BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN

INFASTRUKTUR AIR MINUM ANTARA

PEMERINTAH DESA MERABUAN, KECAMATAN TANGARAN
DENGAN KPSPAM
NOMOR : ……………………………….

Pada hari ini Rabu Tanggal Tiga Puluh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, Kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : DARMONO
Jabatan : Kepala Desa Merabuan
Alamat : Desa Merabuan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa Merabuan, berdasarkan
Keputusan Bupati Sambas Nomor : 600/1040/PSIW-III/BAPPEDA Tanggal 12 September
2022, selanjutnya disebut PIHAK KESATU,
II. Nama : EVI SURYADI
Jabatan : Ketua KPSPAM
Alamat : Desa Merabuan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KPSPAM “SUMBER HARAPAN” Desa
Merabuan, Kecamatan Tangaran, berdasarkan Surat Pengukuhan yang dikeluarkan oleh
Kepala Desa Nomor 31 Tahun 2023 Tanggal 10 Agustus 2023, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA

Berdasarkan :
1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 Tentang Keuangan Negara;
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 Tentang Pembendaharaan Negara;
3. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 Tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 122 Tahun 2015 Tentang Sistem Penyedian Air Minum;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2021 Tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2016 Tentang
Pengelolaan Infrastruktur Air Minum Desa;
7. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Republik Indonesia Nomor 27/PRT/M/2016 Tentang
Penyelenggaraan Sistem Penyediaan Air Minum;
8. Surat Bupati Kabupaten Sambas Nomor : 600/1040/PSIW-III/BAPPEDA Tanggal 12
September 2022 Perihal Pernyataan Minat dan Kesediaan Menerima Barang Kegiatan
Pamsimas TA.2023;
9. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN Nomor : SP DIPA-033.05.1.631130/2023
Revisi ke 06 Tanggal 16 April 2023;
10. Surat Keputusan Menteri PUPR Nomor : 91/KPTS/M/2023, Tanggal 25 Januari 2023
tentang Penetapan Lokasi infrastruktur berbasis masyarakat Direktorat Jenderal Cipta
Karya TA 2023;
11. Kontrak Swakelola antara PPK Air Minum dengan Kelompok Masyarakat Desa Merabuan,
Kabupaten Sambas Nomor 021/HK.02.01/Cb21.5/SATKER/SBS/2023 Tanggal 03 Mei
2023;
12. Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) Tanggal 24 Agustus 2023;
13. Berita Acara Uji Coba Sistem Tanggal 24 Agustus 2023;
 14. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Pamsimas dari Ketua Kelompok Masyarakat
Desa Merabuan, Kecamatan Tangaran, Kabupaten Sambas kepada PPK Air Minum Nomor
003/PAMSIMAS/MR/2023 Tanggal 30 Agustus 2023.
15. Berita Acara Serah Terima Infrastruktur Air Minum dari Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan
Prasarana Permukiman Wilayah I Provinsi Kalimantan Barat kepada Pemerintah Desa
Merabuan, Kecamatan Tangaran, Kabupaten Sambas kepada PPK Air Minum Nomor
29/STPD/Cb21.5/SATKER/2023 Tanggal 30 Agustus 2023.

Kedua belah pihak telah sepakat untuk melakukan Serah Terima Pengelolaan Infrastruktur Air
Minum yang telah dibangun oleh Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum
dan Perumahan Rakyat melalui Kelompok Masyarakat (POKMAS) di Desa Merabuan,
Kecamatan Tangaran, dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA dengan ketentuan sebagai
berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Penyerahan ini dilakukan dalam rangka Serah Terima Pengelolaan Infrastruktur Air Minum
dari Pemerintah Desa Merabuan kepada KPSPAM Desa Merabuan,Kecamatan Tangaran;
2. Tujuan Serah Terima Pengelolaan Infrastruktur Air Minum ini adalah untuk dipergunakan
oleh PIHAK KEDUA dalam mempermudah pengelolaan, pengoperasian dan
meningkatkan Pemanfaatan Sarana dan Prasarana untuk kesejahteraan masyarakat.

PASAL 2
OBJEK SERAH TERIMA
PIHAK KESATU menyerahkan Pengelolaan Infrastruktur Air Minum kepada PIHAK KEDUA dan
PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK KESATU Pengelolaan Infrastruktur Air Minum dan
Pengelolaan yang diperoleh melalui Bantuan Pemerintah Untuk Masyarkat (BPM) Direktorat
Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat dengan
menggunakan DIPA TA 2023 yang berlokasi di Desa Merabuan, Kecamatan Tangaran, dengan
total nilai Realisasi RKM sebesar Rp. 400.000.000,00 (Empat Ratus Juta Rupiah) termasuk
Pelatihan-Pelatihan Masyarakat, dan untuk total nilai realisasi Kegiatan Fisik di RKM sebesar
Rp. 373.430.000,00 (Tiga Ratus Tujuh Puluh Tiga Juta Empat Ratus Tiga Puluh Ribu
Rupiah) dengan rincian dan spesifikasi sebagaimana tercantum dalam lampiran Berita Acara
Serah Terima ini.

KONTRIBUSI MASYARAKAT
NO URAIAN PEKERJAAN VOL. SATUAN BPM KONDISI
IN KIND IN CASH
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Jaringan Perpipaan 1200 Meter 91.758.400 8.100.000 Berfungsi/Baik

2 Sambungan Rumah 68 Unit 85.605.400 6.000.000 4.760.000 Berfungsi/Baik
3 Bak Pengolahan Air 1 Unit 171.956.200 8.400.000 17.740.000 Berfungsi/Baik
4 Pompa 2 Unit 18.700.000 - Berfungsi/Baik
5 Instalasi Listrik 1 Unit 5.410.000 - Berfungsi/Baik
TOTAL (A) 373.430.000,00 22.500.000,00 22.500.000,00
 PASAL 3
KEWAJIBAN PARA PIHAK
1. Kewajiban PIHAK KESATU :
a. Menyerahkan Pengelolaan Infrastruktur Air Minum sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2 kepada PIHAK KEDUA;
b. Memberikan pembinaan teknis kepada pengelola SPAM dari PIHAK KEDUA dalam
rangka pengoperasian dan pemeliharaan Infrastruktur Air Minum sebagaimana
pada Pasal 2;
c. Untuk pengembangan serta pengamanan Infrastruktur Air Minum sebagaimana
dimaksud dalam pasal 2 dengan biaya dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Desa (APBDes) Pemerintah Desa Merabuan;

2. Kewajiban PIHAK KEDUA :

a. Untuk menyelenggarakan pengelolaan air minum dan/atau air bersih kepada
masyarakat termasuk melakukan operasi, pemeliharaan, perbaikan dan
pengembangan dalam rangka peningkatan derajat kesehatan masyarakat;
b. Berkewajiban melakukan penyepakatan iuran untuk biaya pengelolaan SPAM
dengan masyarakat. Besarnya iuran ditetapkan didalam AD/ART KPSPAMS
berdasarkan kebutuhan biaya operasional, biaya pemeliharaan, biaya perbaikan
dan biaya pengembangan;
c. Bersedia menerima Pengelolaan Infrastruktur Air Minum sebagaimana dimaksud
dalam pasal 2 dari Pemerintah Desa Merabuan

PASAL 4
PENUTUP
Berita Acara Serah Terima Pengelolaan Infrastruktur Air Minum ini dibuat rangkap 3 (tiga)
bermeterai cukup dan memiliki kekuatan hukum yang sama dan ditandatangani oleh PIHAK
KESATU dan PIHAK KEDUA dan mulai berlaku pada tanggal ditandatangani oleh kedua belah
pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Ketua KPSPAM “SUMBER HARAPAN” Kepala Desa Merabuan
Desa Merabuan Kecamatan Tangaran

EVI SURYADI DARMONO

Mengetahui,
Ketua BPD Desa Merabuan

YAMINUDIN
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KPSPAM
DALAM PENATAUSAHAAN INFRASTRUKTUR AIR MINUM PAMSIMAS
Nomor : 01/KPSPAM-SH/2023………

Menindaklanjuti Serah Terima Infrastruktur Air Minum Pamsimas yang dilaksanakan pada
Tanggal Tiga Puluh Bulan Agustus Tahun 2023 di Merabuan Kecamatan Tangaran Kabupaten
Sambas Provinsi Kalimantan Barat, maka kami KPSPAM SUMBER HARAPAN menyatakan
sanggup untuk melakukan Penatausahaan Aset dalam hal ini Infrastruktur Air Minum Kegiatan
Pamsimas yang meliputi pembukuan/pencatatan, inventarisasi dan pelaporan aset.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya sebagai bentuk
dukungan kami terhadap keberlanjutan Kegiatan Pamsimas atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Merabuan, 30 Agustus 2023

Ketua KPSPAM

EVI SURYADI