NASKAH PERJANJIAN HIBAH {NPH)

Antara

PEMERINTAH KABUPATEN SU KAMARA

Dengan

KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)

"MAJU BERSAMA"

Tentang

HIBAH PEMBANGUNAN IPAL KOMUNAL DAN PERPIPAAN

DI RT.2 KELURAHAN KUALA JELAI, KABUPATEN SU KAMARA
OLEH KSM MAJU BERSAMA
(OAK REGULER SWAKELOLA)

NOMOR : 003/DPUPRPRKP/PERKIM/PPSA[JSP/11/2020

TANGGAL : 28 FEBRUARI 2020

 PEMERINTAH KABIJPATEN SUKAMARA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
DAN PERUMAHAN RAKYAT DAN KA\VASAN PERMUKIMAN
JI. Tjilik Riwut Km. 7,5 Telp/Fax. (0532) 26508 SUKA:l'IARA

NASKAH PERJANJIAN HIBAH (NPH)

Antara
PEMERINTAHKABUPATEN SUKAMARA
Dengan
KELOMPOK SW ADA YA MASYARAKAT(KSM) MAJU BERSAMA
Tentang
HIBAH PEMBANGUNAN !PAL KOMUNAL DAN PERPIPAAN
DI R"l .2 KELURAHAN KUALA JELAI, KABUPATEN SUKAMARA
OLEH KSM MAJU BERSAMA
(DAK REGULER SWAKELOLA)

NOMOR 003/DPUPRPRKP/PERKIM/PPSAUSPfll/2020
TANGGAL 28 FEBRUARI 2020

l'ada hari ini Jum'at tanggal Dua Puluh Delapan bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang
bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama AGUS MULY ANTO, ST. M.A.P

NIP 19660807 199403 I 007
Jabatan Pit. Kepala Dinas Pekcrjaan Umum Dan Pcnataan Ruang Dan Perumahan
Rakyat Dan Kawasan Permukiman Kabupaten Sukamara
Alamat n. Tjilik Riwut Km.7,5 Tclp/Fax (0532) 26508 Sukamara 74172
I3ertindak untuk dan atas nama Pernerinrah Kabupaten Sukamara sebagai pemberi hibah yang selanjumya
disebur PIHAK KESA TU

II Name H. RUSDIANSYAH
No. ldenriras 6208020302660001
Jabatan Kerua Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) "Maju Bersama"
Alamat Jl. Husin Hamzah RT. 06 Kelurahan Kuala Jelai
Kegiatan Penyediaan Prasaren dan Sarana Air Limbah
Yang bertindak untuk dan atas nama Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) "Maju Bersama" Kelurahan
Kuala Jelai Kccamatan Jclai Kabupatcn Sukamara sebagai pencrima hibah selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dengan berpedoman
dan berdasarkan kepada :
I Undang-undang Nomor 5 Tahun 2002 tentang Pembcntukan Kabupatcn Katrngan, Kabupaten Ser uyan.
Kabupaten Sukamara, Kabupaten Lamandau, Kabupatcn Pulang P1sa11, Kabupatcn Gunung xtas.
Kabupaten Murung Raya dan Kabupaten Barito Timur di Provinsi Kalimantan Teng.ah (! embnran
Negara Repuhlik Indonesia Tahun 2002 Nomor 18. Tarnbahan Lembaran Negara Repubhk Indonesia
Nomor 1480);
2. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Pcrimbangan Keuangan Antara Pcmerintah Pusat dan
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan
Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 4438);
3. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemcrintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lcmbaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-undang Nomor 9 Tahun 20 15 tentang
 Perubahan Kedua Arns Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lcmbaran
Negara Republlk Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lcmbaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
4. Peraturan Pcmerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pcngclolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia. Nomor
4578);
5. Peraturan Presiden Nomor 54 Tehuu 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagarmana tclah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturnn Presidcn Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2015
tcntang Pcrubahan Ke-empat atas Perntman Prcsiden 'vomcr 54 Tahun 2010 tcm.mg Pcug.ula.m
13arang/Jm.a Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia. Tahun 20 I 5 Nomor 5, Tarubahan
Lembaran Negara Republik lndonesra Nomor 5655);
6. Peraturan Presiden Nomor 45 Tahun 2016 Tentang OAK Fisik;
7. Peraturan Mcnteri Da1am Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pcngelolaan Keuangan Daeruh
sebagaimana tclah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21
Tahun 201 t tentang Perubahan Ke-dua ams Peraruran Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Nomor 3 I 0),
8. Pcraturan Mcnteri Dalam Ncgeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan
Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pcndapatan dan Belanja Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 450) sebagaimana telah beberapa kali terakhir diubah dengan Peraturan
Menreri Dalam Negeri Nomor 14 Tahun 2016 tentang Perubahan Ke-dua atas Peraruran Dalam Menten
Nomor 32 Tahun 20 I J tentang Pedoman Pcmberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari
Anggaran Pcndapatan dan Belanja Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 541);
9. Peraruran Oaerah Kabupaten Sukamara Nomor 4 Tahun 2009 tentang Pokok-pokok Pengelolaan
Kcuangan Dacrah (Lembaran Dacrah Kabupaten Sukamara Tahun 2009 Nomor 4);
10. Peraturan Oaerah Kabupaten Sukamara Nomor I Tahun 2019 tentang Anggaran Pendapatan clan Bclanja
Dacrah Tahun Anggaran 2019 (Lembaran Dacrah Kabupaten Suka.mara Tahun 2019 Nomor l);

PARA PIHAK scpakat untuk mengikatkan diri dalam perjanjian Hibah 1111. dengan syarat dan ketcnruan-
ketentuan sebagai bcrikut :

Pasal I
BESARAN/RINCIAN DAN TUJUAN PEMBERIAN HIBAH

PIIIAK KESATU membcrikan HIBAH PE\ifBANGUNAN lPAL KOMUNAL PERPIPAAN 01 RT.2

KELURAHAN KUALA JELAI. KABUPATEN SUKAMARA OLEH KSJ\..t MAJU BERSAMA (DAK
REGlJLER SWAKELOLA) kepada PIIIAK KEDUA. yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Bclanja Daerah Tahun Anggaran 2020 pacla DPA Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Dan
Perumahan Rakyat Dan Kawasan Pennukiman Kabupaten Sukamara dcngan rincian scbagai benkut
NO. PENERIMA ALAMAT PENERJMA URAIAN PEKERJAAN JUMLAH (RP) PENANGGUNGJAWAB
1 2 3
KELURAHAN KUALA
4
Pembangunan IPAL Komunal d1 Kelurahan
5

400.0CXHXXJ,OO
'
KSM MAJU BCRSAJvlA
1 KSM MA.JU BE RSA MA
Jelai (OAK Reauler Swa�elola)
JflAI

(1) Danruan !pal Komunal Pcrpipaan scbagaimana ayat (I) dipergunakan Untuk Perccpatan Pcncapaian
daerah dengan kategori Open Defecation Free (ODF) unruk sanitasi pada tahun 201 g' dan
mcmpertimbangkan bahwa masih banyak warga yang masih belum mempunyai closet ataupun sudah
memiliki closet namun langsung dibuang kc bantaran sungai dan tangki seprick yang tidak stander
scbagaimana ProposaI/Usulan terlampir yang merupakan bagian ridalc terpisahkan dari NPH ini:

(2) Penggunaan lpal Komunal Pcrpipaan sebag.aimana ayat (2) bt::rtujuan untuk mendukung kegraum
Pcnyediaan Prasarana dan Saran Air Limbah harus dikclola sccara bertanggung jawab oleh rnasmg-
masing anggota dalam kelompok.
 Pasal 2
IIAK DAN Kl<.:\VAJIBA'.\

(I) PIHAK KEDUA bertanggung jawab secara fonnal dan material atas penggunaan barang hibah yang
ditcrima;
(2) PIHAK KEDUA menyampaikan laporan penggunaan !pal Komunal Perpipaan hibah kepada PIHAK
KESA TU;
(3) PIHAK KEDUA sclaku objek pemeriksaa.n menyimpan bukti serah terima Hibah lpal Komunal
Perpipaan.
(4) PIH.AK KESA TU mclakukan monitoring dan evaluasi atas Hibah lpal Komunal Pcrpipaan.
(5) Hasil monitoring dan evaluasi scbagaimana dimaksud pada ayat (3) disampaikan kepada Bupati
Sukamara dengan tembusan kepada lnspcktorat Kabupaten Sukamara

Pasal 3
PENYERAHAN BA RANG HIBAH

(I) Penyerahan barang hibah dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA drlakukan sctclah
penandatanganan NPH ini melalui Pihak Ketiga (Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat) dengan
berita acara scrah terima pekerjaan 100 % oleh Kelompok Swadaya Masyarakat.
(2) Penyerahan barang hi bah sebagaimana dimaksud ayat (I) dituangkan dalam Serita Acara Penycrahan
Hibah.

Pasal 4
LAIN-LAU'<

(I) Naskah Perjanjian Hibah (NPH) ini, dibuat rangkap 5 (lima), lembar pertama dan kcdua masing-
masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.
(2) Hal-hal Jain yang belum atau tidak cukup diatur daJam perjanjian ini akan diatur kemudian da1am
perjanjian tambahan (addendum) yang merupakan saru kesatuan dengan perjanjian ini atas dasar
kesepakatan kedua belah pihak.

PIHAK KEDUA,
 Pasal 2
HAK DAN KEWAJIBAN

(6) PIHAK K£DUA bertanggungjawab secara fonnal dan material alas penggunaan barang hibah yang
diterima;
(7) PIHAK KEDUA menyampaikan laporan penggunaan ]pal Komunal Perpipaan lubah kepada PIHAK
KESA TU;
(8) PlllAK Kf.DUA selaku objek pemcriksaan menyimpan buku serah tenma Htbah lpa\ Komunal
Perpipaan.
(9) rn TAK KESA TU mclakukan monitoring dan cvaluasl atas Hi bah !pal Komunal Perprpaan
(IO) Hasil monitoring dan evatuasi sebagaimana dirnaksud pada ayat (3) disampaikan kepada Bupan
Sukamara dengan tembusan kepada lnspektorat Kabupaten Sukamara

Pasal 3
PENYERAHAN BARANG HIBAH

(3) Penyerahan barang hibah dari PIHAK KESATU kcpada PIHAK KEDUA dilakukan setelah
penandatanganan NPH ini mclaJui Pihak Ketiga (Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat) dcngan
bcrita acara serah terima pekerjaan 100 % oleh Kelompok Swadaya Masyarakat.
(4) Penyerahan barang hibah scbagaimana dimaksud ayat (J)'clituangkan dalam Berita Acara Penyerahan
Hi bah.

Pasal 4
LAIN·LAIN

(3) Naskah Pcrjanjian I libah (NPH) ini, dibuat rangkap 5 (lima), lcmbar pcrtarna dan kcdua masmg-
masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kckuatan hukum sama.
(4) Hal-hal lam yang belum atau tidak cukup diatur dalam perjanjian mi akan diatur kemudran dalam
perjanjian tambahan (addendum) yang merupakan satu kesatuan dengan perjanjian ini eras dasar
kesepakaran kedua belah pihak.

SM MAJU BERSAMA