PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS PENDIDIKAN
PKBM AN NAJWA
Dusun II RT 006 RW 002, Telepon

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOHAMMAD ALI

NIP : -
Jabatan : Kepala Satuan Pendidikan

Alamat Satuan Pendidikan : Dusun II RT 006 RW 002

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas peserta didik yang menjadi
peserta uji kesetaraan sejumlah 8 orang sesuai dengan rincian terlampir dalam DNT (Daftar
Nominasi Tetap) Uji Kesetaraan.

Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar dan tidak sesuai, maka saya
bertanggungjawab menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Saya siap bertanggung jawab untuk melaksanakan Uji Kesetaraan sesuai dengan jadwal yang
telah ditentukan, dan tidak meminta susulan apabila ada peserta Uji Kesetaraan tidak menghadiri
ujian sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Cirebon, 25 April 2024

Kepala Satuan Pendidikan

MOHAMMAD ALI
NIP. -

UJI KESETARAAN TAHUN 2024