FORM PENILAIAN KESESUAIAN PENCAPAIAN KINERJA TERHADAP VI

NO INDIKATOR KINERJA TARGET PENCAPAIAN NILAI PENCAPAIAN TERHADAP TARGET

NILAI PENCAPAIAN TERHADAP VISI MISI,TUJUAN, DAN TATA NILAI

1 = Sangat Rendah
2 = Rendah
3 = Sedang
4 = Tinggi
5 = Sangat tinggi
NILAI PENCAPAIANTERHADAP TARGET
N KINERJA TERHADAP VISI, MISI,TUJUAN DAN TATA NILAI

KESESUAIAN TERHADAP MISI PENCAPAIAN TERHADAP TUJUAN

PENCAPAIAN TERHADAP VISI
1 2 3 KET 1 2
NCAPAIAN TERHADAP TUJUAN PENCAPAIAN TERHADAP TATA NILAI
TOTAL
KET 1 2 3 4 5 KET
 FORM IDENTIFIKASI PERAN LINTAS PROGRAM
DAN LINTAS SEKTOR
Lintas Program
NO KEGIATAN Leading Sector
P2P Kesling Gizi Promkes
am Lintas Sektor
KIA/KB Kecamatan Kelurahan PKK UPT Pendidikan Koramil / babinsa
Lintas Sektor
Tokoh Masyarakat Tokoh Agama KUA LPM LSM BPM
 PERBAIKAN KINERJA PELAYANAN UKM
PERENCANAAN PELAKSANAAN
MASALAH ANALISIS SEBAB MASALAH
( PLAN ) ( DO )
PERIKSA HASILNYA TINDAK LANJUT
KETERANGAN
( CHECK ) ( ACTION )
 PELAKSANAN PDCA UNTUK PROGRAM UKM
(UNTUK DI GUNAKAN PADA 4.2.5)

Pelaksanaan
NO Masalah / Hambatan Analisis Masalah Rencana Perbaikan
Perbaikan
Hasil yang Monitoring dan
Pelaksanaan Koordinator UKM
dicapai Evaluasi
 CATATAN TANGGAPAN TERHADAP KELUHAN DAN UMPAN BAL

Keluhan / umpan Nama Media yang

NO TGL Analisis
balik Pelanggan digunakan
AP KELUHAN DAN UMPAN BALIK PELANGGAN

Disampaikan Petugas yang Menyampaikan

Tanggapan Tanggal
melalui media Tanggapan
Keterangan
 BUKU CATATAN KELUHAN DAN TANGGAPAN MASYARAKAT

Media yang Rencana Tindak

NO Keluhan Tanggal Pelaksanaan Tanggal
digunakan Lanjut
Penanggung Jawab / Evaluasi terhadap Pelaksanaan
Ket
Pelaksana Tindak lanjut