PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No.19-Sidikalang Kode Pos 22212
Telp.(0627) 21008-21096 Faks. (0627) 21008-21096
\
E-mail:rsud.sidikalang@gmail.com

SURAT KRONOLOGI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :

Dengan ini menyatakan benar bahwa pasien yang bernama benar tel

ah mengalami di bagian , terjadi pada saat

akan melakukan di , pada pukul_____________WIB, tan

ggal________ kemudian, dan pada pukul WIB, Pada tanggal ,

dibawa ke RSUD Sidikalang untuk mendapatkan pertolongan pada pasien.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya Terimakasi

h.

Sidikalang , 2023
Yang Membuat Pernyataan

Materai,
10000

(______________________)