Nurse) b.
Permenkes No.10 Tahun 2015 ttg Standar Pelayanan Keperawatan di RS khusus

8 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) a. ≤1 orang : 1 TT b. 1 orang : 1 TT c. > 1 orang : 1 TT 9%

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 100%

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 26%

1 Pelayanan Gawat Darurat menggunakan menggunakan metode triase Tidak Ya 5%

2 Peralatan, Sarana dan Prasarana 27%

a Spirometri Tidak Ada Ada 7%
b Nebulizer Tidak Ada Ada 7%
 c EKG Tidak Ada Ada 7%
d Bronkoskopi Tidak Ada Ada 7%
e Suction Tidak Ada Ada 7%
f Pulmonary Exercise Set Tidak Ada Ada 7%
g Ventilator Tidak Ada Ada 7%

h X-Ray Mobile Tidak Ada Ada 7%

i X-Ray dengan Fluoroskopy Tidak Ada Ada 7%
j CT Scan Tidak Ada Ada 7%

k USG Tidak Ada Ada 7%

l C Arm Tidak Ada Ada 7%
m Treadmill Tidak Ada Ada 7%
n Ambulan Tidak Ada Ada 7%
o Kamar Bedah Tidak Ada Ada 7%

3 Tempat Tidur Perawatan 27%

a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *) RS Pemerintah < 30% dari total TT ≥ 30% dari total TT 20%
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit
RS Milik Swasta < 20% dari total TT ≥ 20% dari total TT

b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive < 5% dari total TT ≥ 5% dari total TT 20%

c. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhi Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20%
Kriteria:
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m2 /TT)

d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20%
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m2 /TT)

e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20%
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m2 /TT)

4 Pelayanan Penunjang Klinik 9%

a Pelayanan darah Tersedia melalui jejaring Tersedia Milik sendiri 10%
b Pelayanan sterilisasi instrumen Tidak Tersedia Tersedia 10%
c Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik Tidak Tersedia Tersedia 10%
d Pelayanan Laboratorium Mikrobiologi Tidak Tersedia Tersedia 10%
e Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME 10%
*) RME : Rekam Medis Elektronik
 f Gizi Tidak Tersedia Tersedia 10%
g Perawatan Intensif Tidak Tersedia Tersedia 10%
h Ruang Pemeriksaan Gigi & Mulut Tidak Tersedia Tersedia 10%
i Ruang Rehap Medik Tidak Tersedia Tersedia 10%
j Klinik DOTS Tidak Tersedia Tersedia 10%

5 Pelayanan penunjang nonklinik Tidak Tersedia Tersedia 5%

*) meliputi pelayanan laundry/ linen), jasa boga/ dapur, teknik dan pemeliharaan fasilitas, pengelolaan limbah, gudang, ambulans, sistem informasi dan komunikasi, pemulasaran jenazah, sistem
penanggulangan kebakaran, pengelolaan gas medik, dan pengelolaan air bersih

6 Pelayanan Kefarmasian **) 27%

a. Ruang Kantor/ Administrasi Tidak Ada Ada 10%

b. Ruang penerimaan resep yang memadai Tidak Ada Ada 10%

(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer)

c. Ruang penyerahan obat Ada, menjadi satu dengan Ada, terpisah dengan 10%
ruang penerimaan resep ruang penerimaan resep

d. Ruang konsultasi/ konseling obat Tidak Ada Ada 10%

e Air Mineral yang digunakan sebagai pengencer Tidak Ada Ada 8%

f Lemari pendingin Khusus obat dengan suhu tertentu Tidak Ada Ada 8%

g Termometer ruangan Tidak Ada Ada 8%

h Ruang Aseptic Dispensing Tidak Ada Ada 8%

Tempat penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai

i Lemari untuk penyimpanan obat biasa Tidak Ada Ada 8%

j Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Tidak Ada Ada 8%

k Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus Tidak Ada Ada 8%

l Tempat Penyimpanan Arsip Tidak Ada Ada 8%

SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 100%

*) Keterangan: yang dimaksud tersedia/ ada adalah sarana atau peralatan berfungsi dengan baik. Sumber data: Tim melakukan kunjungan, pernyataan/keterangan dari petugas penanggung jawab bahwa peralatan berfungsi dengan baik.
acuan: PMK Nomor 56/2014 (Lampiran terkait)

**) Keterangan: yang dimaksud tersedia/ ada adalah sarana atau peralatan berfungsi dengan baik. Sumber data: Tim melakukan kunjungan, pernyataan/keterangan dari petugas penanggung jawab bahwa peralatan berfungsi dengan baik.
acuan: PMK Nomor 72/2016 (Lampiran terkait)

C. SISTEM 18%

1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada 7.7%
 2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada 7.7%
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut

3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / Tidak Ada Ada 7.7%
penerapan 12 indikator mutu dari Kemenkes

4 Memilki Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada 7.7%

5 Memiliki Program Promosi Kesehatan RS Tidak Ada Ada 7.7%

6 Memiliki standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian yang ditetapkan Tidak Ada Ada 7.7%
serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut

7 Memiliki SK tim pencegahan kecurangan dan tim kendali mutu dan kendali biaya Tidak Ada Ada 7.7%

8 Pembetukan Komite/ Tim Farmasi dan Terapi Tidak Ada Ada 7.7%

9 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada Ada 7.7%

10 Memiliki Account e-Purchasing Tidak Ada Ada 15.0%

Pengadaan sediaan farmasi dilaksanakan melalui jalur

11 resmi sesuai peraturan perundang-undangan yang Tidak Ada Ada 7.7%
berlaku

Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi mencantumkan informasi nama obat, nomor batch, tanggal kad
12 Tidak Ada Ada 7.7%

SUBTOTAL SISTEM 100%

D. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI 16%

1 Perlengkapan Administrasi 10%

a Ruang Pendaftaran < 50 orang ≥ 50 orang
10%
b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada Ada
10%
c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada
10%
d Jaringan Internet Tidak Ada Ada

2 Pelayanan Administrasi 10%

a - Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

10%

b - Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

10%
c - Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang > 1 orang
 10%
3 Memiliki Sistem Antrian Reservasi melalui SMS Gateway Tidak Ada Ada,
atau reservasi online melalui website atau aplikasi Android.
10%
4 Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat Tidak Ada Ada Ada, Terhubung dan Update pada Aplicares
inap untuk
peserta JKNpelayanan
yang dapat diakses/dilihat oleh
peserta/fasilitas kesehatan
lainnya/BPJS Kesehatan.
10%
5 Tersedianya sarana dan petugas pemberian informasi Tidak Ada Ada,
dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Kesehatan
SUBTOTAL PROSEDUR DAN ADMINISTRASI 100%

TOTAL 100%

Nilai : 85 - 100 = Sangat Direkomendasikan

Nilai : 75 - 84 = Direkomendasikan

Nilai : ≤ 75 = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….) (………………………………………….)
LANJUTAN
)

SKOR x
SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT

100 0.80 1-8 orang = 0, 9 orang = 75, >9 orang = 100 Jumlah dokter umum = ………………. orang

100 0.80 1-3 orang= 0, 4 orang = 75, > 4 orang = 100 Jumlah dokter gigi umum = ………………. orang

Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Dalam : …... Orang

100 0.90 a = 0, b = 75, c = 100

100 0.90 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Anak : …... Orang

100 0.90 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Bedah : …... Orang

100 0.90 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Obgyn : …... Orang

Jenis Pelayanan Spesialis Penunjang yang ada di RS:

100 0.90 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Radiologi : …... Orang

100 0.90 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Anastesiologi : …... Orang
100 0.90 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik : …... Orang

100 0.90 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Rehab Medik : …... Orang

100 1.40 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Saraf : …………..

100 1.50 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Paru : …………..

100 1.40 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis THT-KL : ……………….

100 1.40 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Mata : ……………….

100 1.50 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Kulit : ……………….

100 1.40 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi : ……………….

100 1.40 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Bedah Saraf : ……………….

100 2.60 Tidak ada = 0, Ada = 100

100 2.60 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Anak : …... Orang

100 2.60 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Dokter Subspesialis Bedah : …... Orang

100 2.60 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Dokter Subspesialis Obgyn : …... Orang

100 3.60 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Apoteker ………….

100 1.80 No Sertifikat : …………… , Masa Berlaku : …………

100 1.80
No Sertifikat : …………… , Masa Berlaku : …………

100 3.60 ≤ 1 tenaga keperawatan dibanding 1 TT = 0, Total Jumlah TT : ….

1 tenaga keperawatan dibanding 1 TT = 75 Total Jumlah Perawat : ….
> 1 tenaga keperawatan dibanding 1 TT = 100
40.0
SKOR x
SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT

100 1.30 Tidak = 0, Ya = 100 Sertifikat ACLS & ATLS : ………..

Sertifikat BCLS & BCLS : ……….

100 0.47 Tidak ada = 0, Ada = 100

100 0.47 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 0.47 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 0.47 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 0.47 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 0.47 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 0.47 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Ventilator : ……..
Masa Berlaku Klaibrasi : ………..
100 0.47 Tidak ada = 0, Ada = 100 Izin BAPETEN : …………
100 0.47 Tidak ada = 0, Ada = 100 Izin BAPETEN : …………
100 0.47 Tidak ada = 0, Ada = 100 Surat Izin BAPETEN :
Masa Berlaku BAPETEN :
Masa Berlaku kalibrasi :
100 0.47 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah peralatan USG :
100 0.47 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 0.47 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 0.47 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Ambulan :
100 0.47 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Kamar Bedah

Jumlah Tempat Tidur Perawatan yang Diimiliki RS :

100 1.40 < 30% dari total TT =50, ≥ 30% dari total TT= 100 1. Di atas kelas I : ……. TT
2. Kelas I : ………. TT
< 20% dari total TT =50, ≥ 20% dari total TT= 100 3. Kelas II : ………. TT
4. Kelas III : ………. TT

100 1.40 < 5% dari total TT =50, ≥ 5% dari total TT= 100 Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki RS :
1. ICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
2. ICCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
3. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
4. NICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
5. PICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)

100 1.40 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50,

Dua Kriteria = 100

100 1.40 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50,

Dua Kriteria = 100 Maksimal 6 TT/Ruang & Luas Area TT 7,2 m2/TT

100 1.40 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50,

Dua Kriteria = 100

100 0.23 Melalui jejaring = 50, Milik sendiri = 100 Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..
100 0.23 Tidak Tersedia = 0, Tersedia = 100
100 0.23 Tidak Tersedia = 0, Tersedia = 100
100 0.23 Tidak Tersedia = 0, Tersedia = 100
100 0.23 Belum RME = 50, Sudah RME = 100
100 0.23 Tidak Tersedia = 0, Tersedia = 100
100 0.23 Tidak Tersedia = 0, Tersedia = 100
100 0.23 Tidak Tersedia = 0, Tersedia = 100
100 0.23 Tidak Tersedia = 0, Tersedia = 100
100 0.23 Tidak Tersedia = 0, Tersedia = 100

100 1.30 Tidak Tersedia = 0, Tersedia = 100

100 0.70 Tidak ada = 0. Ada = 100

100 0.70 Tidak ada = 0. Ada = 100

100 0.70 Jadi satu dengan ruang penerimaan resep = 50,

Terpisah dari ruang penerimaan resep = 100

100 0.70 Tidak ada = 0. Ada = 100

100 0.53 Tidak ada = 0. Ada = 100

100 0.53 Tidak ada = 0. Ada = 100

100 0.53 Tidak ada = 0. Ada = 100

100 0.53 Tidak ada = 0. Ada = 100

100 0.53 Tidak ada = 0. Ada = 100

100 0.53 Tidak ada = 0. Ada = 100

100 0.53 Tidak ada = 0. Ada = 100

100 0.53 Tidak ada = 0. Ada = 100

26.0

SKOR x
SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT

100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

100 2.70 Tidak ada = 0, Ada = 100

100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

18.0

SKOR x
SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT

100 1.60
< 50 orang = 50, ≥ 50 orang = 100
100 1.60
Tidak ada = 0. Ada = 100
100 1.60
Tidak ada = 0. Ada = 100
100 1.60
Tidak ada = 0. Ada = 100

100 1.60
Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak
Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

100 1.60
Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak
Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

100 1.60
Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak
100 1.60
Tidak Ada = 0 , Ada = 100 Ssitem Antrian Online dengan : …………..

100 1.60

Tidak Ada = 0, Ada = 50,

Ada Terhubung dan Update pada Aplicares = 100

100 1.60
Tidak ada = 0. Ada = 100

16

100
 FORMULIR KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
(RUMAH SAKIT PENYAKIT INFEKSI)

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi**
8). Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional
Catatan :
* Sesuai PMK No. 56 Tahun 2014, penetapan kelas rumah sakit melekat pada ijin operasional penyelenggaraan rumah sakit

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
SKOR
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 40%

1 Pelayanan Medik Dasar 4%

- Jumlah dokter umum a. < 7 orang b. 7 orang c. > 7 orang 50% 100

- Jumlah dokter gigi a < 2 orang b. 2 orang c. > 2 orang 50% 100

2 Pelayanan Medik Spesialis Dasar 9%

a. Sepesialis Penyakit Dalam a. < 2 Orang Spesialis b. 2 Orang Spesialis c. > 2 Orang Spesialis 50% 100

b. Spesialis Anak a < 2 Orang Spesialis b. 2 Orang Spesialis c. > 2 Orang Spesialis 50% 100

3 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang 9%

a. Spesialis Radiologi a. Tidak Ada b. 1 orang Spesialis c. > 1 orang Spesialis 25% 100

b. Spesialis Anastesiologi a. Tidak Ada b. 1 orang Spesialis c. > 1 orang Spesialis 25% 100

c. Spesialis Patologi Klinik a. Tidak Ada b. 1 orang Spesialis c. > 1 orang Spesialis 25% 100
 d. Spesialis Rehab Medik a. Tidak Ada b. 1 orang Spesialis c. > 1 orang Spesialis 25% 100

4 Pelayanan Medik Spesialis Lain 25%

a. Dokter Spesialis Saraf a. Tidak ada b. 1 orang Spesialis c. >1 orang Spesialis 14% 100

b. Dokter Spesialis Paru a. < 2 Orang Spesialis b. 2 Orang Spesialis c. > 2 Orang Spesialis 15% 100

c. Dokter Spesialis THT-KL a. Tidak ada b. 1 orang Spesialis c. >1 orang Spesialis 14% 100

d. Dokter Spesialis Mata a. Tidak ada b. 1 orang Spesialis c. >1 orang Spesialis 14% 100

e. Dokter Spesialis Kulit a. < 2 Orang Spesialis b. 2 Orang Spesialis c. > 2 Orang Spesialis 15% 100

f. Dokter Spesialis Orthopedi a. Tidak ada b. 1 orang Spesialis c. > 1 orang Spesialis 14% 100

g. Dokter Spesialis Bedah Saraf a. Tidak ada b. 1 orang Spesialis c. > 1 orang Spesialis 14% 100

5 Pelayanan Medik Subspesialis 26%

a. Subspesialis Penyakit Dalam a. Tidak Ada b. Ada 50% 100

b. Subspesialis Anak a. Tidak Ada b. Ada 50% 100

6 Pelayanan Farmasi (Jumlah Apoteker ) a. Tidak Ada b. 1 orang c. > 1 orang 9% 100

7 **Pelayanan Keperawatan : 9%
a. sertifikasi kewaspadaan Isolasi a. Ada b. Tidak Ada 50% 100

b. Pengendali link infeksi/IPCLN (Infecton Prevention

a. Ada Tidak Ada 50% 100
Control Link Nurse) b.
Permenkes No.10 Tahun 2015 ttg Standar Pelayanan Keperawatan di RS khusus

8 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) a. ≤1 orang : 1 TT b. 1 orang : 1 TT c. > 1 orang : 1 TT 9% 100

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 100%

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 26% SKOR

1 Pelayanan Gawat Darurat menggunakan menggunakan metode triase Tidak Ya 5% 100

2 Peralatan, Sarana dan Prasarana 27%

a Spirometri Tidak Ada Ada 11% 100
b Nebulizer Tidak Ada Ada 11% 100
c EKG Tidak Ada Ada 11% 100
d Bronkoskopi Tidak Ada Ada 11% 100
e Suction Tidak Ada Ada 11% 100
f Pulmonary Exercise Set Tidak Ada Ada 11% 100
g X-Ray dengan Fluoroskopy Tidak Ada Ada 11% 100
h Ambulan Tidak Ada Ada 11% 100
i Kamar Bedah Tidak Ada Ada 11% 100
 3 Tempat Tidur Perawatan 27%
a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *) RS Pemerintah < 30% dari total TT ≥ 30% dari total TT 20% 100
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit
RS Milik Swasta < 20% dari total TT ≥ 20% dari total TT

b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive < 5% dari total TT ≥ 5% dari total TT 20% 100

c. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20% 100
Kriteria:
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m2 /TT)

d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20% 100
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m2 /TT)

e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20% 100
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m2 /TT)

4 Pelayanan Penunjang Klinik 9%

a Pelayanan darah Tersedia melalui jejaring Tersedia Milik sendiri 10% 100
b Pelayanan sterilisasi instrumen Tidak Tersedia Tersedia 10% 100
c Laboratorium Tidak Tersedia Tersedia
1) Patologi Klinik Tidak Tersedia Tersedia 10% 100
2) Mikrobiologi Tidak Tersedia Tersedia 10% 100
d Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME 10% 100
*) RME : Rekam Medis Elektronik
e Gizi Tidak Tersedia Tersedia 10% 100
f Perawatan Intensif Tidak Tersedia Tersedia 10% 100
g Ruang Pemeriksaan Gigi & Mulut Tidak Tersedia Tersedia 10% 100
h Ruang Rehap Medik Tidak Tersedia Tersedia 10% 100
i Klinik DOTS Tidak Tersedia Tersedia 10% 100

5 Pelayanan penunjang nonklinik Tidak Tersedia Tersedia 5% 100

*) meliputi pelayanan laundry/ linen), jasa boga/ dapur, teknik dan pemeliharaan fasilitas, pengelolaan limbah, gudang, ambulans, sistem informasi dan komunikasi, pemulasaran jenazah, sistem
penanggulangan kebakaran, pengelolaan gas medik, dan pengelolaan air bersih

6 Pelayanan Kefarmasian **) 27%

a. Ruang Kantor/ Administrasi Tidak Ada Ada 10% 100

b. Ruang penerimaan resep yang memadai Tidak Ada Ada 10% 100
(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer)
 c. Ruang penyerahan obat Ada, menjadi satu dengan Ada, terpisah dengan 10% 100
ruang penerimaan resep ruang penerimaan resep

d. Ruang konsultasi/ konseling obat Tidak Ada Ada 10% 100

e Air Mineral yang digunakan sebagai pengencer Tidak Ada Ada 8% 100

f Lemari pendingin Khusus obat dengan suhu tertentu Tidak Ada Ada 8% 100

g Termometer ruangan Tidak Ada Ada 8% 100

h Ruang Aseptic Dispensing Tidak Ada Ada 8% 100

Tempat penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai

i Lemari untuk penyimpanan obat biasa Tidak Ada Ada 8% 100

j Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Tidak Ada Ada 8% 100

k Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus Tidak Ada Ada 8% 100

l Tempat Penyimpanan Arsip Tidak Ada Ada 8% 100

SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 100%

*) Keterangan: yang dimaksud tersedia/ ada adalah sarana atau peralatan berfungsi dengan baik. Sumber data: Tim melakukan kunjungan, pernyataan/keterangan dari petugas penanggung jawab bahwa peralatan berfungsi dengan baik.
acuan: PMK Nomor 56/2014 (Lampiran terkait)

**) Keterangan: yang dimaksud tersedia/ ada adalah sarana atau peralatan berfungsi dengan baik. Sumber data: Tim melakukan kunjungan, pernyataan/keterangan dari petugas penanggung jawab bahwa peralatan berfungsi dengan baik.
acuan: PMK Nomor 72/2016 (Lampiran terkait)

C. SISTEM 18% SKOR

1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada 7.7% 100

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada 7.7% 100
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut

3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / Tidak Ada Ada 7.7% 100
penerapan 12 indikator mutu dari Kemenkes

4 Memilki Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada 7.7% 100

5 Memiliki Program Promosi Kesehatan RS Tidak Ada Ada 7.7% 100

6 Memiliki standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian yang ditetapkan Tidak Ada Ada 7.7% 100
serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut

7 Memiliki SK tim pencegahan kecurangan dan tim kendali mutu dan kendali biaya Tidak Ada Ada 7.7% 100
 8 Pembetukan Komite/ Tim Farmasi dan Terapi Tidak Ada Ada 7.7% 100

9 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada Ada 7.7% 100

10 Memiliki Account e-Purchasing Tidak Ada Ada 15.0% 100

Pengadaan sediaan farmasi dilaksanakan melalui jalur

11 resmi sesuai peraturan perundang-undangan yang Tidak Ada Ada 7.7% 100
berlaku

Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan

terhadap kontaminasi mencantumkan informasi nama
obat, nomor batch, tanggal kadaluarsa, disimpan pada
kondisi yang sesuai, layak dan menjamin kestabilan
12 bahan Tidak Ada Ada 7.7% 100

SUBTOTAL SISTEM 100%

D. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI 16% SKOR

1 Perlengkapan Administrasi 10% 100

a Ruang Pendaftaran < 50 orang ≥ 50 orang
10% 100
b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada Ada
10% 100
c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada
10% 100
d Jaringan Internet Tidak Ada Ada

2 Pelayanan Administrasi 10% 100

a - Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

10% 100

b - Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

10% 100
c - Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang > 1 orang
10% 100
3 Memiliki Sistem Antrian Reservasi melalui SMS Gateway Tidak Ada Ada,
atau reservasi online melalui website atau aplikasi Android.
10% 100
4 Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat Tidak Ada Ada Ada, Terhubung dan Update pada Aplicares
inap untuk
peserta JKNpelayanan
yang dapat diakses/dilihat oleh
peserta/fasilitas kesehatan
lainnya/BPJS Kesehatan.
10% 100
5 Tersedianya sarana dan petugas pemberian informasi Tidak Ada Ada,
dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Kesehatan
 SUBTOTAL PROSEDUR DAN ADMINISTRASI 100%

TOTAL 100%

Nilai : 85 - 100 = Sangat Direkomendasikan

Nilai : 75 - 84 = Direkomendasikan

Nilai : ≤ 75 = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….) (………………………………………….)
AN

SKOR x
KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT

0.8 1-6 orang = 0, 7 orang = 75, >7 orang = 100 Jumlah dokter umum = ………………. orang

0.8 1 orang= 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 Jumlah dokter gigi umum = ………………. orang

1.8 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Dalam : …... Orang

1.8 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Anak : …... Orang

Jenis Pelayanan Spesialis Penunjang yang ada di RS:

0.9 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Radiologi : …... Orang

0.9 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Anastesiologi : …... Orang

0.9 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik : …... Orang
 0.9 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Rehab Medik : …... Orang

1.4 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Saraf : …………..

1.5 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Paru : …………..

1.4 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis THT-KL : ……………….

1.4 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Mata : ……………….

1.5 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Subspesialis Kulit : ……………….

1.4 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi : ……………….

1.4 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Bedah Saraf : ……………….

5.2 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam : …... Orang

5.2 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Dokter Subspesialis Anak : …... Orang

3.6 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Apoteker ……….

1.8 Tidak ada = 0, Ada = 100 No Sertifikat : …………… , Masa Berlaku : …………

1.8 Tidak ada = 0, Ada = 100

No Sertifikat : …………… , Masa Berlaku : …………

3.6 ≤ 1 tenaga keperawatan dibanding 1 TT = 0, Total Jumlah TT : ….

1 tenaga keperawatan dibanding 1 TT = 75 Total Jumlah Perawat : ….
> 1 tenaga keperawatan dibanding 1 TT = 100
40.0
SKOR x
KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT

1.3 Tidak = 0, Ya = 100 Sertifikat ACLS & ATLS : ………..

Sertifikat BCLS & BCLS : ……….

0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100

0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100
0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100
0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100
0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100
0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100
0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100 Izin BAPETEN : …………
0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Ambulan :
0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Kamar Bedah ………..
 Jumlah Tempat Tidur Perawatan yang Diimiliki RS :
1.4 < 30% dari total TT =50, ≥ 30% dari total TT= 100 1. Di atas kelas I : ……. TT
2. Kelas I : ………. TT
< 20% dari total TT =50, ≥ 20% dari total TT= 100 3. Kelas II : ………. TT
4. Kelas III : ………. TT

1.4 < 5% dari total TT =50, ≥ 5% dari total TT= 100 Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki RS :
1. ICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
2. ICCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
3. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
4. NICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
5. PICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)

1.4 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50,

Dua Kriteria = 100

1.4 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50,

Dua Kriteria = 100

1.4 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50,

Dua Kriteria = 100

0.2 Melalui jejaring = 50, Milik sendiri = 100 Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..
0.2 Tidak Tersedia = 0, Tersedia = 100

0.2 Tidak Tersedia = 0, Tersedia = 100

0.2 Tidak Tersedia = 0, Tersedia = 100
0.2 Belum RME = 50, Sudah RME = 100

0.2 Tidak Tersedia = 0, Tersedia = 100

0.2 Tidak Tersedia = 0, Tersedia = 100
0.2 Tidak Tersedia = 0, Tersedia = 100
0.2 Tidak Tersedia = 0, Tersedia = 100
0.2 Tidak Tersedia = 0, Tersedia = 100

1.3 Tidak Tersedia = 0, Tersedia = 100

0.7 Tidak ada = 0. Ada = 100

0.7 Tidak ada = 0. Ada = 100

 0.7 Jadi satu dengan ruang penerimaan resep = 50,
Terpisah dari ruang penerimaan resep = 100

0.7 Tidak ada = 0. Ada = 100

0.5 Tidak ada = 0. Ada = 100

0.5 Tidak ada = 0. Ada = 100

0.5 Tidak ada = 0. Ada = 100

0.5 Tidak ada = 0. Ada = 100

0.5 Tidak ada = 0. Ada = 100

0.5 Tidak ada = 0. Ada = 100

0.5 Tidak ada = 0. Ada = 100

0.5 Tidak ada = 0. Ada = 100

26.0

SKOR x
KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT

1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

2.70 Tidak ada = 0, Ada = 100

1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

18.0

SKOR x
KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT

1.60
< 50 orang = 50, ≥ 50 orang = 100
1.60
Tidak ada = 0. Ada = 100
1.60
Tidak ada = 0. Ada = 100
1.60
Tidak ada = 0. Ada = 100

1.60
Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak
Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

1.60
Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak
Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

1.60
Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak
1.60
Tidak Ada = 0 , Ada = 100 Ssitem Antrian Online dengan : …………..

1.60

Tidak Ada = 0, Ada = 50,

Ada Terhubung dan Update pada Aplicares = 100

1.60
Tidak ada = 0. Ada = 100
16

100
 FORMULIR KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
(RUMAH SAKIT PENYAKIT INFEKSI)

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi**
8). Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional
Catatan :
* Sesuai PMK No. 56 Tahun 2014, penetapan kelas rumah sakit melekat pada ijin operasional penyelenggaraan rumah sakit

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
40% SKOR
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA

1 Pelayanan Medik Dasar 5%

- Jumlah dokter umum a. < 3 orang b. 3 orang c. > 3 orang 50% 100

- Jumlah dokter gigi a Tidak Ada b. 1 orang c. > 1 orang 50% 100

2 Pelayanan Medik Spesialis Dasar 14%

a. Sepesialis Penyakit Dalam a. Tidak Ada b. 1 Orang Spesialis c. > 1 Orang Spesialis 50% 100

b. Spesialis Anak a Tidak Ada b. 1 Orang Spesialis c. > 1 Orang Spesialis 50% 100

3 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang 14%

a. Spesialis Radiologi a. Tidak Ada b. 1 orang Spesialis c. > 1 orang Spesialis 100

4 Pelayanan Medik Spesialis Lain 40%

a. Dokter Spesialis Paru a. Tidak ada b. 1 orang Spesialis c. >1 orang Spesialis 100

b. Dokter Spesialis Kulit a. Tidak ada b. 1 orang Spesialis c. >1 orang Spesialis 100
 5 Pelayanan Farmasi (Jumlah Apoteker ) a. Tidak Ada b. 1 orang c. > 1 orang 9% 100

7 **Pelayanan Keperawatan : 9%
a. sertifikasi kewaspadaan Isolasi a. Ada b. Tidak Ada 50% 100

b. Pengendali link infeksi/IPCLN (Infecton Prevention

a. Ada Tidak Ada 50% 100
Control Link Nurse) b.
Permenkes No.10 Tahun 2015 ttg Standar Pelayanan Keperawatan di RS khusus

8 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) a. ≤1 orang : 3 TT b. 2 orang : 3 TT c. > 2 orang : 3 TT 9% 100

100%

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 26% SKOR

1 Pelayanan Gawat Darurat menggunakan menggunakan metode triase Tidak Ya 5% 100

2 Peralatan, Sarana dan Prasarana 27%

a Spirometri Tidak Ada Ada 11% 100
b Nebulizer Tidak Ada Ada 11% 100
c EKG Tidak Ada Ada 11% 100
d Bronkoskopi Tidak Ada Ada 11% 100
e Suction Tidak Ada Ada 11% 100
f Pulmonary Exercise Set Tidak Ada Ada 11% 100
g X-Ray dengan Fluoroskopy Tidak Ada Ada 11% 100
h Ambulan Tidak Ada Ada 11% 100

i Kamar Bedah Tidak Ada Ada 11% 100

3 Tempat Tidur Perawatan 27%

a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *) RS Pemerintah < 30% dari total TT ≥ 30% dari total TT 20% 100
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit
RS Milik Swasta < 20% dari total TT ≥ 20% dari total TT

b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive < 5% dari total TT ≥ 5% dari total TT 20% 100

c. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20% 100
Kriteria:
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m2 /TT)

d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20% 100
 1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m2 /TT)

e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20% 100
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m2 /TT)

4 Pelayanan Penunjang Klinik 9%

a Pelayanan darah Tersedia melalui jejaring Tersedia Milik sendiri 10% 100
b Pelayanan sterilisasi instrumen Tidak Tersedia Tersedia 10% 100
c Laboratorium Tidak Tersedia Tersedia
1) Patologi Klinik Tidak Tersedia Tersedia 10% 100
2) Mikrobiologi Tidak Tersedia Tersedia 10% 100
d Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME 10% 100
*) RME : Rekam Medis Elektronik
e Gizi Tidak Tersedia Tersedia 10% 100
f Perawatan Intensif Tidak Tersedia Tersedia 10% 100
g Ruang Pemeriksaan Gigi & Mulut Tidak Tersedia Tersedia 10% 100
h Ruang Rehap Medik Tidak Tersedia Tersedia 10% 100
i Klinik DOTS Tidak Tersedia Tersedia 10% 100

5 Pelayanan penunjang nonklinik Tidak Tersedia Tersedia 5% 100

*) meliputi pelayanan laundry/ linen), jasa boga/ dapur, teknik dan pemeliharaan fasilitas, pengelolaan limbah, gudang, ambulans, sistem informasi dan komunikasi, pemulasaran jenazah, sistem
penanggulangan kebakaran, pengelolaan gas medik, dan pengelolaan air bersih

6 Pelayanan Kefarmasian **) 27%

a. Ruang Kantor/ Administrasi Tidak Ada Ada 10% 100

b. Ruang penerimaan resep yang memadai Tidak Ada Ada 10% 100
(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer)

c. Ruang penyerahan obat Ada, menjadi satu dengan Ada, terpisah dengan 10% 100
ruang penerimaan resep ruang penerimaan resep

d. Ruang konsultasi/ konseling obat Tidak Ada Ada 10% 100

e Air Mineral yang digunakan sebagai pengencer Tidak Ada Ada 8% 100

f Lemari pendingin Khusus obat dengan suhu tertentu Tidak Ada Ada 8% 100

g Termometer ruangan Tidak Ada Ada 8% 100

h Ruang Aseptic Dispensing Tidak Ada Ada 8% 100

Tempat penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai

i Lemari untuk penyimpanan obat biasa Tidak Ada Ada 8% 100

j Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Tidak Ada Ada 8% 100
 k Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus Tidak Ada Ada 8% 100

l Tempat Penyimpanan Arsip Tidak Ada Ada 8% 100

100%

C. SISTEM 18% SKOR

1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada 7.7% 100

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada 7.7% 100
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut

3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / Tidak Ada Ada 7.7% 100
penerapan 12 indikator mutu dari Kemenkes

4 Memilki Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada 7.7% 100

5 Memiliki Program Promosi Kesehatan RS Tidak Ada Ada 7.7% 100

6 Memiliki standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian yang ditetapkan Tidak Ada Ada 7.7% 100
serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut

7 Memiliki SK tim pencegahan kecurangan dan tim kendali mutu dan kendali biaya Tidak Ada Ada 7.7% 100

8 Pembetukan Komite/ Tim Farmasi dan Terapi Tidak Ada Ada 7.7% 100

9 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada Ada 7.7% 100

10 Memiliki Account e-Purchasing Tidak Ada Ada 15.0% 100

Pengadaan sediaan farmasi dilaksanakan melalui jalur

11 resmi sesuai peraturan perundang-undangan yang Tidak Ada Ada 7.7% 100
berlaku

Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan

terhadap kontaminasi mencantumkan informasi nama
obat, nomor batch, tanggal kadaluarsa, disimpan pada
12 kondisi yang sesuai, layak dan menjamin kestabilan Tidak Ada Ada 7.7% 100
bahan

SUBTOTAL SISTEM 100%

D. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI 16% SKOR

1 Perlengkapan Administrasi 10% 100

a Ruang Pendaftaran < 50 orang ≥ 50 orang
10% 100
b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada Ada
10% 100
c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada
10% 100
d Jaringan Internet Tidak Ada Ada

2 Pelayanan Administrasi 10% 100

a - Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

10% 100

b - Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

10% 100
c - Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang > 1 orang
10% 100
3 Memiliki Sistem Antrian Reservasi melalui SMS Gateway Tidak Ada Ada,
atau reservasi online melalui website atau aplikasi Android.
10% 100
4 Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat Tidak Ada Ada Ada, Terhubung dan Update pada Aplicares
inap untuk
peserta JKNpelayanan
yang dapat diakses/dilihat oleh
peserta/fasilitas
lainnya/BPJS kesehatan
Kesehatan.
10% 100
5 Tersedianya sarana dan petugas pemberian informasi Tidak Ada Ada,
dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Kesehatan
SUBTOTAL PROSEDUR DAN ADMINISTRASI 100%

TOTAL 100%

Nilai : 85 - 100 = Sangat Direkomendasikan

Nilai : 75 - 84 = Direkomendasikan

Nilai : ≤ 75 = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….) (………………………………………….)
TAN

SKOR x
KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT

1.0 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, >3 orang = 100 Jumlah dokter umum = ………………. orang

1.0 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 Jumlah dokter gigi umum = ………………. orang

Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Dalam : …... Orang

2.8 a = 0, b = 75, c = 100

2.8 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Anak : …... Orang

5.6 a = 0, b = 75, c = 100 Jenis Dokter Spesialis Radiologi :

8.0 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Paru : …………..

8.0 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Subspesialis Kulit : ……………….

 3.6

1.8 Tidak ada = 0, Ada = 100 No Sertifikat : …………… , Masa Berlaku : …………

1.8 Tidak ada = 0, Ada = 100

No Sertifikat : …………… , Masa Berlaku : …………

3.6 ≤ 1 tenaga keperawatan dibanding 3 TT = 0, Total Jumlah TT : ….

2 tenaga keperawatan dibanding 3 TT = 75 Total Jumlah Perawat : ….
> 2 tenaga keperawatan dibanding 3 TT = 100
40.0
SKOR x
KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT

1.3 Tidak = 0, Ya = 100

0.8
0.8
0.8
0.8
0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100
0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100
0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100
0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Ambulan :
Nomor Iizin Operasional Ambulan : …………
0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Kamar Bedah

Jumlah Tempat Tidur Perawatan yang Diimiliki RS :

1.4 < 30% dari total TT =50, ≥ 30% dari total TT= 100 1. Di atas Kelas I : ……. TT
2. Kelas I : ………. TT
< 20% dari total TT =50, ≥ 20% dari total TT= 100 3. Kelas II : ………. TT
4. Kelas III : ………. TT

1.4 < 5% dari total TT =50, ≥ 5% dari total TT= 100 Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki RS :
1. ICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
2. ICCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
3. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
4. NICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
5. PICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)

1.4 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50,

Dua Kriteria = 100

1.4 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50,

Dua Kriteria = 100
 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50,
Dua Kriteria = 100

1.4 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50,

Dua Kriteria = 100

0.2 Melalui jejaring = 50, Milik sendiri = 100 Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..
0.2 Tidak ada = 0, Ada = 100
Tidak ada = 0, Ada = 100
0.2 Tidak ada = 0, Ada = 100
0.2
0.2 Belum RME = 50, Sudah RME = 100

0.2 Melalui jejaring = 50, Milik sendiri = 100 Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..
0.2 Melalui jejaring = 50, Milik sendiri = 100
0.2
0.2
0.2

1.3 Tidak ada = 0, Ada = 100

0.7 Tidak ada = 0. Ada = 100

0.7 Tidak ada = 0. Ada = 100

0.7 Jadi satu dengan ruang penerimaan resep = 50,

Terpisah dari ruang penerimaan resep = 100

0.7 Tidak ada = 0. Ada = 100

0.5 Tidak ada = 0. Ada = 100

0.5 Tidak ada = 0. Ada = 100

0.5 Tidak ada = 0. Ada = 100

0.5 Tidak ada = 0. Ada = 100

0.5 Tidak ada = 0. Ada = 100

0.5 Tidak ada = 0. Ada = 100

 0.5 Tidak ada = 0. Ada = 100

0.5 Tidak ada = 0. Ada = 100

26.0
SKOR x
KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT

1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

2.70 Tidak ada = 0, Ada = 100

1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

18.0

SKOR x
KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT

1.60
< 50 orang = 50, ≥ 50 orang = 100
1.60
 Tidak ada = 0. Ada = 100
1.60
Tidak ada = 0. Ada = 100
1.60
Tidak ada = 0. Ada = 100

1.60
Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak
Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

1.60
Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak
Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

1.60
Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak
1.60
Tidak Ada = 0 , Ada = 100 Ssitem Antrian Online dengan : …………..

1.60

Tidak Ada = 0, Ada = 50,

Ada Terhubung dan Update pada Aplicares = 100

1.60
Tidak ada = 0. Ada = 100

16

100