MEMENUHI HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA

LAYANAN

…../DTL/
No :
ADM/Pusk-
Dokumen
NB/ /2017

No.Revisi :
Tgl Terbit :
DAFTAR
TILIK Halaman :

PUSKESMAS drg. RULLY ARIMBI

NIP.19811218 201101 1 004
NAN BALIMO

No. Uraian Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1 Apakah Petugas memberikan informasi yang jelas atas tindakan
atau kegiatan yang akan dilakukan kepada pengguna puskesmas
atau Hak dan Kewajiban Pasien ?
2 Apakah Petugas meminta persetujuan pengguna atas tindakan
yang dilakukan puskesmas ?
3 Apakah Petugas melakukan tindakan / kegiatan yang sesuai ?

4 Apakah Petugas menginformasikan hasil tindakan/ kegiatan ?

5 Apakah Pengguna menerima hasil tindakan / kegiatan ?

CR = ............................................................................
AUDITOR

........................................