PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jalan Olahraga No. 55 Telp / Fax. (0338) 891505, 891118 Besuki 68356
E-mail : rsud.besuki@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor 027 / 187.4 / 431.519.1 / PPK / 2020

Pada hai ini, Sabtu Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh,
kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. H. SANDY HENDRAYONO, M. Kes

Jabatan : Direktur RSUD Besuki
NIP : 19730508 200501 1 007

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan Pemeriksaan Hasil

Pekerjaan terhadap Penyerahan Barang / Jasa Kegiatan Penyediaan / Peningkatan /
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Fasilitasi Kesehatan Yang Bekerjasama Dengan
BPJS untuk Pekerjaan Belanja Bahan Obat dan Perbekalan Kesehatan yang dipesan
dari :

Nama Perusahaan : PT. ALKESMART INDONESIA

Alamat Perusahaan : Ruko Taman Jenggala Mas RTB – 9 JL. Sunandar Priyo
Sudarmo – Sidoarjo

Sebagai realisasi Dokumen Kontrak Nomor 027 / 057.14 / 431.519.1 / PPK / 2020, Tanggal
10 Maret 2020 dengan rincian sebagai berikut :
Nama Nama Nama Harga Ongkos Total
No. Jumlah
Barang Penyedia Distributor Satuan Kirim Harga
PT. PT.
Surgical Hat ANUGRAH ALKESMAR
1. 10 22.000 22.000 242.000
For Nurse MITRA T
SELARAS INDONESIA
PT. PT.
Apron 50 ANUGRAH ALKESMAR
2. 200 3.000 60.000 660.000
Micron MITRA T
SELARAS INDONESIA
Oxygen PT.
PT.
Masker Non ALKESMAR
3. SERENITY 3 673.200 404.000 2.423.600
Rebreathing T
INDONESIA
Dewasa INDONESIA
Oksigen PT.
PT.
Masker Non ALKESMAR
4. SERENITY 3 673.200 404.000 2.423.600
Rebreathing T
INDONESIA
Anak INDONESIA

TOTAL + PPN 10% 5.749.200

Hasil pemeriksaan dinyatakan :

a. Baik
b. Kurang / Tidak Baik

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
 PENYEDIA BARANG / JASA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PT. ALKESMART INDONESIA RSUD BESUKI

BAGUS HAMDIMANJAYA, SE dr. H. SANDY HENDRAYONO, M. Kes

Direktur 19730508 200501 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jalan Olahraga No. 55 Telp / Fax. (0338) 891505, 891118 Besuki 68356
E-mail : rsud.besuki@gmail.com

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor 027 / 187.5 / 431.519.1 / PPK / 2020

Pada hai ini, Sabtu Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh,
kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. H. SANDY HENDRAYONO, M. Kes

Jabatan : Direktur RSUD Besuki
NIP : 19730508 200501 1 007

Dengan ini menyatakan bahwa telah menerima Barang / Jasa dari PT. ALKESMART
INDONESIA berikut :
Nama Nama Nama Harga Ongkos Total
No. Jumlah
Barang Penyedia Distributor Satuan Kirim Harga
PT. PT.
Surgical Hat ANUGRAH ALKESMAR
1. 10 22.000 22.000 242.000
For Nurse MITRA T
SELARAS INDONESIA
PT. PT.
Apron 50 ANUGRAH ALKESMAR
2. 200 3.000 60.000 660.000
Micron MITRA T
SELARAS INDONESIA
Oxygen PT.
PT.
Masker Non ALKESMAR
3. SERENITY 3 673.200 404.000 2.423.600
Rebreathing T
INDONESIA
Dewasa INDONESIA
Oksigen PT.
PT.
Masker Non ALKESMAR
4. SERENITY 3 673.200 404.000 2.423.600
Rebreathing T
INDONESIA
Anak INDONESIA

TOTAL + PPN 10% 5.749.200

Hasil pemeriksaan dinyatakan :

a. Baik
b. Kurang / Tidak Baik
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PENYEDIA BARANG / JASA PENGURUS BARANG PEMBANTU

PT. ALKESMART INDONESIA RSUD BESUKI

BAGUS HAMDIMANJAYA, SE AGAM SANDI ALFIANTO

Direktur NIP. 19870713 201903 1 002
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
RSUD BESUKI

dr. H. SANDY HENDRAYONO, M. Kes

NIP. 19730508 200501 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jalan Olahraga No. 55 Telp / Fax. (0338) 891505, 891118 Besuki 68356
E-mail : rsud.besuki@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor 027 / 187.6 / 431.519.1 / PPK / 2020

Pada hai ini, Sabtu Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh,
kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. dr. H. SANDY HENDRAYONO, M. Kes selaku Kuasa Pengguna Anggartan bertindak

sebagai Pejabat Pembuat Komitmen, yang berkedudukan di Jl. Olah Raga No. 55
Besuki – Situbondo, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”;

2. BAGUS HAMDIMANJAYA, SE, selaku Direktur yang bertindak untuk dan atas nama
PT. ALKESMART INDONESIA, yang berkedudukan di Ruko Taman Jenggala Mas
RTB – 9 JL. Sunandar Priyo Sudarmo – Sidoarjo, selanjutnya disebut “PIHAK
KEDUA”.

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima Pekerjaan Belanja
Bahan Obat dan Perbekalan Kesehatan sesuai Dokumen Kontrak Nomor 027 / 057.14 /
431.519.1 / PPK / 2020, Tanggal 10 Maret 2020, dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA. Dan PIHAK PERTAMA menerma dengan baik pelaksanaan pengadaan
tersebut.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui dan Menyetujui :

PIHAK KEDUA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PT. ALKESMART INDONESIA RSUD BESUKI

BAGUS HAMDIMANJAYA, SE dr. H. SANDY HENDRAYONO, M. Kes

Direktur 19730508 200501 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jalan Olahraga No. 55 Telp / Fax. (0338) 891505, 891118 Besuki 68356
E-mail : rsud.besuki@gmail.com

BERITA ACARA PEMBAYARAN PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor 027 / 187.7 / 431.519.1 / PPK / 2020

Pada hai ini, Sabtu Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh,
kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. dr. H. SANDY HENDRAYONO, M. Kes selaku Kuasa Pengguna Anggartan bertindak

sebagai Pejabat Pembuat Komitmen, yang berkedudukan di Jl. Olah Raga No. 55
Besuki – Situbondo, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”;

2. BAGUS HAMDIMANJAYA, SE, selaku Direktur yang bertindak untuk dan atas nama
PT. ALKESMART INDONESIA, yang berkedudukan di Ruko Taman Jenggala Mas
RTB – 9 JL. Sunandar Priyo Sudarmo – Sidoarjo, selanjutnya disebut “PIHAK
KEDUA”.

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
Barang / Jasa Nomor 027 / 187.6 / 431.519.1 / PPK / 2020, Tanggal 22 Agustus 2020,
PIHAK PERTAMA menyetujui dengan baik Pekerjaan Belanja Bahan Obat dan
Perbekalan Kesehatan tersebut. Sesuai dengan Dokumen Kontrak Nomor 027 / 057.14 /
431.519.1 / PPK / 2020 Tanggal 10 Maret 2020.

Untuk itu PIHAK PERTAMA wajib melalukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA sebesar
Rp. 5.749.200,- (Lima Juta Tujuh Ratus Empat Puluh Sembilan Ribu Dua Ratus Rupiah)
dan PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran tersebut.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PT. ALKESMART INDONESIA RSUD BESUKI

BAGUS HAMDIMANJAYA, SE dr. H. SANDY HENDRAYONO, M. Kes

Direktur 19730508 200501 1 007