NAMA USAHA ALAMAT JL

KELURAHAN
KECAMATAN SIANTAR KOTA PEMATANG SIANTAR

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PENGELOLAAN
DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di

bawah ini : Nama

Jabatan : Pemilik NAMA USAHA

Alamat : Parluasan RT/RW
000/000
Kel. Kec.
Kab.
Nomor Hp :

Selaku Penanggung jawab atas pengelolaan Lingkungan Hidup dari :

Nama Usaha » “
Alamat 2
Usaha 0
Kelurahan :
Kecamatan
Kota
Nomor Telp / Fax :
Jenis Usaha / Sifat : Apotek
Usaha
Luas Bangunan : mx m
Luas Lahan Ta
Status Lahan 2
Sumber Air
Sumber Energi Listrik
Jumlah Tenaga Kerja : Orang

Tabel 1. Perizinan dan Dokumen Lain yang Dimiliki.

(No. Jenis Nomor Pemberi Izin Ket
Perizinan/Dokumen
1 NPWP | Terlampir

2 Keterangan PUTR Terlampir

Rencana
Kota
Disdukcapil Terlampir
Pematang
Siantar Terlampir
Tabel 2. Jumlah Tenaga Kerja Operasional.
Jabatan Jumlah (Orang)
1 | Tenaga Kerja
Total Orang

Kegiatan Operasional
NAMA USAHA Merupakan suatu usaha Toko Obat yang beralamat di Jl.
RT/RW 001/001 Kelurahan Sumber Jaya Kecamatan Siantar Martoba Kota
Pematangsiantar. Dalam kegiatannya NAMA KEGIATAN / USAHA menggunakan PLN
sebagai sumber arus listrik.

1. Dengan Dampak Lingkungan Yang Terjadi

Berupa : e Dampak Kesehatan
e Dampak
e Dampak
e Dampak
e Dampak
1. Merencanakan Untuk Melakukan Pengelolaan Dan Pemantauan Dampak Lingkungan
Yaitu :

e Dampak

e Dampak

e Dampak

e Dampak

e Dampak

IV. Pelaporan
Pelaksanaan upaya pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup terhadap
limbah padat domestik dan limbah B3 NAMA USAHA/ KEGIATAN akan dilaporkan
kepada Dinas Lingkungan Hidup Kota Pematangsiantar setiap smester atau
setiap 6 (enam) bulan sekali.

Perubahan Usaha dan/ atau Kegiatan

Apabila terjadi perubahan tempat lokasi usaha dan/atau kegiatan,
perubahan kapasitas kegiatan, dan/atau telah memenuhi kriteria dokumen
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
(UKL/UPL) maka surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan
Lingkungan Hidup (SPPL) yang telah disetujui ini, dinilai tidak sesuai
lagi. Maka penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan, wajib membuat SPPL
yang baru dan/atau dokumen UKL/UPL yang baru, dan apabila tidak
diindahkan maka pelanggaran yang dilakukan terkait dengan aspek Hukum
yang berlaku menjadi tanggung jawab penanggung jawab usaha dan/atau
kegiatan NAMA USAHA / KEGIATAN.
VI. Pembatalan SPPL
a. Tidak benar atau dipalsukan, serta
b. Apabila kewajiban yang ditetapkan dalam surat Pernyataan Kesanggupan
Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) tidak dilaksanakan
oleh penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan NAMA USAHA/ KEGIATAN,
maka SPPL yang sudah disetujui dapat dibatalkan.

Pada prinsipnya saya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk

melaksanakan seluruh Pengelolaan dan Pemantauan Dampak Lingkungan
sebagaimana tersebut diatas dan bersedia untuk diawasi oleh Instansi yang
berwenang.

Pematangsiantar, — September
2022 Yang menyatakan,
NAMA PT

(
)
PEMILIK
 FORMAT LAPORAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN NAMA USAHA/
KEGIATAN”

I. Deskripsi usaha/kegiatan

II. Pelaksanaan upaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup

1. Dampak Kesehatan

2. Dampak

3. Dampak

4. Dampak

5. Damnpak

III. Evaluasi dan Kesimpulan

Lampiran (foto/dokumen/hasil lab/ dll) jika ada