PEMERINTAH PROVINSI RIAU

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 PANGKALAN KURAS
Jalan Pasir Putih No. 40, Sorek Satu Kecamatan Pangkalan Kuras Kabupaten Pelalawan
Email : smansatupangkalankuras98@gmail.com TELP. (0761) 492 432
NSS. 30.10.90.80.30.01 NPSN : 10402728 Akreditasi : A

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PENETAPAN BANTUAN SISWA KURANG MAMPU (BSM)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TRINING CAHYANI, S.Pd

NIP : 19690601 199802 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SMA Negeri 1 Pangkalan Kuras
Kab/Kota : Pelalawan

Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh bahwa Saya bertanggung

jawab secara formil dan materil:
1. Atas penetapan calon penerima Bantuan Siswa Kurang Mampu (BSM)
berdasarkan visitasi dan verifikasi sesuai keadaan sebenarnya serta memprioritaskan
siswa yang paling membutuhkan, belum pernah diusulkan dan tidak sedang
menerima bantuan dari pihak manapun sebagaimana daftar terlampir;
2. Atas Laporan Pertanggungjawaban dari penerima dana bantuan berupa bukti
kwitansi/faktur pembelian yang diarsipkan di Satuan Pendidikan.
Apabila kemudian hari ditemukan/terbukti bahwa ternyata tidak sesuai dengan
kondisi fakta yang sebenarnya, maka Saya bertanggung jawab dan siap menerima
Sanksi berupa Administrasi, Perdata maupun Pidana.

Demikian pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sehat, sadar, dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Sorek Satu, 22 Mei 2023

Yang membuat pernyataan
Kepala Sekolah,

TRINING CAHYANI, S.Pd

NIP. 19690601 199802 2 001
 PEMERINTAH PROVINSI RIAU
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 PANGKALAN KURAS
Jalan Pasir Putih No. 40, Sorek Satu Kecamatan Pangkalan Kuras Kabupaten Pelalawan
Email : smansatupangkalankuras98@gmail.com TELP. (0761) 492 432
NSS. 30.10.90.80.30.01 NPSN : 10402728 Akreditasi : A

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PENETAPAN BANTUAN SISWA KAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TRINING CAHYANI, S.Pd

NIP : 19690601 199802 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SMA Negeri 1 Pangkalan Kuras
Kab/Kota : Pelalawan

Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh bahwa Saya bertanggung

jawab secara formil dan materil:

1. Atas penetapan calon penerima Bantuan Siswa Komunitas Adat Terpencil

(KAT) berdasarkan visitasi dan verifikasi sesuai keadaan sebenarnya serta
memprioritaskan siswa yang paling membutuhkan, belum pernah diusulkan dan
tidak sedang menerima bantuan dari pihak manapun sebagaimana daftar
terlampir;
2. Atas Laporan Pertanggungjawaban dari penerima dana bantuan berupa bukti
kwitansi/faktur pembelian yang diarsipkan di Satuan Pendidikan.
Apabila kemudian hari ditemukan/terbukti bahwa ternyata tidak sesuai dengan
kondisi fakta yang sebenarnya, maka Saya bertanggung jawab dan siap menerima
Sanksi berupa Administrasi, Perdata maupun Pidana.
Demikian pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sehat, sadar, dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Sorek Satu, 22 Mei 2023

Yang membuat pernyataan
Kepala Sekolah,

TRINING CAHYANI, S.Pd

NIP. 19690601 199802 2 001
 PEMERINTAH PROVINSI RIAU
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 PANGKALAN KURAS
Jalan Pasir Putih No. 40, Sorek Satu Kecamatan Pangkalan Kuras Kabupaten Pelalawan
Email : smansatupangkalankuras98@gmail.com TELP. (0761) 492 432
NSS. 30.10.90.80.30.01 NPSN : 10402728 Akreditasi : A

PAKTA INTEGRITAS
PENGUSULAN CALON PENERIMA BANTUAN PADA APLIKASI BSM DAN
BANTUAN SISWA KAT TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Kitty Andriany, S.Pd

NIP :-
Jabatan : Admin Sekolah Aplikasi BSM dan Bantuan Siswa KAT
Unit Kerja : SMAN 1 Pangkalan Kuras

Bahwa dalam rangka pelaksanaan pengusulan calon penerima BSM dan

Bantuan Siswa KAT Tahun 2024, dengan ini Saya menyatakan:

1. Sanggup melaksanakan tugas sesuai Prosedur Operasi Standar

pelaksanaan pengusulan calon penerima bantuan pada aplikasi BSM dan
Bantuan Siswa KAT Tahun 2024; dan
2. Sanggup melaksanakan tugas secara jujur dan bertanggungjawab penuh
terhadap pengusulan calon penerima bantuan pada aplikasi BSM dan Bantuan
Siswa KAT Tahun 2024.

Demikian pakta intregitas ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah
dinyatakan dalam Pakta Intregitas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
hukum dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Sorek Satu, 22 Mei 2023

Mengetahui, Yang Menyatakan,
Kepala Sekolah

Trining Cahyani, S.Pd Kitty Andriany, S.Pd

NIP. 19690601 199802 2 001 NIP. -