Penyedia Barang dan Jasa : Dinas PU.

Pengairan Provinsi Sumatera Selatan

Jenis Kegiatan : Rehabilitasi / Pemeliharaan Jaringan Irigasi
Alamat : Jalan Kapten A. Rivai / Ade Irma Nasution No. 10 Telp 351104-351407

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Fera Insalistiawati

Jabatan : Direktur Cv. Cahaya Insani
Alamat : Jl. KI. H. Ahmad Dahlan Komp. Griya Hero Abadi blok F No. 16 Rt.063 Rw.018 Palembang

2. Nama : Arvid Arnoldy, ST

NIP : 19790620 200701 1 014
Jabatan : PPTK Rehabilitasi Salluran Irigasi Desa Sukarami Aji Kec. Tiga Dihaji
Alamat : Dinas PU Pengairan Provinsi Sumatera Selatan

Menyatakan bahwa sesungguhnya dengan berakhirnya Tahun Anggaran 2016 yang jatuh tempo pada tanggal 2
Desember 2016, sedangkan Masa Pemeliharaan Pekerjaan Terhitung mulai tanggal 01 Desember 2016 s/d 29 Mei
2017.

Sebagai persyaratan penarikan dana Masa Pemeliharaan sebesar Rp. 9.311.280,- (Sembilan juta tiga ratus sebelas
ribu dua ratus delapan puluh rupiah ), kami lampirkan Jaminan Pemeliharaan dari PT. ASURANSI............................
Nomor : ......................tanggal.............................. sampai dengan ................................. selama 194 ( seratus sembilan
puluh empat ) hari kalender.

Setelah Masa Pemeliharaan sudah berakhir, maka Berita Acara Penyerahan Kedua ( FHO ) tersebut akan kami
sampaikan ke Gubernur Sumatera Selatan c.q. Kepala Biro Keuangan dan Aset Daerah Sekretariat Daerah Provinsi
Sumatera Selatan

Palembang, 2016
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Kontraktor Pelaksana
CV. Cahaya Insani

Arvid Arnoldy, ST Fera Insalistiawati

NIP. 19790620 200701 1 014 Direktur

Mengetahui/Menyetujui:
Plt.Kepala Dinas PU Pengairan
Provinsi Sumatera Selatan
 Rinhardi, ST
NIP. 19590301 198003 1 004
194
 Lembar Kendali (Strook) Proses Pengajuan Surat Permintaan Pembayaran (SPP-LS)
Dinas Pekerjaan Umum Pengairan Provinsi Sumatera Selatan

Permintaan dari : Bidang Pengelolaan dan Pengembangan Irigasi

Kegiatan Peningkatan dan Rehabilitasi Jaringan Irigasi Kabupaten OKU Selatan

:

Pekerjaan Rehabilitasi Saluran Irigasi Desa Sukarami Aji Kecamatan Tiga Dihaji
:

Nama Perusahaan : CV. CAHAYA INSANI

Untuk Pembayaran : Angsuran II ( Kedua )
Besar Permintaan : Rp 9,311,280 ,-
( Sembilan juta tiga ratus sebelas ribu dua ratus delapan puluh rupiah)

TERIMA DITERUSKAN
NO. PEMROSES CATATAN PARAF
TANGGAL TANGGAL

1 PPTK

2 KOORDINATOR KEGIATAN
KASI BINA MANFAAT
BIDANG IRIGASI

3 BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

4 KUASA PENGGUNA ANGGARAN

5 BENDAHARA PENGELUARAN
DINAS PU. PENGAIRAN PROV.
SUMATERA SELATAN

6 KASUBAG KEUANGAN
DINAS PU. PENGAIRAN PROV.
SUMATERA SELATAN

7 SEKRETARIS DINAS PU PENGAIRAN

PROVINSI SUMATERA SELATAN

8 PENGGUNA ANGGARAN DINAS PU.

PENGAIRAN PROV. SUMSEL

9 PEMDA

Catatan :
CV. PUTRA ADI KARYA

CV. ARTI MANDIRI

CV. MUARA SAKTI GROUP

CV. RATU RAYA

 LEMBAR KENDALI PERMOHONAN UANG MUKA
DINAS PEKERJAAN UMUM PENGAIRAN PROVINSI SUMATERA SELATAN

NOMOR & TGL. KONTRAK / SPK : 611/01/PU-Air/2005 14 Juni 2005

NAMA KONTRAKTOR : CV. HEGAR PRATAMA

BESAR PERMINTAAN : Rp. 202.471.500,-

DITERIMA DITERUSKAN
NO. PEMPROSES CATATAN PARAF
TANGGAL TANGGAL

1 PEMIMPIN KEGIATAN
PENINGKATAN IRIGASI DAN RAWA

2 KASUBDIN PPI
DINAS PU. PENGAIRAN PROV. SUMSEL.

3 KASUBAG KEUANGAN
DINAS PU. PENGAIRAN PROV. SUMSEL.

4 KEPALA BAGIAN TATA USAHA

DINAS PU. PENGAIRAN PROV. SUMSEL.

5 KEPALA DINAS PU. PENGAIRAN PROV. SUMSEL

Catatan :

LEMBARAN KENDALI PERMOHONAN UANG MUKA

DINAS PEKERJAAN UMUM PENGAIRAN PROVINSI SUMATERA SELATAN
 NOMOR & TGL. KONTRAK / SPK : 611/04/PU-Air/2005 16 Juni 2005

NAMA KONTRAKTOR : PT. PEMBANGUNAN ISTANA BUNDA

BESAR PERMINTAAN : Rp. 619.866.000,-

DITERIMA DITERUSKAN
NO. PEMPROSES CATATAN PARAF
TANGGAL TANGGAL

1 PEMIMPIN KEGIATAN
PENINGKATAN IRIGASI DAN RAWA

2 KASUBDIN PPI
DINAS PU. PENGAIRAN PROV. SUMSEL.

3 KASUBAG KEUANGAN
DINAS PU. PENGAIRAN PROV. SUMSEL.

4 KEPALA BAGIAN TATA USAHA

DINAS PU. PENGAIRAN PROV. SUMSEL.

5 KEPALA DINAS PU. PENGAIRAN PROV. SUMSEL

Catatan :
 LEMBARAN KENDALI (STROOK) PROSES PENYELESAIAN PERMINTAAN BEBAN TETAP (BT)
PADA SUB DINAS PENGEMBANGAN DAN PENGELOLAAN IRIGASI
DINAS PEKERJAAN UMUM PENGAIRAN PROVINSI SUMATERA SELATAN

PERMINTAAN BEBAN TETAP (BT) : KEGIATAN PENINGKATAN IRIGASI DAN RAWA

SKO/SPP DARI

BESAR PERMINTAAN : Rp. 128.303.530,-

DITERIMA DITERUSKAN
NO. PEMPROSES CATATAN PARAF
TANGGAL TANGGAL

1 KOORDINATOR TEKNIK KASI PADA

SUB DINAS PPI
DINAS PU PENGAIRAN PROV. SUMSEL

2 KEPALA SUB BAGIAN KEUANGAN

DINAS PU PENGAIRAN PROV. SUMSEL

3 KABAG TU
DINAS PU. PENGAIRAN PROV. SUMSEL.

4 KEPALA DINAS PU PENGAIRAN

DINAS PU. PENGAIRAN PROV. SUMSEL.

LEMBAR KENDALI PERMOHONAN UANG MUKA

DINAS PEKERJAAN UMUM PENGAIRAN PROVINSI SUMATERA SELATAN

NOMOR & TGL. KONTRAK / SPK : 614/05/PU-Air/2005 20 Juni 2005

NAMA KONTRAKTOR : PT. SURYA PRIMA ABADI

 BESAR PERMINTAAN : Rp. 267.135.200,-

DITERIMA DITERUSKAN
NO. PEMPROSES CATATAN PARAF
TANGGAL TANGGAL

1 PEMIMPIN KEGIATAN
PENINGKATAN IRIGASI DAN RAWA

2 KASUBDIN SURA DAN PSA

DINAS PU. PENGAIRAN PROV. SUMSEL.

3 KASUBAG KEUANGAN
DINAS PU. PENGAIRAN PROV. SUMSEL.

4 KEPALA BAGIAN TATA USAHA

DINAS PU. PENGAIRAN PROV. SUMSEL.

5 KEPALA DINAS PU. PENGAIRAN PROV. SUMSEL

Catatan :

LEMBAR KENDALI PERMOHONAN UANG MUKA

DINAS PEKERJAAN UMUM PENGAIRAN PROVINSI SUMATERA SELATAN

NOMOR & TGL. KONTRAK / SPK : 614/02/PU-Air/2005 14 Juni 2005

NAMA KONTRAKTOR : PT. ASIA PERKASA KONTRINDO

BESAR PERMINTAAN : Rp. 78.792.900,-

 DITERIMA DITERUSKAN
NO. PEMPROSES CATATAN PARAF
TANGGAL TANGGAL

1 PEMIMPIN KEGIATAN
PENINGKATAN IRIGASI DAN RAWA

2 KASUBDIN SURA DAN PSA

DINAS PU. PENGAIRAN PROV. SUMSEL.

3 KASUBAG KEUANGAN
DINAS PU. PENGAIRAN PROV. SUMSEL.

4 KEPALA BAGIAN TATA USAHA

DINAS PU. PENGAIRAN PROV. SUMSEL.

5 KEPALA DINAS PU. PENGAIRAN PROV. SUMSEL

Catatan :
Sebesar : Rp. 361.087.200,- (Tiga ratus enam puluh satu juta

LEMBAR KENDALI PERMOHONAN UANG MUKA

DINAS PEKERJAAN UMUM PENGAIRAN PROVINSI SUMATERA SELATAN

NOMOR & TGL. KONTRAK / SPK : 614/06/PU-Air/2005 24 Juni 2005

NAMA KONTRAKTOR : CV. MULYA KARYA

BESAR PERMINTAAN : Rp. 361.087.200,-

DITERIMA DITERUSKAN
NO. PEMPROSES CATATAN PARAF
TANGGAL TANGGAL
1 PEMIMPIN KEGIATAN
PENINGKATAN IRIGASI DAN RAWA

2 KASUBDIN SURA DAN PSA

DINAS PU. PENGAIRAN PROV. SUMSEL.

3 KASUBAG KEUANGAN
DINAS PU. PENGAIRAN PROV. SUMSEL.

4 KEPALA BAGIAN TATA USAHA

DINAS PU. PENGAIRAN PROV. SUMSEL.

5 KEPALA DINAS PU. PENGAIRAN PROV. SUMSEL

Catatan :

Catatan :
 Lampiran 2 :
RINGKASAN KONTRAK

RINGKASAN KONTRAK

1 Nomor dan Tanggal DPA / DPPA : 1.03.02.01.24.25.5.2 tanggal 26 Oktober 2016

2 Kode Kegiatan / Sub Kegiatan : 5.2.3.61.03
3 Nomor dan Tanggal SPK / Kontrak : Nomor. 611/01/SPK-PPI/APBD-P/PU-Air/2016,Tanggal 27 Oktober 2016
4 Nama Kontraktor / Perusahaan : CV. CAHAYA INSANI
5 Alamat Kontraktor : Jl. KI. H. Ahmad Dahlan Komp. Griya Hero Abadi blok F No. 16 Rt. 063
Rw. 018 Palembang
6 Nilai SPK / Kontrak : Rp. 186.225.600
7 Uraian dan Volume Pekerjaan : Rehabilitasi Saluran Irigasi Desa Sukarami Aji Kecamatan Tiga Dihaji
8 Cara Pembayaran
a. Pembayaran langsung sebesar : Rp. -
( untuk pembayaran tanpa termin)
b. Pembayaran tahapan :
- Uang Muka Kerja sebesar : Rp.
- Termin I sebesar : Rp. 176,914,320
- Termin II sebesar : Rp. 9,311,280
- Termin III sebesar : Rp.
- Termin IV sebesar : Rp.

9 Jangka Waktu Pelaksanaan
10 Tanggal Penyelesaian Pekerjaan
11 Jangka Waktu Pemeliharaan
12 Ketentuan Sanksi
: 37( tiga puluh tujuh ) hari kalender mulai tanggal 27 - 10 - 2016 sampai
dengan 02 - 12 - 2016
: Tgl. 01 - 12 - 2016
: 180 ( Seratus Delapan Puluh ) hari kalender.
Sejak tanggal Serah Terima Pertama Pekerjaan ( PHO )
tanggal 01 - 12 - 2016 sampai dengan 29 - 05 -2017
: Pasal 14
dikenakan denda sebesar 1% ( satu persen ) untuk setiap hari
keterlambatan dan setinggi- tingginya 5% ( lima persen) dari nilai kontrak

13 Yang diajukan Pembayaran saat ini : Angsuran II (Kedua)

Rp. 9,311,280

Palembang, 2016
Catatan :
Apabila terjadi Addendum Kontrak Kuasa Pengguna Anggaran Bidang PPI
data kontrak agar disesuaikan Dinas PU Pengairan Prov. Sum Sel,
dengan perubahannya.

Vivin Indira Sari, ST, MT

NIP. 19790418 200112 2 002
 Lampiran 2 :
Format SPTJB untuk SPM LS
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor : 070 /SPTJB-LS/PU-Air/2016

Kode Satuan Kerja : 5.2.3.61.03

Nama Satuan Kerja : Dinas PU Pengairan Provinsi Sumatera Selatan.
No. DIPA / Tanggal : 1.03.02.01.24.25.5.2 Tanggal 26 Oktober 2016
Kode Kegiatan : 1.03.02.01.24.25.5.2 Peningkatan dan Rehabilitasi Jaringan Irigasi Kabupaten OKU Selatan

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran SKPD Bidang Pengelolaan dan Pengembangan Irigasi Dinas PU Pengairan
Provinsi Sumatera Selatan menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara fisik dan keuangan atas segala pengeluaran yang telah
dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima serta kebeneran perhitungan dan setoran pajak yang dipungut
atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :

Pajak Yang dipungut

No. Kode Rekening Penerima Uraian Jumlah Bendahara Pengeluaran
PPN PPh
a b c d e f g

1. 5.2.3.61.03 CV. CAHAYA INSANI Pembayaran Angsuran II ( Kedua ) 9,311,280 846,480 169,296
sebesar 5% dari kontrak
Pek. Rehabilitasi Saluran Desa Sukarami Aji
Kecamatan Tiga Dihaji
Kontrak No :611/01/SPK-PPI/APBD-P/PU-Air/2016
Tanggal. 27 Oktober 2016
Nilai kontrak : Rp. 186. 225.600,-

Jaminan Pemeliharaan dari PT. Asuransi………………….

Nomor :
tanggal :

Jumlah..... 9,311,280 846,480 169,296

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak tersebut diatas disimpan oleh Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenernya.

Palembang, 2016
Kuasa Pengguna Anggaran Bidang PPI
Dinas PU Pengairan Prov. Sum Sel,

Vivin Indira Sari, ST, MT

NIP. 197904182001122002
 Palembang, 2016

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Dinas PU Pengairan
Perihal : Permohonan Pembayaran Provinsi Sumatera Selatan
Angsuran II ( Kedua ) Selaku Pengguna Anggaran
di –
P a l e m b a n g.

Dengan hormat.
Dengan ini kami mengajukan permohonan permintaan Pembayaran Angsuran II ( Kedua ) sebesar 5 %
sebagai berikut :
1. Program : Pengembangan dan Pengelolaan Jaringan Irigasi, Rawa dan
Jaringan Pengairan Lainnya
2. Kegiatan : Peningkatan dan Rehabilitasi Jaringan Irigasi Kabupaten OKU Selatan
3. Pekerjaan : Rehabilitasi Saluran Irigasi Desa Sukarami Aji Kecamatan Tiga Dihaji
4. Nomor DPA-SKPD : 1.03.02.01.24.25.5.2 tanggal 26 Oktober 2016
5. No/Tgl Kontrak : Nomor. 611/01/SPK-PPI/APBD-P/PU-Air/2016,Tanggal 27 Oktober 2016
6. Nilai Sebesar : Rp. 186.225.600
7. Penyedia Jasa : CV. CAHAYA INSANI
8. NPWP : 66.465.644.4-307.000
9. Pembebanan Dana : APBD-P Provinsi Sumatera Selatan Tahun Anggaran 2016
10. Untuk Keperluan : Pembayaran Angsuran II ( Kedua ) sebesar Rp. 9,311,280
( Sembilan juta tiga ratus sebelas ribu dua ratus delapan puluh rupiah)

Demikianlah permohonan ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Hormat kami,
CV. CAHAYA INSANI

Fera Insalistiawati
Direktur
Tembusan Kepada Yth.
1. Kepala Bidang PPI Dinas PU Pengairan Prov. Sumsel
2. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
3. Bendahara Pengeluaran Pembantu
4. Arsip.
 NPWP. 66.465.644.4-307.000
TAHUN ANGGARAN : 2016
NAMA PROGRAM : Pengembangan dan Pengelolaan Jaringan Irigasi, Rawa dan
Jaringan Pengairan Lainnya
NAMA KEGIATAN : Peningkatan dan Rehabilitasi Jaringan Irigasi Kabupaten OKU Selatan
DPA - SKPD : 1.03.02.01.24.25.5.2 tanggal 26 Oktober 2016
KODE REKENING : 5.2.3.61.03

K W I T A N S I

SUDAH TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran Bidang Pengembangan dan Pengelolaan Irigasi
Dinas PU Pengairan Provinsi Sumatera Selatan
UANG SEBANYAK : ( Sembilan juta tiga ratus sebelas ribu dua ratus delapan puluh rupiah)

UNTUK PEMBAYARAN : Angsuran II ( Kedua ) sebesar 5 % dari harga borongan pekerjaan

Rehabilitasi Saluran Irigasi Desa Sukarami Aji Kecamatan Tiga Dihaji
- Angsuran II = 5% x Rp. 186,225,600 ,- = Rp. 9,311,280 ,-

J U M L A H Rp. 9,311,280 ,-
Sesuai dengan Kontrak Pelaksanan Pekerjaan Nomor. 611/01/SPK-PPI/APBD-P/PU-Air/2016,
tanggal 27 Oktober 2016 dan
Berita Acara Pembayaran tanggal 2016
Nomor : / BAP-II/PPI-APBD-P/PU-Air/2016

JUMLAH : Rp. 9,311,280

Mengetahui/Menyetujui: Palembang, 2016

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Kontraktor
Bidang Pengelolaan dan CV. CAHAYA INSANI
Pengembangan Irigasi,

Vivin Indira Sari, ST, MT Arvid Arnoldy, ST Fera Insalistiawati

NIP. 19790418 200112 2 002 NIP. 19790620 200701 1 014 Direktur
TAHUN ANGGARAN : 2004 NPWP.01.483.264.6.301.000
KEGIATAN : Pelaksanaan lining beton saluran drainase dengan sistem -
ferrocement PON XVI Palembang.
NOMOR REKENING : 15.0200.3.03.01.02.2
DASK / nomor / tanggal : 15.0200/1069/Bapp-PA/2004
16 April 2004

K W I TA N S I

SUDAH TERIMA DARI : Kepala Dinas PU Pengairan Provinsi Sumatera Selatan.

UANG SEBANYAK : Sembilan ratus sembilan puluh sembilan juta dua ratus enam puluh
dua ribu lima ratus rupiah.-

UNTUK PEMBAYARAN : Angsuran ke-II (dua) sebesar 25 % dari harga borongan pekerjaan
lining beton saluran drainase dengan sistem ferrocement 8.000 m2
Jakabaring Kota Palembang sesuai dengan kontrak No. : 610/238/
PU-AIR/2004 tanggal 10 Mei 2004, Berita Acara Pembayaran tanggal
- - 2004 Nomor : /BA/FC/PU-AIR/2004.

JUMLAH : Rp.999.262.500,-

Mengetahui/Menyetujui: Lunas pada tgl……………… Palembang,

Setuju dibayar Pemegang Kas, Yang terima,
Plt. Kepala Dinas PU Pengairan PT. Ricky Kencana Sukses
Provinsi Sumatera Selatan, Mandiri,

Ir. M. Sapri.HN, Dipl.HE. Suryadi Eddy Satryadi.

NIP. 110 037 256 NIP.440 021 985 Direktur Utama
TAHUN ANGGARAN : 2004
NPWP.01.483.264.6.301.000
NOMOR REKENING : 15.0200.3.03.01.02.2
DASK / nomor / tanggal : 15.0200/1069/Bapp-PA/2004
###

K W I TA N S I

SUDAH TERIMA DARI : Penanggung Jawab Kegiatan Pelaksanaan Lining Beton saluran -
sekunder dengan sistem ferrocement PON XVI Palembang.

UANG SEBANYAK : Sembilan ratus sembilan puluh sembilan juta dua ratus enam puluh
dua ribu lima ratus rupiah.-

UNTUK PEMBAYARAN : Angsuran II (ke-dua) sebesar 25 % dari harga borongan pekerjaan

lining beton saluran drainase dengan sistem ferrocement 8.000 m2
Jakabaring Kota Palembang sesuai dengan kontrak No.:610/238/
PU-AIR/2004 tanggal 10 Mei 2004, Berita Acara Pemeriksaan Peker
jaan, dan Berita acara Pembayaran terlampir, yaitu sebesar :
25 % x Rp. 3.997.050.000,- = Rp. 999.262.500,-

JUMLAH : Rp.999.262.500,-

Mengetahui/menyetujui: Lunas dibayar : Palembang,

Penanggung Jawab Kegiatan, Pemegang Kas, Yang terima,
PT. Ricky Kencana Sukses
Mandiri,

Ir.H.Anwar Arifin Suryadi Eddy Satryadi.

NIP. 440 026 577 NIP.440 021 985 Direktur Utama
 DAFTAR PERINCIAN PAJAK

Nama Program : Pengembangan dan Pengelolaan Jaringan Irigasi, Rawa dan

Jaringan Pengairan Lainnya
Nama Kegiatan : Peningkatan dan Rehabilitasi Jaringan Irigasi Kabupaten OKU Selatan
Nama Pekerjaan : Rehabilitasi Saluran Irigasi Desa Sukarami Aji Kecamatan Tiga Dihaji
DPA-SKPD : 1.03.02.01.24.25.5.2 tanggal 26 Oktober 2016
Kode Rekening : 5.2.3.61.03
Sumber Dana : APBD-P Tahun Anggaran 2016
Kontraktor : CV. CAHAYA INSANI
No/Tgl Kontrak : Nomor. 611/01/SPK-PPI/APBD-P/PU-Air/2016,Tanggal 27 Oktober 2016
Nilai Kontrak : Rp. 186.225.600
Untuk Keperluan : Pembayaran Angsuran II (Kedua )

Besar Kwitansi Pembayaran Rp. 9,311,280

Potongan Pajak - Pajak.
- PPN 10 % = 10/110 x Rp. 9,311,280 Rp. 846,480
Rp. 8,464,800
- PPH 2 % = 2 / 100 x 8,464,800 ) Rp. 169,296
Jumlah bersih Rp. 8,295,504

TERBILANG : ( Delapan juta dua ratus sembilan puluh lima ribu lima ratus empat
rupiah )

Palembang, 2016
Bendahara Pengeluaran
Dinas PU Pengairan Prov. Sumsel

Gusri Gunawan
19740807 199703 1 001
 DAFTAR PERINCIAN PAJAK

Nama Program : Pengembangan dan Pengelolaan Jaringan Irigasi, Rawa dan

Jaringan Pengairan Lainnya
Nama Kegiatan : Peningkatan dan Rehabilitasi Jaringan Irigasi Kabupaten OKU Selatan
Nama Pekerjaan : Rehabilitasi Saluran Irigasi Desa Sukarami Aji Kecamatan Tiga Dihaji
DPA-SKPD : 1.03.02.01.24.25.5.2 tanggal 26 Oktober 2016
Kode Rekening : 5.2.3.61.03
Sumber Dana : APBD-P Tahun Anggaran 2016
Kontraktor : CV. CAHAYA INSANI
No/Tgl Kontrak : Nomor. 611/01/SPK-PPI/APBD-P/PU-Air/2016,Tanggal 27 Oktober 2016
Nilai Kontrak : Rp. 186.225.600
Untuk Keperluan : Pembayaran Angsuran II (Kedua )

Besar Kwitansi Pembayaran Rp. 9,311,280

Potongan Pajak - Pajak.
- PPN 10 % = 10/110 x Rp. 9,311,280 Rp. 846,480
Rp. 8,464,800
- PPH 2 % = 2 / 100 x 8,464,800 ) Rp. 169,296
Jumlah bersih Rp. 8,295,504

TERBILANG : ( Delapan juta dua ratus sembilan puluh lima ribu lima ratus empat
rupiah )

Palembang, 2016
CV. CAHAYA INSANI

Fera Insalistiawati
Direktur
 BERITA ACARA PEMBAYARAN ANGSURAN II ( Kedua)
Nomor : / BAP-II/PPI-APBD-P/PU-Air/2016
Pada hari ini tanggal bulan tahun Dua Ribu enam belas
( – – 2016),kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Vivin Indira Sari, ST, MT
NIP. : 19790418200112 2 002
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Bidang Pengelolaan dan Pengembangan Irigasi
Dinas PU. Pengairan Provinsi Sumatera Selatan
Alamat : Jl. Kapt. Anwar Sastro No. 251 Palembang.
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : Fera Insalistiawati
Jabatan : Direktur CV. CAHAYA INSANI
Alamat : Jl. KI. H. Ahmad Dahlan Komp. Griya Hero Abadi blok F No. 16 Rt. 063 Rw. 018
Palembang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Telah bersama-sama mengadakan penelitian atas kontrak :
a. Program : Pengembangan dan Pengelolaan Jaringan Irigasi, Rawa dan
Jaringan Pengairan Lainnya
b. Kegiatan : Peningkatan dan Rehabilitasi Jaringan Irigasi Kabupaten OKU Selatan
c. Pekerjaan : Rehabilitasi Saluran Irigasi Desa Sukarami Aji Kecamatan Tiga Dihaji
d. DPA - SKPD : 1.03.02.01.24.25.5.2 tanggal 26 Oktober 2016
e. Kode Rekening : 5.2.3.61.03
f. No. Kontrak / Tgl : Nomor. 611/01/SPK-PPI/APBD-P/PU-Air/2016,Tanggal 27 Oktober 2016
g. Pelaksana : CV. CAHAYA INSANI
h. Nilai Kontrak : Rp. 186.225.600
i. Pembebanan : APBD-P Tahun Anggaran 2016

Setelah melakukan pemeriksaan kelengkapan administrasi, maka kesimpulannya sebagai berikut :

a. Bahwa berdasarkan Berita Acara Srah Terima Pekerjaan Pertama (PHO) NO. 611/07/BASTP-
PHO/PPI/PU-AIR/2016 tanggal 01 Desember 2016 Antara Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Pertama dan
Terakhir ( PHO/FHO )dengan kontraktor.

b. Tingkat penyelesaian pekerjaan sampai dengan saat ini mencapai 100 % sesuai dengan bobot Prestasi
Pekerjaan terlampir.

c. Bahwa menurut Kontrak Pelaksanaan Pekerjaan, kepada Kontraktor dapat dilakukan pembayaran Angsuran
II (Kedua) sebesar : 5 % x Rp. 186.225.600,- = Rp. 9.311.280,-

d. Bahwa Kontraktor yang bersangkutan tidak pernah mengambil pembayaran Angsuran Uang Muka Kerja .

e. Bahwa kepada Kontraktor yang bersangkutan sudah pernah dilakukan pembayaran

Angsuran I (pertama) Rp. 176.914.320,-
Angsuran II (kedua) Rp. -
Angsuran III (tiga) Rp. -
e. Bahwa menurut Kontrak Pelaksanaan Pekerjaan, Kontraktor berhak mendapat pembayaran
Angsuran II (Kedua) sebesar 5% x Rp. 186.225.600,- = Rp. 9,311,280 ,-

- Retensi …………………………………………………………………………. Rp. -

Sisa Bersih sebesar ………………………………………………… Rp. 9,311,280 ,-

Terbilang : ( Sembilan juta tiga ratus sebelas ribu dua ratus delapan puluh rupiah)

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Palembang, tanggal tersebut diatas
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kontraktor Pelaksana Kuasa Pengguna Anggaran Bidang Pengelolaan
CV. CAHAYA INSANI dan Pengembangan Irigasi,

Fera Insalistiawati Vivin Indira Sari, ST, MT

Direktur NIP. 19790418 200112 2 002
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS PEKERJAAN UMUM PENGAIRAN
Jalan Ade Irma Nasution No. 10 Telp. 351104 - 352302 –351407 -352302
Fax : 0711 – 361381

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN II (Kedua)

Nomor : 082/BA-STP-II/BK-PSDA/2017

Pada hari ini tanggal Bulan Desember Tahun Dua Ribu enam
belas ( - - 2016), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Vivin Indira Sari, ST, MT

NIP : 19790418 200112 2 002
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Bidang Pengelolaan dan Pengembangan Irigasi
Dinas PU. Pengairan Provinsi Sumatera Selatan
Alamat : Jl. Kapt. Anwar Sastro No. 1251 Palembang
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Fera Insalistiawati

Jabatan : Direktur CV. CAHAYA INSANI
Jl. KI. H. Ahmad Dahlan Komp. Griya Hero Abadi blok F No. 16 Rt. 063
Alamat
: Rw. 018 Palembang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dasar :
1 DPA-SKPD : 1.03.02.01.24.25. 5. 2 tanggal 26 Oktober 2016
2 Kontrak Pelaksanaan Pekerjaan Nomor : 611/01/SPK-PPI/APBD-P/PU-Air/2016 tanggal
27 Oktober 2016 pada kegiatan Rehabilitasi Saluran Irigasi Desa Sukarami Aji
Kecamatan Tiga Dihaji.
3 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Pertama ( PHO ) Nomor : 611/07/BAST-
PHO/PPI/PU-Air/2016 tanggal 1 Desember 2016

Menyatakan Bahwa :
a. Pekerjaan tersebut diselenggarakan berdasarkan Kontrak Pelaksanaan Pekerjaan Nomor :
611/01/SPK-PPI/APBD-P/PU-Air/2016 tanggal 27 Oktober 2016, dan harus selesai
dilaksanakan sebagai Penyerahan Pekerjaan Pertama

b. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA dengan baik sesuai dengan
syarat-syarat/petunjuk yang telah diatur dalam Kontrak Pelaksanaan Pekerjaan.

c.
PIHAK KEDUA telah menyerahkan Pekerjaan : Rehabilitasi Saluran Irigasi Desa Sukarami
Aji Kecamatan Tiga Dihaji, yang telah selesai 100 % dikerjakan dengan baik dan PIHAK
PERTAMA menerima dengan baik atas Penyerahan Pekerjaan Pertama dimaksud.

d. Mempedomani Kontrak Pelaksanaan Pekerjaan Nomor : 611/01/SPK-PPI/APBD-P/PU-

Air/2016 tanggal 27 Oktober 2016 PIHAK KEDUA tetap berkewajiban memelihara
pekerjaan, memperbaiki kerusakan-kerusakan dan kekurangan-kekurangan selama masa
pemeliharaan yaitu 180 ( seratus delapan puluh ) hari kalender sejak tanggal penyerahan
pertama sampai dengan penyerahan kedua.
Demikian Berita Acara Penyerahan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggung jawaban kebenarannya oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA

Palembang, tanggal tersebut diatas

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. CAHAYA INSANI Kuasa Pengguna Anggaran
DPU Pengairan Prov. Sumsel,

Fera Insalistiawati Vivin Indira Sari, ST, MT

Direktur NIP. 19790418 200112 2 002
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS PEKERJAAN UMUM PENGAIRAN
Jalan Kapten A. Rivai / Ade Irma Nasution No. 10 Telp 351104-351407
PALEMBANG

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN FISIK

Nomor : / BA-PPF/PPI/PU-Air/2016

Pada hari ini Rabu tanggal Dua puluh tiga Bulan November Tahun Dua Ribu enam belas ( 23 - 11 - 2016),
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Subur Mulyono

NIP. : 19620413 198203 1 006
Jabatan : Pengawas Lapangan

Telah melakukan pemeriksaan dan penelitian atas hasil pekerjaan konstruksi untuk :
a. Program : Pengembangan dan Pengelolaan Jaringan Irigasi, Rawa dan
Jaringan Pengairan Lainnya
b. Kegiatan : Peningkatan dan Rehabilitasi Jaringan Irigasi Kabupaten OKU Selatan
c. Pekerjaan : Rehabilitasi Saluran Irigasi Desa Sukarami Aji Kecamatan Tiga Dihaji
d. DPA - SKPD : 1.03.02.01.24.25.5.2 tanggal 26 Oktober 2016
e. Kode Rekening : 5.2.3.61.03
f. No. Kontrak / Tgl : Nomor. 611/01/SPK-PPI/APBD-P/PU-Air/2016,Tanggal 27 Oktober 2016
g. Pelaksana : CV. CAHAYA INSANI
h. Nilai Kontrak : Rp. 186.225.600
i. Pembebanan : APBD-P Tahun Anggaran 2016

1. Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, kontraktor yang bersangkutan telah menyelesaikan tugas
pekerjaan Rehabilitasi Saluran Irigasi Desa Sukarami Aji Kecamatan Tiga Dihaji dengan prestasi 100 %
dengan baik sesuai dengan perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan.

2. Bahwa sesuai dengan kontrak Nomor : 611/01/SPK-PPI/APBD-P/PU-Air/2016, tanggal 27 Oktober 2016

CV. CAHAYA INSANI dapat dibayar Angsuran II ( Kedua ) sebesar Rp. 9.311.280,-
( Sembilan juta tiga ratus sebelas ribu dua ratus delapan puluh rupiah)

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Fisik ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Palembang, Tanggal tersebut diatas
Setuju ;
CV. CAHAYA INSANI Yang Melakukan Pemeriksaan

1. Subur Mulyono : ………………………..

Fera Insalistiawati Taufik Lubis

Direktur Pelaksana Lapangan

Mengetahui ; Menyetujui ;
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Pengelolaan
dan Pengembangan Irigasi,

Vivin Indira Sari, ST, MT Arvid Arnoldy, ST

NIP. 19790418 200112 2 002 NIP. 19790620 200701 1 014
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS PEKERJAAN UMUM PENGAIRAN
Jalan Kapten A. Rivai / Ade Irma Nasution No. 10 Telp 351104-351407
PALEMBANG

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 562 /PPI/XII/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan sebagai berikut :

1.
Bahwa Laporan Kemajuan Fisik yang kami buat utuk Perusahaan CV. CAHAYA INSANI, guna pembayaran
Angsuran II ( Kedua ) sebesar 5% dibuat dengan sebenarnya berdasarkan Kontrak Pelaksanaan Pekerjaan
Nomor : 611/01/SPK-PPI/APBD-P/PU-Air/2016,Tanggal 27 Oktober 2016 sudah sesuai dengan Fisik
dilapangan.

Bahwa volume yang disampaikan dalam pembayaran Angsuran II ( Kedua ) ini berdasarkan hasil hitungan
2.
bersama antara rekanan dengan pengawas lapangan .

3. Bahwa berdasarkan perhitungan diatas maka kepada rekanan CV. CAHAYA INSANI

4. Bahwa data pendukung untuk melakukan pembayaran tersebut lengkap dan benar.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Palembang, 2016

Yang membuat pernyataan

1. Arvid Arnoldy, ST PPTK 1. …………………………….

Pengawas Lapangan
2. Subur Mulyono 2. …………………………….

3. Taufik Lubis Pelaksana Lapangan 3. …………………………….

CV. CAHAYA INSANI
Penyedia Barang dan Jasa : Dinas PU. Pengairan Provinsi Sumatera Selatan
Jenis Kegiatan : Rehabilitasi / Pemeliharaan Jaringan Irigasi
Alamat : Jalan Kapten A.Rivai /Ade Irma Nasution No. 10 Telp 351104-351407

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fera Insalistiawati

Jabatan : Direktur CV. CAHAYA INSANI
Alamat : Jl. KI. H. Ahmad Dahlan Komp. Griya Hero Abadi blok F No. 16 Rt. 063 Rw.
018 Palembang

Berdasarkan Kontrak Pelaksanaan Pekerjaan Nomor. 611/01/SPK-PPI/APBD-P/PU-

Air/2016,Tanggal 27 Oktober 2016 . Bertindak atas nama pimpinan Perusahaan CV. CAHAYA
INSANI yang beralamat seperti tersebut diatas dengan ini menyatakan bahwa rekening bank
nomor : 150-610-1709 pada Bank Sumsel Babel Cabang Atmo, adalah benar rekening
perusahaan yang saya pimpin dengan referensi bank terlampir.

Demikian surat pernyataan ini yang saya buat dengan sebenarnya dan akan dipergunakan
untuk tagihan Kegiatan Peningkatan dan Rehabilitasi Jaringan Irigasi Kabupaten OKU Selatan
Pekerjaan Rehabilitasi Saluran Irigasi Desa Sukarami Aji Kecamatan Tiga Dihaji pada Satuan
Kerja Perangkat Daerah (SKPD) Dinas PU. Pengairan Provinsi Sumatera Selatan, jika terdapat
kekeliruan dalam surat pernyataan ini maka segala sesuatunya akan menjadi tanggung jawab
saya selaku pimpinan perusahaan.

Mengetahui / Menyetujui ; Palembang, 2016

Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Pengelolaan dan CV. CAHAYA INSANI
Pengembangan Irigasi,

Vivin Indira Sari, ST, MT Fera Insalistiawati

NIP. 19790418 200112 2 002 Direktur
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : 061 /SJL/XII/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fera Insalistiawati

Jabatan : Direktur CV. CAHAYA INSANI
Alamat : Jl. KI. H. Ahmad Dahlan Komp. Griya Hero Abadi blok F No. 16 Rt. 063 Rw. 018
Palembang

Berdasarkan Kontrak Pelaksanaan Pekerjaan Nomor. 611/01/SPK-PPI/APBD-P/PU-

Air/2016,Tanggal 27 Oktober 2016 . dengan ini menyatakan bahwa pembayaran Angsuran II
(Kedua) yang akan kami terima sebesar 5 % dari harga borongan =

- Angsuran II = 5% x Rp. 186,225,600 ,- = Rp. 9,311,280 ,-

J U M L A H Rp. 9,311,280 ,-

( Sembilan juta tiga ratus sebelas ribu dua ratus delapan puluh rupiah)
akan kami pergunakan untuk membiayai pekerjaan Rehabilitasi Saluran Irigasi Desa Sukarami Aji
Kecamatan Tiga Dihaji.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Palembang, 2016

Mengetahui / Menyetujui ;
Kuasa Pengguna Anggaran Hormat kami,
Bidang Pengelolaan dan CV. CAHAYA INSANI
Pengembangan Irigasi,

Vivin Indira Sari, ST, MT Fera Insalistiawati

NIP. 19790418 200112 2 002 Direktur
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fera Insalistiawati

Jabatan : Direktur CV. CAHAYA INSANI
Jl. KI. H. Ahmad Dahlan Komp. Griya Hero Abadi blok F No. 16 Rt. 063
Alamat : Rw. 018 Palembang

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab bahwa :

1. Pelaksanaan Pekerjaan dilapangan Paket Pekerjaan Rehabiltasi Saluran Irigasi
Desa Sukarami Aji Kecamatan Tiga Dihaji, Nomor kontrak : 611/01/SPK-PPI/APBD-
P/PU-Air/2016 Tanggal 27 Oktober 2016 dilaksanakan sesuai volume yang tertera
dalam kontrak, berdasarkan gambar rencana yang diberikan oleh Dinas PU
Pengairan cq. Kuasa Pengguna Anggaran dan PPTK kami.

2. Bahwa untuk progres tagihan termin sebesar 5% ( lima persen ), telah diadakan
pengukuran bersama untuk dimensi yang terlihat ( diatas permukaan tanah)
antara Pihak Dinas PU Pengairan ( PPTK dan Pegawas Lapangan) dengan
Penyedia Jasa CV. CAHAYA INSANI dan kami menyatakan bahwa semua pekerjaan
yang diatas permukaan tanah telah dilaksanakan sesuai dengan gambar.

3. Kami bertanggung jawab untuk pekerjaan yang tidak terlihat ( didalam tanah )
adalah sesuai dengan gambar. Dan bila ada kurangnya dimensi pelaksanaan
dengan gambar, maka hal ini adalah tanggung jawab sepenuhnya pada pihak
peneyedia jasa CV. CAHAYA INSANI.

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan se
Palembang, 2016

CV. CAHAYA INSANI

Fera Isalistiawati
Direktur
Mengetahui :
Pelaksana Lapangan
CV. CAHAYA INSANI

Taufik Lubis

PPTK
Arvid Arnoldy, ST
NIP. 19790620 2007011014
 LAMPIRAN : PERATURAN GUBERNUR SUMSEL
NOMOR : 1 TAHUN 2014
TANGGAl : 2 JANUARI 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fera Insalistiawati

Jabatan : Direktur CV. CAHAYA INSANI
Alamat : Jl. KI. H. Ahmad Dahlan Komp. Griya Hero Abadi blok F No. 16 Rt. 063 Rw. 018 Palembang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perhitunganan yang terdapat pada Daftar Perincian Angsuran II ( Kedua ) Pada

Pekerjaaan Rehabilitasi Saluran Irigasi Desa Sukarami Aji Kecamatan Tiga Dihaji, Kegiatan
Peningkatan dan Rehabilitasi Jaringan Irigasi Kab. OKU Selatan Dinas PU. Pengairan Prov.
SUMSEL dihitung dengan benar.

2. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran atas Daftar Perincian

Angsuran II ( Kedua ) tersebut kami bersedia untuk menyetorkan kelebihannnya ke kas Daerah.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Palembang, 2016

Mengetahui
Kontraktor Pelaksana
CV. CAHAYA INSANI

Fera Insalistiawati
Direktur
 NOTA DINAS

Kepada : Pengguna Anggaran Dinas PU Pengairan Provinsi Sumatera Selatan

Dari : KPA Bidang PPI Provinsi Sumatera Selatan
Tanggal :
Perihal : Permohonan Pembayaran Angsuran II ( Kedua )

Dengan ini disampaikan 1 ( satu ) berkas pengajuan pembayaran Angsuran II ( Kedua )

PekerjaanRehabilitasi Saluran Irigasi Desa Sukarami Kecamatan Tiga Dihaji, jumlah tagihan sebesar
Rp. 9.311.280,- ( Sembilan juta tiga ratus sebelas ribu dua ratus delapan puluh rupiah) a.n. CV.
CAHAYA INSANI
Setelah memenuhi persyaratan dengan ketentuan yang berlaku dan dapat dipertanggung jawabkan
sesuai peraturan yang berlaku , dengan rincian sebagai berikut :

No. RINCIAN BERKAS ADA TIDAK ADA

1 Permohonan
2 Disposisi Kadin
3 Kwitansi a.n Rekanan
4 Kwitansi a.n Dinas
5 Ringkasan kontrak
6 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja ( SPTJB)
7 Berita Acara Pembayaran
8 Berita Acara Fisik Pekerjaan
9 Laporan Kemajuan Fisik Pekerjaan
10 Pernyataan Rekening
11 Referensi Bank
12 Pernyataan Fisik
13 Surat Pernyataan Penggunaan Biaya
14 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Direktur
15 Jamsostek
16 Faktur Pajak
17 Fotocopy NPWP
18 Daftar Rincian pajak a.n Dinas
19 Daftar Rincian pajak a.n rekanan
20 BASTPP / BASTK-2
21 Hasil Laporan
22 Dokumentasi

Demikian disampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kuasa Pengguna Anggaran

Bidang PPI
Dinas PU Pengairan Prov. Sumsel

Vivin Indira Sari, ST, MT

NIP. 19790418 200112 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS PENGELOLAAN SUMBER DAYA AIR
Jalan Kapten A. Rivai No. 1251 Telp 351104-351407
PALEMBANG