RSUD SULTAN FATAH

KABUPATEN DEMAK

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Status :

Apabila dalam jangka waktu yang ditentukan 3 x 24 Jam tidak dapat menunjukan atau
mengumpulkan syarat – syarat sebagaimana yang sudah ditentukan oleh …………….
Maka bersedia menjadi pasien UMUM, atas diri pasien :
Nama :

Nomor Rekam Medis :

Alamat :

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai kesanggupan saya dalam menjalani perawatan
di RUD Sultan Fatah Kabupaten Demak.

Demak ……………………

Yang membuat pernyataan

Materai

(……………………………….)

Saksi : …………..

Petugas RS : …………..