PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

KECAMATAN LAHAT
KELURAHAN BANDAR JAYA
Jalan Cemara Perumnas II Lahat

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Nomor : 900/127/BDJ/XI/2019

Berdasarkan surat Lurah Talang Jawa Utara Nomor : 800/140/BDJ/Tanggal

04 Nopember 2019 Perihal Permohonan Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan maka
Pada hari ini Selasa , Tanggal Lima Bulan Nopember Tahun Dua ribu sembilan
belas (05-11-2019), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I Nama : MASMANTO,SE
Jabatan : Lurah Bandar Jaya Kecamatan Lahat Kabupaten Lahat
Alamat : Jalan Cemara Perumnas II Lahat
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

2. Nama : Marully,S.St.Pi
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Administrasi Hasil Pekerjaan
Alamat : Kecamatan Lahat Jalan Bhayangkara No. 91 Lahat

Dengan ini Pihak KPA telah menyerahkan administrasi hasil pekerjaan sesuai
Kontrak Swakelola Nomor : 01/KONT-SWK/BDJ/IX/2019 Tanggal 02 September 2019
kepada Pihak PjPHP untuk diperiksa kelengkapannya (terlampir).
Berdasarkan Hasil pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan maka ( dapat/tidak
dapat) dilakukan serah terima hasil pekerjaan dari Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
kepada Pengguna Anggaran (PA)
Demikian Berita acara serah terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap
3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lurah Bandar Jaya Pejabat Pemeriksa Administrasi

Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Hasil Pekerjaan,
(KPA),

MASMANTO,SE MARULLY,S.St.Pi
NIP. 19631111 199203 1 006 NIP. 19770701 20003 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
KECAMATAN LAHAT
KELURAHAN BANDAR JAYA
Jalan Cemara Perumnas II Lahat

Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Administrasi

Hasil Pekerjaan
Nomor : 900/127/BDJ/XI/2019019
Tanggal : 05 Nopember 2019

HASIL PEMERIKSAAN
NO NAMA BERKAS
(LENGKAP/TIDAK LENGKAP)

1 Kontrak Swakelola LENGKAP / TIDAK LENGKAP

2 Nota Kesepahaman LENGKAP / TIDAK LENGKAP
3 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dari Kuasa LENGKAP / TIDAK LENGKAP
Pengguna Anggaran Kepada Pokmas
4 Pajak-Pajak LENGKAP / TIDAK LENGKAP
5 SK Pokmas Pelaksana Swakelola LENGKAP / TIDAK LENGKAP 
Berita Acara Rapat Penentuan Lokasi Kegiatan LENGKAP / TIDAK LENGKAP 
6
Swakelola
SK Penunjukan Pejabat Pengelola Keuangan (PPK) LENGKAP / TIDAK LENGKAP 
7
dan Pejabat Pengelola Teknis Kegiatan (PPTK)
SK Penunjukan Bendahara Pengeluaran Pembantu LENGKAP / TIDAK LENGKAP 
8
Kelurahan
9 SK Kuasa Pengguna Anggaran LENGKAP / TIDAK LENGKAP 
Dokumen Perencanaan Anggaran / Rencana LENGKAP / TIDAK LENGKAP 
10
Penggunaan Dana
Dokumen Pelaksanaan Anggaran / Laporan LENGKAP / TIDAK LENGKAP 
11
Penggunaan Dana

Lurah Bandar Jaya Pejabat Pemeriksa Administrasi

Selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA), Hasil Pekerjaan,

MASMANTO,SE MARULLY,S.St.Pi
NIP. 19631111 199203 1 006 NIP. 19770701 20003 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
KECAMATAN LAHAT
KELURAHAN BANDAR JAYA
Jalan Cemara Perumnas II Lahat

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 900/130/BDJ/XI/2019

Pada hari ini Rabu Tanggal Enam Bulan Nopember Tahun Dua ribu sembilan
belas (27-11-2019), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I Nama : MASMANTO,SE
Jabatan : Lurah Bandar Jaya
Alamat : Jalan Cemara Perumnas II Lahat
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

2. Nama : ZUBHAN AWALI,S.STP.,M.Si

Jabatan : Camat Lahat
Alamat : Jalan Bhayangkara No.91 Lahat
Selaku Pengguna Anggaran (PA)

Dengan ini Pihak KPA telah menyerahkan Dokumen Administrasi Hasil Pekerjaan
untuk paket Pembangunan Siring Pembuangan Air Limbah (SPAL) RT. 18 RW. 04
Kecamatan Lahat Kabupaten Lahat sesuai Kontrak swakelola Nomor 01/KONT-
SWK/BDJ/IX/2019 Tanggal 02 September 2019 kepada Pengguna Anggaran (PA).
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan administrasi Hasil Pekerjaan
No. 900/127/BDJ/XI/2019 Tanggal 05-11-2019 maka dilakukan serah terima hasil
pekerjaan dari Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) kepada Pengguna Anggaran (PA)
Demikian Berita Acara Serah Terima ini di buat dengan sebenarnya dalam
rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lurah Bandar Jaya Camat Lahat

Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Selaku Pengguna Anggaran (PA),
(KPA),

MASMANTO,SE ZUBHAN AWALI.S.STP.MM.Si

NIP. 19631111 199203 1 006004 NIP. 19770722 199511 1001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
KECAMATAN LAHAT
KELURAHAN BANDAR JAYA
Jalan Cemara Perumnas II Lahat

Lahat, 04 Nopember 2019

Nomor : 800/141/BDJ/XII/2019 Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Pejabat Pemeriksa Administrasi
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan (PjPHP)
Administrasi Hasil Pekerjaan di –
Lahat

Berdasarkan Keputusan Camat Lahat Nomor : 140/16KEP/KEC-

LHT/2019 Tanggal 26 September 2019 Tentang Penunjukan Pejabat Penerima
Hasil Pekerjaan (PjPHP) Di Lingkungan Kecamatan Lahat Kabupaten Lahat Tahun
Anggaran 2019, Sehubungan dengan telah dilaksanakannya
pekerjaan Pembangunan Siring Pembuangan Air Limbah (SPAL) RT. 18 RW.04
Kelurahan Bandar Jaya maka dengan ini kami mengajukan permohonan utuk
dilakukan pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan.
Demikian kami sampaikan atas kerja samanya diucapkan terima kasih.

Lurah Bandar Jaya

Selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA),

MASMANTO,SE
NIP. 19631111 199203 1 006