SURAT PENOLAKAN KARANTINA TERPISAH

Berdasarkan penyelidikan epidemiologi dan pemeriksaan terkait COVID-19, yang

bertandatangan dibawah ini

Nama :
Usia :
No. Pekerja :
PT :
Bahwasanya, saya menerima penjelasan terkait pentingnya karantina terpisah bagi
keluarga yang terkonfirmasi positif (suami – istri) termasuk risiko apabila tidak dilakukan.
Saya bertanggung-jawab secara penuh atas segala hal yang mungkin terjadi sebagai
akibat tidak dilakukannya karantina terpisah
Demikian surat pernyataan penolakan ini dibuat, agar kiranya dapat diterima.

Dumai, _________ 2020 , Pukul ______

Pihak yang menyatakan Saksi 1 Saksi 2

( ) ( )
( )