KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM) SLBM

POSALU
Alamat : Dusun TAIBETE Desa POSALU Kec. Wangi-Wangi

Nomor :
Lampiran : 1 (Satu) Eksamplar
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Tahap III

Kepada Yth,
Bapak Bupati Wakatobi
Cq. Kepala Dinas PPKAD Kab. Wakatobi
Di-
Wangi-Wangi

Dalam Rangka pelaksanaan kegiatan Sanitasi Lingkungan Berbasis Masyarakat (SLBM) TA. 2014, telah
dilaksanakan sesuai tahap kegiatan dan telah disusun sebuah dokumen rencana kerja masyarakat
(RKM) sebagai dasar pencairan dana DAK dan APBD pada SUB Bidang Sanitasi Lingkungan Berbasis
Masyarakat berdasarkan Peraturan Mentri Pekerjaan Umum Nomor. 15/PRT/M/2010 Tanggal 1
November 2010 Lampiran Poin IV.3.2 Penyaluran Dana DAK dan APBD sebagai berikut :

1. Dana DAK dan APBD diwujudkan dalam bentuk kegiatan Swakelola oleh SKPD bersama
Masyarakat.
2. Penyaluran Dana DAK dan APBD dilakukan oleh Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan tata
cara penyaluran dan pencairan dana yang berlaku setelah ada Rencana Kerja Masyarakat (RKM).

3. Dana APBD dialokasikan sebagai pendamping Fisik DAK serta bantuan Pendamping
Pemberdayaan Masyarakat.

Sebagai bahan pertimbangan dalam rangka Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM) telah dibuat
semua komponen sesuai rencana teknologi pilihan masyarakat pengguna dengan anggaran biaya
sebesar DAK Rp. 195.500.000,- (Seratus Sembilan Puluh Lima Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) ditambah
Dana DAU Rp. 19.550.000,- (Sembilan Belas Juta Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) berjumlah Rp.
215.050.000,- (Dua Ratus Lima Belas Juta Lima Puluh Ribu Rupiah)

Dalam Pencairan Dana terdiri dari 3 Tahap sesuai dengan Pepres Nomor. 54 Tahun 2010, Maka
dengan ini kami mengajukan Permohonan Pencairan Dana sebesar 30% X 215.050.000,- = Rp.
64.515.000,- (Enam Puluh Empat Juta Lima Ratus Lima Belas Ribu Rupiah) untuk Tahap II sesuai
penyaluran dapat ditransfer melalui rekening Nomor : KSM 228.01.04.000004-8 atas Nama POSALU
pada Bank Pembangunan Daerah Cabang WAkatobi.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) SLBM KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT

Dinas Pekerjaan Umum, Tata Ruang, KSM SLBM POSALU
Pertambangan dan Energi Kab. Wakatobi Dusun TAIBETE Desa POSALU

UCI MUSDAYAN, ST LA SARUMI

Nip.19820331 200904 1 002 Ketua

Mengetahui/menyetujui
Kepala Dinas Pekerjaan Umum, Tata Ruang, Pertambangan dan
Energi Kab. Wakatobi

KAMARUDDIN, S.Pd, MM
Nip. 19631231 198901 1 027