HASIL PEMANTAUAN KEGIATAN ……………………

PUSKESMAS JATIWARAS
BULAN :………………
NO TANGGAL NAMA PASIEN HASIL CR KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 HASIL PEMANTAUAN KINERJA PELAYANAN KLINIS ………………………
PUSKESMAS JATIWARAS
PERIODE/ BULAN : …………………………..
PENCAPAIA KESENJANGA
NO PROGRAM KEGIATAN / INDIKATOR KINERJA/ MASALAH STANDAR TARGET KETERANGAN
N N
 PENCAPAIA KESENJANGA
NO PROGRAM KEGIATAN / INDIKATOR KINERJA/ MASALAH STANDAR TARGET KETERANGAN
N N

MENGETAHUI PJ KEGIATAN
KEPALA PUSKESMAS
EVALUASI MASALAH PROGRAM / KEGIATAN

ALTAERNATIF PEMECAHAN PEMECAHAN MASALAH

NO PRIORITAS MASALAH PENYEBAB MASALAH KETERANGAN
MASALAH TERPILIH
 RENCANA TINDAK LANJUT DAN TINDAK LANJUT

NO MASALAH ANALISIS MASALAH RENCANA PELAKSANAAN (DO) PEMERIKSAAN TINDAK LANJUT/ KETERANGAN
PERBAIKAN (PLAN) (CHECK) PERBAIKAN (ACTION)

TGL