PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

KECAMATAN LAHAT
KELURAHAN KOTA JAYA
Jalan Raya Kota Jaya Kode Pos 31412 Lahat (SUM-SEL)

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Nomor : 400/13/KTJ/2019

Berdasarkan surat Lurah Talang Jawa Utara Nomor : 400/12/KTJ/2019 Tanggal

05 Nopember 2019 Perihal Permohonan Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan maka
Pada hari ini Rabu , Tanggal Enam Bulan Nopember Tahun Dua ribu sembilan belas
(06-11-2019), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I Nama : RAMDAN INDARSYAH,SE

Jabatan : Lurah Kota Jaya Kecamatan Lahat Kabupaten Lahat
Alamat : Jalan Raya Kota Jaya Kode Pos 31412 Lahat (SUM-SEL)
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

2. Nama : Marully,S.St.Pi
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Administrasi Hasil Pekerjaan (PjPHP)
Alamat : Kecamatan Lahat Jalan Bhayangkara No. 91 Lahat

Dengan ini Pihak KPA telah menyerahkan administrasi hasil pekerjaan sesuai
Kontrak Swakelola Nomor : 09/KTJ-IX/2019 Tanggal 12 September 2019 kepada Pihak
PjPHP untuk diperiksa kelengkapannya (terlampir).
Berdasarkan Hasil pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan maka ( dapat/tidak
dapat) dilakukan serah terima hasil administrasi pekerjaan dari Kuasa Pengguna
Anggaran (KPA) kepada Pengguna Anggaran (PA).
Demikian Berita acara serah terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap
3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lurah Kota Jaya Pejabat Pemeriksa Administrasi

Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Hasil Pekerjaan,
(KPA),

RAMDAN INDARSYAH,SE MARULLY,S.St.Pi

NIP. 19621120 198503 1 007 NIP. 19770701 20003 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
KECAMATAN LAHAT
KELURAHAN KOTA JAYA
Jalan Raya Kota Jaya Kode Pos 31412 Lahat (SUM-SEL)

Lampiran 1. : Berita Acara Pemeriksaan Administrasi

Hasil Pekerjaan
: Nomor : 400/13/KTJ/2019
: Tanggal : 05 Nopember 2019

HASIL PEMERIKSAAN
NO NAMA BERKAS
(LENGKAP/TIDAK LENGKAP)

1 Kontrak Swakelola LENGKAP / TIDAK LENGKAP

2 Nota Kesepahaman LENGKAP / TIDAK LENGKAP
3 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dari Kuasa LENGKAP / TIDAK LENGKAP
Pengguna Anggaran Kepada Pokmas
4 Pajak-Pajak LENGKAP / TIDAK LENGKAP
5 SK Pokmas Pelaksana Swakelola LENGKAP / TIDAK LENGKAP 
Berita Acara Rapat Penentuan Lokasi Kegiatan LENGKAP / TIDAK LENGKAP 
6
Swakelola
SK Penunjukan Pejabat Pengelola Keuangan (PPK) LENGKAP / TIDAK LENGKAP 
7
dan Pejabat Pengelola Teknis Kegiatan (PPTK)
SK Penunjukan Bendahara Pengeluaran Pembantu LENGKAP / TIDAK LENGKAP 
8
Kelurahan
9 SK Kuasa Pengguna Anggaran LENGKAP / TIDAK LENGKAP 
Dokumen Perencanaan Anggaran / Rencana LENGKAP / TIDAK LENGKAP 
10
Penggunaan Dana
Dokumen Pelaksanaan Anggaran / Laporan LENGKAP / TIDAK LENGKAP 
11
Penggunaan Dana

Lurah Kota Jaya Pejabat Pemeriksa Administrasi

Selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA), Hasil Pekerjaan,

RAMDAN INDARSYAH,SE MARULLY,S.St.Pi

NIP. 19621120 198503 1 007 NIP. 19770701 20003 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
KECAMATAN LAHAT
KELURAHAN KOTA JAYA
Jalan Raya Kota Jaya Kode Pos 31412 Lahat (SUM-SEL)

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 400/14/KTJ/2019

Pada hari ini Kamis Tanggal Tujuh Bulan Nopember Tahun Dua ribu sembilan
belas (7-11-2019), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I Nama : RAMDAN INDARSYAH,SE

Jabatan : Lurah Kota Jaya
Alamat : Jalan Raya Kota Jaya Kode Pos 31412 Lahat (SUM-SEL)
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

2. Nama : ZUBHAN AWALI,S.STP.,M.Si

Jabatan : Camat Lahat
Alamat : Jalan Bhayangkara No.91 Lahat
Selaku Pengguna Anggaran (PA)

Dengan ini Pihak KPA telah menyerahkan Dokumen Administrasi Hasil Pekerjaan
untuk swakelola Pekerjaan Rehab Jalan Setapak Kelurahan kota Jaya Kecamatan Lahat
Kabupaten Lahat sesuai Kontrak swakelola Nomor 09/KTJ-IX/2019 Tanggal
12 September 2019 kepada Pengguna Anggaran (PA).
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan administrasi Hasil Pekerjaan
No. 400/13/KTJ/2019 Tanggal 06-11-2019 maka dilakukan serah terima hasil pekerjaan
dari Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) kepada Pengguna Anggaran (PA)
Demikian Berita Acara Serah Terima ini di buat dengan sebenarnya dalam
rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lurah Kota Jaya Camat Lahat

Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Selaku Pengguna Anggaran (PA),
(KPA),

RAMDAN INDARSYAH,SE ZUBHAN AWALI.S.STP.MM.Si

NIP. 19621120 198503 1 007004 NIP. 19770722 199511 1001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
KECAMATAN LAHAT
KELURAHAN KOTA JAYA
Jalan Raya Kota Jaya Kode Pos 31412 Lahat (SUM-SEL)

Lahat, 04 Nopember 2019

Nomor : 400/12/KTJ/2019 Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Pejabat Pemeriksa Administrasi
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan (PjPHP)
Administrasi Hasil Pekerjaan di –
Lahat

Berdasarkan Keputusan Camat Lahat Nomor : 140/16KEP/KEC-

LHT/2019 Tanggal 26 September 2019 Tentang Penunjukan Pejabat Penerima
Hasil Pekerjaan (PjPHP) Di Lingkungan Kecamatan Lahat Kabupaten Lahat Tahun
Anggaran 2019, Sehubungan dengan telah dilaksanakannya
pekerjaan Rehab Jalan Setapak Kelurahan Kota Jaya maka dengan ini kami
mengajukan permohonan utuk dilakukan pemeriksaan administrasi hasil
pekerjaan.
Demikian kami sampaikan atas kerja samanya diucapkan terima kasih.

Lurah Kota Jaya

Selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA),

RAMDAN INDARSYAH,SE
NIP. 19621120 198503 1 007