PEMERINTAH KOTA MADIUN DINAS PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA

Jl. Mastrip Nomor 21 Madiun (63139) Telpon (0351) 462247 Faks 494922 Website:diknas.madiunkota.go.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/1200/4001.104/2012 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Pendidikan, Kebudayaan, Pemuda dan Olah Raga Kota Madiun dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa guru yang namanya tersebut di bawah ini : Jumlah Jam Sesuai Sertifikasi

No.

Nama / NIP

Tugas Mengajar

Tugas Tambahan 1. Kepala Sekolah di SMP PSM 2. Mengajar di SMP PSM pelajaran PKN

1.

S U P A R L A N, S. Pd 19560121 198603 1 007

PKn

Pada tahun 2011/2012 yang bersangkutan benar-benar melakukan kegiatan proses belajar mengajar sesuai sertifikat pendidiknya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila surat pernyataan ini tidak benar dan merugikan Negara sebagai akibat dari pernyataan ini saya siap mempertanggungjawabkan dan menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Madiun, 31 Maret 2012 Yang Menyatakan KEPALA DINAS PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA KOTA MADIUN

Drs. Ec. S U K A R M A N Pembina Utama Muda NIP. 19560807 198903 1 002