UKL UPL
AMDAL
Dampak Penting
Adanya faktor
ketidak pastian
UKL - UPL
PEMERINTAH
PROPINSI
KABUPATEN/KOTA
Kep Men LH
No 86 Tahun
2001
14 hari
7 hari
Instansi + Koordinasi
7 hari
Yes
Rekomendasi
No
FORMULIR ISIAN
UKL/UPL
A.
B.
C.
D.
E.
IDENTITAS PEMRAKARSA
RENCANA USAHA DAN ATAU KEGIATAN
DAMPAK LINGKUNGAN YANG AKAN TERJADI
PROGRAM PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
TANDA TANGAN DAN CAP
A. IDENTITAS PEMRAKARSA
1.
2.
3.
Nama Perusahaan
Nama Penanggung Jawab Rencana
Usaha dan atau Kegiatan
Alamat Kantor
1.
2.
3.
4.
SUMBER DAMPAK
JENIS DAMPAK
BESARAN DAMPAK
KETERANGA
N
Tuliskan
komponen
lingkungan
yang
akan
mengalami
perubahan
akibat
adanya
sumber
dampak
Tuliskan informasi
lain yang perlu
disampaikan untuk
menjelaskan
dampak
lingkungan yang
akan terjadi
Sumber
dampak
No
.
KEGIATAN
PENGELOLAA
N KESEHATAN
LINGKUNGAN
AN/FREKUEN
SI
PENGELOLAAN
LIMBAH CAIR
RUMAH SAKIT
Sumber penghasil
limbah cair
Mengetahui
kondisi
awal
limbah cair
Pengecekan
sumber
Operator IPAL
Lancar tidaknya
limbah cair dari
sumber ke bak
kontrol
Harian
Pemisahan kadar
lemak
Pre-treatment dgn
grease trap
Operator IPAL
Ada tidaknya
lemak pada pretreatment gizi
Mingguan
- laundry
Pemisahan
detergent
Pre-treatment dgn
soap separation
Operator IPAL
Ada tidaknya
busa dan benda
padat pada pretreatment
laundry
Bulanan
- radiologi
Pemisahan bahan
kimia
Pre-treatment dgn
sedimentasi
Operator IPAL
Ada tidaknya
penurunan
bahan kimia
Bulanan
Jaringan perpipaan
limbah cair
Memperlancar
dan mengetahui
ada
tidaknya
sumbatan
Pengecekan
pembersihan
sumbatan
Operator IPAL
Lancar tidaknya
aliran
limbah
cair
Harian
Sarana
pretreatment dari:
- gizi
Pemantauan
dan
BML 8
WAKTU
PEMANTAU
AN/FREKUE
NSI
PEMANTAUAN
LIMBAH CAIR
RUMAH SAKIT
Mengetahui
kualitas limbah
cair
Pemeriksaan lab.
Petugas Sanitasi
Kep Men LH
No.
58/1995
tentang Baku
Mutu Limbah
Cair RS
Bulanan
Mengetahui
volume limbah
cair
Pengukuran
Operator IPAL
Kesesuaian
antara
debit
limbah
cair
yang masuk ke
unit
IPAL
dengan
kapasitas IPAL
Harian
Badan
air
(penerima
outlet
limbah cair)
Mengetahui
tercemar
tidaknya badan
air
Pemeriksaan lab.
Petugas Sanitasi
Permenkes No.
173/1977
tentang
pengawasan
pencemaran air
dari badan air
untuk berbagai
kegunaan ynag
berhubungan
degan
kesehatan
Bulanan