TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN

UDARA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : JULEO EKA SAPUTRA Agama : ISLAM

: Kawin/belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis kelamin : LAKI – LAKI Alamat : DESA TANJUNG
Tempat lahir : TANJUNG AUR AUR, KEC. KIKIM TENGAH, KAB.
Tanggal lahir : 09 MARET 2003 LAHAT, PROV. SUMATERA SELATAN
Suku : MELAYU

KECAKAPAN
Tinggi badan : 175 CM
Bahasa Menulis
Berat badan : 60 KG
Rambut : HITAM LURUS
Mata : HITAM

Ciri lain : TIDAK ADA

Golongan darah :B

Pendidikan umum Kursus-kursus

SD : SDN 1 KIKIM TENGAH TIDAK ADA
SMP : SMPN 1 KIKIM TENGAH
SMU : SMKN 1 KIKIM TENGAH
PT/Akd :-

.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
Kepandaian istimewa :
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................

Pengalaman Kerja : TIDAK ADA

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.............................................................................................................................
 2
2

KELUARGA :

1. Nama ayah kandung & alias :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : DS. TANJUNG AUR, KEC. KIKIM TENGAH, KAB.
LAHAT

2. Nama ibu kandung & alias :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : DS. TANJUNG AUR, KEC. KIKIM TENGAH, KAB.
LAHAT

3. Nama ayah tiri/angkat & alias : -

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu tiri/angkat & alias :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat

5. Saudara :

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
1 NABILA NAILA W 16 TH KANDUNG PELAJAR TANJUNG
SALSABILA AUR

2 NADYA AQEELA W 10 TH KANDUNG PELAJAR TANJUNG

SAFWAH AUR
 33

6. Saudara dari Bapak:

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
1 RUDI HARTONO P 47 TH KANDUNG WIRASWAS TANJUNG
TA AUR
2 ERNAINI W 45 TH KANDUNG GURU TANJUNG
AUR
3 DINA TRIANAH W 42 TH KANDUNG HONORER TANJUNG
AUR
4 ANDRI KURNIAWAN P 36 TH KANDUNG BENGKEL TANJUNG
AUR

7. Saudara dari Ibu:

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
1 IBRAHIM R. P 46 TH KANDUNG PETANI TANJUNG
AUR
2 RUSLAN E. P 38 TH KANDUNG PETANI TANJUNG
AUR
3 JIMI S. P 30 TH KANDUNG PETANI TANJUNG
AUR
4 PINI A. P 28 TH KANDUNG PETANI TANJUNG
AUR
 44

Lain- Lain:

1. Organisasi yang pernah diikuti (Nama organisasi, Jabatan, Tahun) a.

TIDAK ADA
b.
c.
d.

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti: a.

SEPAK BOLA
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti: a.

b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan:

………………………………. 20 ……

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan

sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan
saya bersedia dituntut secara hukum.

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa Tanda Tangan
FOTO
CALON
4x6

RUSDI ARIANTO JULEO EKA SAPUTRA

 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN UDARA

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN DIRI

Pada hari ini, . . . . . . . tanggal . . . . . bulan . . . . . . tahun dua ribu . . . . . . . . . . .(20 . . .) di ,

yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JULEO EKA SAPUTRA

Tempat, tanggal lahir : TANJUNG AUR, 09 MARET 2003
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Alamat : DS. TANJUNG AUR, KEC. KIKIM TENGAH, KAB. LAHAT
Calon siswa : BINTARA PK TNI AU

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya sanggup ditempatkan di mana saja dalam Wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia.

2. Bahwa saya sanggup mengganti seluruh kerugian biaya yang telah dikeluarkan
oleh Negara apabila saya mengundurkan diri sebelum Ikatan Dinas Pertama berakhir.

3. Bahwa saya sanggup mengikuti pendidikan dasar keprajuritan TNI Angkatan

Udara dengan segala ketentuan dan peraturan yang berlaku.

4. Bahwa saya tidak akan melakukan penyuapan dan/atau memberikan sesuatu

dalam bentuk apapun kepada panitia penerimaan atau perorangan baik sebelum
pelaksanaan seleksi, pada saat pelaksanaan seleksi berlangsung, maupun setelah
pelaksanaan seleksi masuk sebagai prajurit TNI Angkatan Udara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai persyaratan
mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI Angkatan Udara, apabila saya melanggar
Surat Pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

. . .. . . . . . . , . . . . . . . 20. . . .

Yang Menyatakan
Mengetahui:
Materai
1. Orang tua/Wali : HERIYANTO 6000

JULEO EKA SAPUTRA

2. Kepala Desa/Lurah : RUSDI ARIANTO
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN UDARA

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HERIYANTO
Tempat, tanggal lahir : TANJUNG AUR, 14 NOVEMBER 1975
Agama : ISLAM
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Kewarganegaraan : INDONESIA
Alamat : DS. TANJUNG AUR, KEC. KIKIM TENGAH,
KAB. LAHAT

Orang Tua/Wali*) dari :

Nama : JULEO EKA SAPUTRA
Tempat, tanggal lahir : TANJUNG AUR, 09 MARET 2003
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Alamat : DS. TANJUNG AUR, KEC. KIKIM TENGAH,
KAB. LAHAT
Calon siswa : BINTARA PK TNI AU

Dengan ini menyetujui anak saya tersebut di atas untuk:

1. Mengikuti seleksi menjadi prajurit TNI Angkatan Udara.

2. Dididik menjadi prajurit TNI Angkatan Udara melalui pendidikan pertama dengan
segala ketentuan dan peraturan yang berlaku.

3. Ditempatkan dimana saja dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

4. Mengganti semua biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara apabila atas kemauan
sendiri menolak untuk melakukan atau mengundurkan diri dari pendidikan pertama

Demikian, Surat Persetujuan Orang Tua/Wali ini saya buat dengan sebenar- benarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui: . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . .20 . .
Lurah/Kepala Desa Orang Tua/Wali

Materai
6000

RUSDI ARIANTO
HERIYANTO

*) Coret yang tidak perlu.

 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN UDARA

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Pada hari ini, . . . . . . . tanggal . . . . . bulan . . . . . tahun dua ribu . . . . . . . . . . . .(20 . . .) di ,

yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JULEO EKA SAPUTRA

Tempat, tgl lahir : TANJUNG AUR, 09 MARET 2003
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Alamat : DS. TANJUNG AUR, KEC. KIKIM TENGAH,
KAB. LAHAT

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya belum pernah menikah dan sanggup tidak menikah selama dalam
pendidikan pertama TNI dan pendidikan dasar golongan lanjutan.

2. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata saya melakukan pelanggaran tersebut

pasal 1 Surat Pernyataan ini, maka saya bersedia dan akan menerima apabila saya
dinyatakan tidak lulus dan/atau dikeluarkan dari pendidikan jika pelanggaran tersebut
diketahui pada saat mengikuti pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai persyaratan
mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI Angkatan Udara, apabila saya melanggar
Surat Pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . .

Yang Menyatakan
Mengetahui:
Materai
1. Orang tua/Wali : HERIYANTO 6000

JULEO EKA SAPUTRA

2. Kepala Desa/Lurah : RUSDI ARIANTO

3. Kepala KUA/Disdukcapil :
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN UDARA

SURAT PERNYATAAN TIDAK KOLUSI

ORANG TUA

Pada hari ini, . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . bulan.................................................tahun

dua ribu . . . . . . . . . . . (20 . . . ) di..................................., yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : HERIYANTO
Tempat, tanggal lahir : TANJUNG AUR, 14 NOVEMBER 1975
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Agama : ISLAM
Alamat : DS. TANJUNG AUR, KEC. KIKIM TENGAH, KAB
LAHAT

Adalah orang tua/wali dari :

Nama : JULEO EKA SAPUTRA

Tempat, tanggal lahir : TANJUNG AUR, 09 MARET 2003
Agama : ISLAM
No. pendaftaran : A.BA.SMH.22.02.L.02504
Alamat : DS. TANJUNG AUR, KEC. KIKIM TENGAH, KAB
LAHAT
Calon siswa : BINTARA PK TNI AU

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya tidak akan melakukan penyuapan atau memberikan sesuatu dalam
bentuk apapun kepada panitia penerimaan atau perorangan dengan maksud agar anak
saya dapat diterima menjadi prajurit TNI Angkatan Udara.

2. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata kami melakukan pelanggaran terhadap

Surat Pernyataan ini, maka kami akan menerima apabila anak kami dinyatakan tidak
lulus dan atau dikeluarkan dari pendidikan jika pelanggaran tersebut diketahui pada saat
mengikuti pendidikan dan saya bersedia di tuntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan ditanda tangani di atas
materai cukup untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, serta tidak ada paksaan dari
pihak manapun.

Yang Menyatakan
Materai
6000

Saksi-saksi :
HERIYANTO
1. Ketua RT :

2. Kepala Desa/Lurah: RUSDI

ARIANTO
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN UDARA

SURAT KUASA PERWALIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ....................................
Tempat, tanggal lahir : ....................................
Pekerjaan : ....................................
Alamat : ...................................

Selanjutnya disebut sebagai pemberi kuasa (orang lain), dengan ini telah memberi kuasa
khusus kepada:

Nama : ....................................
Tempat, tanggal lahir : ....................................
Pekerjaan : ....................................
Alamat : ....................................

Untuk mewakili pemberi kuasa sepenuhnya sebagai wali untuk membuat dan
menandatangani surat-surat serta melakukan segala apa yang perlu dan berguna untuk
kepentingan melamar menjadi prajurit TNI AU bagi anak saya:

Nama : ....................................
Tempat, tanggal lahir : ....................................
Pendidikan : ....................................
Alamat : ....................................

Demikian, Surat Kuasa perwalian ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

. . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . 20. .

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Meterai
6000
.................... ....................

Mengetahui,

Kepala Desa/Lurah Kepala Desa/Lurah

................... ...................
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN UDARA

DATA PRIBADI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama lengkap : JULEO EKA SAPUTRA

2. Tempat, tanggal lahir : TANJUNG AUR, 09 MARET 2003
3. Agama : ISLAM
4. Suku bangsa : MELAYU
5. Asal Panda / No. Daerah : LANUD SRI MULYONO HERLAMBANG
6. Tinggi badan / berat badan : 175 CM / 60 KG
7. Alamat calon : DS. TANJUNG AUR, KEC. KIKIM TENGAH,
KAB. LAHAT
(kode pos & Nomor telepon ) : 31452 & 085840125142
8. Asal sekolah (SMU / sederajat) : SMKN 1 KIKIM TENGAH
a. Status : Negeri/Disamakan/Diakui/Terakreditasi *)
b. Jurusan : TEKNIK & BISNIS SEPEDA MOTOR
c. Tahun Lulus : 2021
d. NUS dan NUN terendah : 83
e. Rata rata Nilai Akhir : 85
f. Nilai akhir Matematika : 88
9. Pernah mendaftar TNI AU : BELUM PERNAH
(sampai tingkat pusat)
10. Nama Ayah / Pekerjaan : HERIYANTO / KARYAWAN SWASTA
(pangkat & kesatuan) SECURITY
11. Nama Ibu / Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
(pangkat & kesatuan)
12. Alamat orang tua : DS. TANJUNG AUR, KEC. KIKIM TENGAH,
KAB. LAHAT
(kode pos & nomor telepon) 31452 & 085267227231
13. Nama wali / pekerjaan : -
14. Alamat wali : -
(kode pos & nomor telepon)

. . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . 20 . .
Yang bersangkutan/Pelamar

Catatan :
JULEO EKA SAPUTRA
1. Tulis dengan huruf balok/kapital.
2. Lingkari yang sesuai. *)