PEMERINTAH KOTA MATARAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jalan Bung Karno Pagutan Raya, Telp. (0370) 640774 Fax. (0370) 646928

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Umur/Jenis Kelamin
:
Alamat
:
No. KTP/SIM/Paspor
:
Untuk
:
Diri Sendiri
Anak
Nama Pasien
Umur/Jenis Kelamin
Alamat
Ruangan
No. Rekam Medik

Istri
Orang Tua

Suami
Lainnya:

:
:
:
:
:

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bersedia untuk menyelesaikan pembayaran biaya

perawatan pasien yang tersebut diatas. Apabila terjadi sesuatu hal di luar pernyataan ini, maka
siap bertanggung jawab (Menerima Sanksi dari pihak RSUD Kota Mataram)

Petugas Ruangan

Mataram,
Yang membuat pernyataan

(_______________________)
NIP.

(_______________________)

Saksi-Saksi: Nama/Hubungan dengan pasien

Tanda tangan

1. _________________________________

(_______________________)

2. _________________________________

(_______________________)