PENENTUAN KEBUTUHAN GIZI

Pada pasien hemodialisa

Triyani Kresnawan, DCN, MKes, RD.

 Tujuan Pembelajaran

• Komponen untuk menghitung kebutuhan

zat gizi pada pasien hemodialisis
• Kebutuhan energi, protein, lemak,
karbohidrat
• Kebutuhan mikronutrien
• Kebutuhan Cairan
 FUNGSI GINJAL

• Mengeluarkan sisa metabolisme melalui

urin seperti ureum, kreatinin, asam urat,
air, dan elektrolit (Na & Kalium)
• Mengatur keseimbangan air & elektrolit
• Mengatur keseimbangan asam basa
• Sintesis enzim renin untuk mengatur
tekanan darah
• Sintesis hormon eritropoetin yg
merangsang sumsum tulang untuk
memproduksi sel darah merah
• Mengkonversi Vit D menjadi bentuk aktif
1.25 dihydroxy Vit D untuk keseimbangan
Ca dan P
Staging of CKD

KDIGO 2012

Kidney International4 Supplements (2013)

Penyakit Ginjal Kronik

5
 Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease
PATHOPHYSIOLOGY AND CARE MANAGEMENT ALGORITHM
Hipertension Glomerulonephritis

Other Disorders
Diabetes mellitus CKD (i.e., polycystic kidney disease,
Chronic congenital anomalies,etc
Kidney
ETIOLOGY

CKD Medical Mnagement Disease CKD Nutrition Management

•Blood pressure control •Sodium restriction
•Blood sugar control •Possible protein restriction
•Immunosuppressant therapy •Monitor electrolytes and acid base
•Erythropoietin balance
•Active vitamin D •Phosphate binders
End –stage •Decrease cardiac risk factors
renalndesiase
PATHOPHYSIOLOGY

(renal failure)

Systoms
Inability to Uremia
•Malaise
•Excrete waste products •Unacceptable level of nitrogenous •Weakness
•Maintain fluid and electrolyte wastes •Nausea and vomiting
cbalance •Muscle cramps and itching
•Produce hormones •Metalic taste in mouth
•Neurologic impairment

ERSD Medical Management ESRD Malnutrition Management

MANAGEMENT

•Dialysis
•Prevent nutrient deficiencies
•Kidney transplantation
•Control edema and serum electrolytes
•Immunosuppressant therapy
•Psychologic support •Sodium and potassium restriction
•Conservative treatment and peparattion for •Prevent renal osteodystrophy
death •Use of phosphate binders, low phosphorus
•Erythropoietin diet, and calcium supplementation
•Active vitamin D •Provide a palatable and attractive diet
CKD - Causes
 8

Journal of Renal Nutrition, Vol. 13, No.2 (April,2003): pp153-157

Protein Energy Wasting

9
 Malnutrisi & Penyakit Ginjal Kronik

• Malnutrisi berkorelasi dengan tingkat keparahan

gagal ginjal kronik.
• Asupan protein secara spontan menurun dari 1.07
menjadi 0.8 g/ kg BB/ hari ketika GFR menurun
dari 70 menjadi 9 ml/ menit (Kopple, 1994).
• Setiap ↓ creatinine clearence 10ml/ min 
asupan protein ↓ 0.06 g/ kg BB/ hari (Kizler,
1996).
• 40-70% pasien dialisis (HD & CAPD) alami
malnutrisi
 PENYEBAB MALNUTRISI
(Bergstorm, 1995; Lim, 2005)

– Rendahnya asupan energi dan protein pada

pasien dialisis penyebabnya yaitu faktor sosial,
ekonomi, depresi, pengetahuan rendah,
kemiskinan
– Diet yang tidak adekuat dan uremia juga penyebab
anoreksia pada pasien hemodialisis.
– Dialisis merupakan proses katabolik, dimana
terjadi pengeluaran asam amino melalui dialisat
dan penurunan sintesis protein.
– Adanya perubahan hormonal dan penyakit
penyerta.

11
Perjalanan alamiah penurunan zat gizi
pasien PGK

Asupan Energi

Risiko Malnutrisi

Asupan Protein < 30 kcal/kg/d

eLFG
60 ml/min 30 ml/min
Perburukan PGK
Kalamtar K presentation,2012
NUTRISIMA-NCP-GGK-HIV/AIDS 13
STATUS GIZI PASIEN HEMODIALISIS 2015 – 2016
DI RSCM
Status Gizi Kurang KDOQI —> 18-70%

Status 2015 2016

Gizi (n= 160) (n=188)

26 34
Kurang
(16.2%) (18.1%)

74 91
Baik
(46.2%) (48.4%)

60 63
Lebih
(37.5%) (33.3%)
 Manakah petanda mortalitas
terkuat
Pada pasien hemodialisis ?

1. Hiperkolesterol ?

2. Hipertensi ?

3. Obesitas ?

4. Malnutrisi ?

15
Sumber dari : Kalantar, USA – IKS 2012
Petanda mortalitas terkuat adalah
.....
1. Hiperkolesterol

2. Hipertensi

3. Obesitas

4. Malnutrisi

16
Sumber dari : Kalantar, USA – IKS 2012
Mortalitas dan BMI (Body Mass
Index)
2.2
pada 54.535 pasien hemodialisa

2
Unadjusted
Case-mix*
1.8
Relative Risk of All-Cause Death

Case-mix & MICS **

1.6

1.4

Over- Obese Morbidly

1.2
weight Obese
1

Under- Normal
0.8
weight BMI
0.6

0.4
<18 18-19.99 20-21.49 21.5- 23-24.49 25-27.49 27.5- 30-34.99 35-39.99 40-44.99 >=45
22.99 29.99
Body Mass Index (kg/m2)
17
Kalantar-Zadeh et al, AJKD 2005, & Kidney Int 2003 (& multiple other publications)
 Hubungan antara Albumin
Pasien HD & Malnutrisi & Mortalitas

15

12

9
Odds ratio for death

<2.5 2.5–2.9 3.0–3.4 3.5–3.9 4.0–4.4 >4.5

Plasma albumin concentration g/dL

Dibanding pasien dengan kadar albumin 4 – 4,4 gr/dl, angka mortalitas

meningkat pada pasien HD dengan kadar albumin dibawah 4,0 gr/dl

Owen WF Jr, Lew NL, Liu Y, Lowrie EG, Lazarus JM. The urea reduction ratio and serum albumin concentration as
predictors of mortality in patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med. 1993;329:1001-6.
19
 NCP
MODEL
 INTERVENSI GIZI
TUJUAN DIET SECARA UMUM PADA PASIEN
DIALISIS:
1. Mencukupi zat gizi agar status gizi optimal
pada saat HD hilang asam amino 4-9 gr/ 1 x HD
2. Mencegah penimbunan sisa metabolisme berlebih
3. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit
4. Mengendalikan kondisi terkait PGK (anemia,
penyakit tulang, kardiovaskular )

Catatan : Tujuan Intervensi disesuaikan dengan diagnosis Gizi

 INTERVESI DET, TARGET TERUKUR
PADA PGK DENGAN HEMODIALISIS
ANTROPO BMI 20-25. BB interdialilis naik 5% dari BBK
METRI

Albumin ≥ 4 g/dl GD 80-200 mg/dl

LAB Kalium 3.5-5.5 mEq/L HbA1C <7%
Phosfor 4-6 mg/dl Cholesterol 150-250 mg/dl
Kalsium 8.5-10.5 mg/dl Hb 11-12 g/dl

Cukup otot dan simpanan lemak

FIS/KLIN Tekanan darah pada batas yang dapat diterima
Kapasitas fungsional optimal
.

DIETARY . Asupan 80% dari anjuran

 Anjuran Kebutuhan Zat Gizi
pada Pasien HD (individual)
Energi : 35 Kcal/kg BB/hari apabila usia ≥ 60 th atau obese
30-35 Kcal/kgBB
Protein : HD 1.2 gr BBI/hari. 50% protein bernilai biologi
tinggi
Lemak : ± 30% dari total energi
Karbohidrat : ± 60 % dari total energi
Na : 1g + 2g bila urine 1 liter/24 jam
K : 2g + 1g bila urine 1 liter/ 24 jam (40 mg/kgBB)
Ca : 800-1200 mg, max 2000 mg
P : 8 – 17 mg/kg BB/hari (800-1000 mg)
Air : sesuai dgn jumlah urine output sehari + 500 cc s/d 750
cc. Apabila sdh tdk ada urine max 1 liter.
Anjuran kebutuhan vitamin dan mineral
pada Pasien Hemodialisis

Magnesium : 200-300 mg
Fe : individual Riboflavin : 1.3 mg
Zink : 8-11 mg Folic acid : 1 mg
Serat : 20-30 gram Vitamin B6 : 10 mg
Vitamin B12 : 2.4 mcg
Vitamin A : 800-1000 mcg
Niacin 16 mg
Vitamin D : 5-15 mcg Biotin : 30 mcg
Vitamin E : 15 mg Pantothenic acid 5 mg
Vitamin K : 90-120 mg Vit C : 75-90 mg
Thiamin : 1.2 mg
 KEBUTUHAN PROTEIN
PASIEN HEMODIALISIS
• Protein harus cukup, karena terjadi kehilangan
protein saat hemodialisis 1.2g/kg BBI/ hari
• Komposisi protein 50% dengan nilai biologi
tinggi
• Contoh: BBI = 50 kg  kebutuhan protein 60
gram sumber 30 gram hewani dan 30 gram
nabati (diperbolehkan tahu dan tempe prioritas
tahu karena kadar Fosfor lebih rendah)
• Untuk memenuhi kebutuhan protein, setiap kali
makan harus ada sumber proteinnya
25
 K/DOQI protein guidelines

• 0.75 grams per kg/day for CKD stages 1, 2,

3
• 0.6 grams per kg/day for CKD stages 4, 5
• 45 to 60 grams protein per day
• No Protein Restriction for Dialysis
Patients
• 1.2 g per kg/day hemodialysis
– 10-12 grams lost per HD treatment
PROTEIN HEWANI

 ayam, daging, susu,

telur, ikan sesuai
jumlah sehari
 3-4 penukar sehari

PROTEIN NABATI
• kacang2an kacang
ijo, kacang tanah, dll
• Tahu, tempe
• 2 penukar sehari
27
 KEBUTUHAN KALIUM

• Sebagian besar pasien HD anuria atau oliguria

mengalami hiperkalemia
• Kalium dibatasi terutama bila anuria atau oliguria (urine
< 400 ml/hari) dan kalium darah > 5,5 meq/liter.
• Kebutuhan kalium sesuai dengan urin yang keluar/24
jam
yaitu 2 gram + 1 gram untuk tiap 1 liter urin
• Rekomendasi Academy of Nutrition and Dietetics untuk
kalium 40 mg/BBI/hari

28
 FOSPOR DAN KALSIUM
• Fospor adalah mineral yang penting bagi tubuh dan
berhubungan dengan kalsium  harus seimbang
• Ginjal sehat  kelebihan Fospor dibuang
• PGK  Fospor menumpuk didalam tubuh
• PGK  Penyerapan kalsium berkurang
• Jika Fospor tinggi dalam darah
 memicu kalsium keluar dari tulang
 Tulang menjadi keropos dan rapuh
mudah patah dan bungkuk/TB berkurang
Jika Fosfor menumpuk di kulit  menyebabkan gatal
29
 KEBUTUHAN FOSPOR & KALSIUM

• Pada umumnya pasien hemodialisis hiperfosfatemia

sehingga asupan fosfor dibatasi
• Perlu obat pengikat fosfat, karena diet tinggi protein 
menyebabkan tinggi fosfor
• Kalsium tinggi  perlu minum susu tinggi kalsium rendah
fosfat setiap hari atau diganti bahan makanan sumber
protein lain
• Perlu suplementasi kalsium (bahan makanan sumber
calsium mengandung phospor tinggi  kecuali keong ,
udang rebon)
• Kebutuhan Fosfor 800-1000 mg atau <17 mg/kg BBI
• Kebutuhan kalsium individual 800-1200 mg/hari, 30

maksimum 2000 mg/hari

KANDUNGAN KALSIUM DAN FOSFOR
DALAM 100 gram BAHAN MAKANAN
Bahan Makanan Kalsium (mg) Fosfor (mg)
Tempe 155 326
Tahu 223 183
Bayam 150 35
Tepung susu 904 694
Ikan mujaer 96 209
Teri segar 500 500
Rebon kering 2306 265
 KEBUTUHAN NATRIUM DAN
CAIRAN
• Mengontrol kenaikan BB diantara waktu HD, tidak hanya
dengan membatasi cairan tetapi juga dengan pembatasan
Natrium
• Na = 1 gram + 2 gram untuk tiap 1 liter urin
• ≥ 1 liter urine output 2-4 g Na dan 2 liter air
• ≤ 1 liter urine output 2 g Na dan 1-1.5 liter air
• Anuria, 2 g Na dan 1 liter air maksimal
• Kenaikan BB diantara HD : maksimal 5% BB
• Kenaikan BB yang cepat (> 0,5 kg/ hari) atau > 5% berat
badan kering diantara dialisis harus diwaspadai adanya
penimbunan cairan
32
NATRIUM DAN CAIRAN

NUTRISIMA-NCP-GGK-HIV/AIDS 33
 PASIEN HEMODIALISIS
HARUS MENGONTROL ASUPAN AIR
Hal Penting pada pasien HD

Makanan harus cukup kalori & Tinggi

Protein
Mengontrol Asupan Cairan
Mengontrol Asupan Garam & Kalium
Mengontrol Asupan Fosfor dan Kalsium
Hemodialisis adekuat & rutin sesuai
anjuran
Edukasi dan Konseling & Koordinasi dengan TIM
Kolaborasi/Koordinasi TIM Kesehatan

37
 KESIMPULAN

1. Untuk menghitung kebutuhan zat gizi pada

pasien hemodialisis pada dasarnya adalah
individual disesuaikan dengan kondisi pasien
2. Kebutuhan zat gizi makro khusus nya protein
diberikan lebih tinggi dari orang normal
3. Kebutuhan zat gizi mikro yang perlu perhatian
adalah natrium, kalium, fosfor dan kalsium
4. Kebutuhan cairan disesuaikan dengan urine
output maksimal pasien dengan anuria asupan
cairan 1 liter