KEMEI{TERIAN PEKERJAAN UIIIUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL SUIVIBER DAYA AIR

BALAI WILAYAH SUNGAI KALIMANTAN III
SNWPELAKSANAAN JARINGAN PEMANFAATAN AIR WS. SE$AYAP, WS. MAHAKAM, WS.BERAU"KTLAI
PROVINSI KALIMANTAN UTARA
Alamat : Jalan Blrayangkara RT. 65, Kel. K.atan$ Anyar K.ec. Tarakan Barat. Kota Tarakan Prov. Kaltara
e-ntail : snvtplpak. iii.ksltara@gmail.cotn, pab kaft ara@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA

HASIL PEKERJAAH (LAPORAN}
PAKET PEKERJAAN SUPERVISI PHMBANGUNAN
EMBUNG INDULUNG KOTA TARAKAN

NOMOR : KU05051 BASr/Pl PA- KALTARAIATA BI 2A3 J" lxlrl 20 19

Pada hari ini Kamrb tanggal Dua Eelas bulan Desemher tahun Dma ribu *mbilan fulas, karilr
yang bertanda tangan dibawah ini :

I Nama [{ELY MULYANINGSIH. SP, MPSDA

NIP 19771008 201012 2 002
labatan PPK Air Tanah dan Air Baku Provinsi Kaltara
Keputusan Keputusan Menteri Pekefiaan i.Jmum dan Perumahan ,?akyat
Nomor: 1 102/KPTS/ M/2018 Tentang Pengangkatan,Atasan/ Atasan Langsungl'
Pembantu Atasan Langsung Kuasa Pengguna Anggaran/ Barang dan Pejabat
Perbendaharaan Satuan Kerja di Lingkungan Direktorat Jenderal Sumber Eaya
Air, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perurnahan Rakyat tanggal 28
Desember 2018
Berkedudukan di : Jalan Bhayangkara RT. 65, Kelurahan Karang Anyar Kecamatan Tarakan Barat
Kota Tarakan Provinsi Kalimantan Utara

yang bertindak untuk dan atas nama SNVT Pelaksanaan Jaringan Pemanfaatan Air {FJPA) Ws,
Sesayap, Ws. Mahakam, Ws. Berau-Kelai, Air Tanah dan Air Baku Provinsi Kaltara selanjutnya
disebut "PPK", dengan :

il. Nama MUUI- MUJIB/ SE

Jabatan Direktur
Berkedudukan di ll. Teuku Umar No, 15 RT" 13 Nunukan
Akta Notaris
Nomor 55
Tanggal 22 Juli 2016
Notaris KHAIRU SUBHAN, !,I.I

yang betindak untuk dan atas nama PT. INDOPLAN INTI pATRIA selanjutnya disebut
*PENYEDIA,,,

Berdasarkan :

1. Kontrak Paket Pekerjaan Jasa Konsultansi Nomor : HK.02.03/PIPA-KALTARA/ATAB/15.11iII12019

Tanggal 15
Maret 2019 dan Adendum Ke-I
Nomor HK0203/ADD-I/PIPA-:
KALTARA/ATABI43llV20t9 Tanggal 25 April 2019 untuk Paket Pekerlaan Supervisi Pembangunan
Embung Indulung Kota Tarakan.

z Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaaan Nomor : 203/BAPP/PIPA-KALTARAIAIABIXII/2019 tanggal

12 Desember2O19 Paket Pekerjaan Lanjuutan Supervisi Pembangunan Embung Indulung Kota
Tarakan.