MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY. R

Dosen Pembimbing :

Jujuk Proboningsih, SKp., M.kes.

Disusun Oleh :

Desi Novita Sari (P27820119061)

Tingkat I Reguler B

PRODI DIII KEPERAWATAN SOETOMO

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA

TAHUN AJARAN 2019/2020

 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan saya kemudahan

sehingga dapat menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu. Tanpa

pertolongan-Nya tentunya saya tidak akan sanggup untuk menyelesaikan makalah

ini dengan baik. Shalawat serta salam semoga terlimpah curahkan kepada baginda

tercinta kita yaitu Nabi Muhammad SAW yang kita nanti-natikan syafa’atnya di

akhirat nanti.

Saya mengucapkan syukur kepada Allah SWT atas limpahan nikmat

sehat-Nya, baik itu berupa sehat fisik maupun akal pikiran, sehingga mampu
untuk menyelesaikan pembuatan makalah sebagai tugas dari mata kuliah
Dokumentasi Keperawatan dengan judul Asuhan Keperawatan Pada Ibu Hamil
Denga Kasus Sectio Plasenta

Saya tentu menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna

dan masih banyak terdapat kesalahan serta kekurangan di dalamnya. Untuk itu,

saya mengharapkan kritik serta saran dari pembaca untuk makalah ini, supaya

makalah ini nantinya dapat menjadi makalah yang lebih baik lagi. Kemudian

apabila terdapat banyak kesalahan pada makalah ini saya mohon maaf yang

sebesar-besarnya.

Demikian, semoga makalah ini dapat bermanfaat. Terima kasih

Surabaya, 10 Maret 2020

DAFTAR ISI
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Persalinan adalah suatu proses alamiah yang ditandai dengan terjadinya kontraksi
uterus yang menyebabkan pendataran dan dilatasi serviks  yang nyata serta diikuti
dengan pengeluaran janin dan plasenta dari tubuh ibu (Sarwono, 2010). Proses
persalinan terdiri dari empat kala yaitu kala I sampai kala IV. Kala I persalinan dimulai
sejak adanya  kontraksi uterus yang teratur hingga serviks membuka lengkap. Kala I
terdiri dari dua fase yaitu fase laten dan fase aktif.  Ada tiga faktor utama yang
mempengaruhi proses persalinan yaitu power, passage, pasanger, psikologis dan
penolong, (Sarwono,2010).
Di negara berkembang, saat melahirkan dan minggu pertama setelah melahirkan
merupakan periode kritis bagi ibu dan bayinya. Sekitar seperempat hingga separuh
kematian bayi berumur kurang dari satu tahun terjadi dalam minggu pertama.
Seorang ibu harus memasuki proses persalinan dan melahirkan dengan pengetahuan
cukup mengenai tahap – tahap persalinan, cara mengatasi rasa sakit tanpa obat – obatan,
dan efek samping yang mungkin timbul karena pemakaian obat – obatan untuk
persalinan.

1.2 Tujuan Penulisan

1.3 Manfaat Penulisan

 BAB 2

PEMBAHASAN

A. DATA UMUM
Initial Klien : Ny. R ( 25th) Nama Suami : Bp. J ( 29 th)

Pekerjaan : PNS Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan terakhir : S1 Pendidikan Terakhir : S1

Agama : Islam Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Menikah

Alamat : Ganting Gedangan Sidoarjo

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB/BB : 152cm / 48 kg
2. BB sebelum hamil : 35 kg
3. Masalah kesehatan khusus : Klien tidak memiliki masalah kesehatan khusus
4. Obat-obatan : selama kehamilan klien hanya mengonsumsi obat
 dan vitamin dari dokter
5. Alergi
6. Diet Khusus
7. Alat Bantu yang digunakan
8. Lain-lain, sebutkan
9. Frekuensi BAK, Masalah
10. Frekuensi BAB, Masalah
masalah
11. Kebiasaan waktu tidur
tengah malam untuk BAK.
: klien mengatakan alergi dingin
: klien tidak melakukan diet khusus selama ini
: klien tidak menggunakan alat bantu khusus
:-
: klien BAK 7-8 x sehari, tidak ada masalah
: klien BAB 1 kali sehari, lembek, tidak ada
: klien tidur malam ± 8 jam, kadang terbangun

C. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan : Ya
2. Status Obstetrik : G1 P0 A0 H0
HPMT : 19 Mei 2019 Taksiran partus : 26 Februari 2020

Jumlah anak di rumah : -

No Jenis Cara lahir BB Lahir Keadaan Umur

kelamin

3. Mengikuti kelas prenatal : Tidak

4. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini: 11 kali
5. Masalah kehamilan yang lalu : -
Masalah kehamilan sekarang : tidak ada masalah

Rencana KB : ingin kb suntik

6. Makanan bayi sebelumnya :ASI/PASI/lainnya : -

7. Setelah bayi lahir,siapa yang diharapkan membantu : suami
8. masalah dalam persalinan yang lalu: -
D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai persalinan : klien merasakan ketuban sudah pecah sejak pukul 13.30 wib
(13/3/2020). kontraksi jarang, kemudian klien diberikan drip oxytocin 5 UI
dengan tetesan 12 tpm s/d 40 tpm.
2. Keadaan kontraksi : kontraksi lemah, 1x/ 10 menit, durasi 10 detik.
3. Frekuensi, kualitas dan keteraturan denyut jantung janin : 150 x/ menit, teratur
4. Pemeriksaan fisik
a. Kenaikan BB selama kehamilan : 13 Kg

b. Tanda Vital : TD 110/70 mmHg, Nadi 80 x/menit, Suhu 36o C

Pernafasan 20 x/menit.
c. Kepala dan leher :
Mata : simetris, tidak ada gangguan penglihatan, konjungtiva merah
muda, sklera tidak ikterik,
Hidung : tidak ada polip,
Mulut : bibir kering, tidak ada stomatitis, gigi terdapat karies, tidak
menggunakan gigi palsu.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
d. Jantung : S1 S2 Reguler
e. Paru-paru : simetris, tidak ada retraksi dinding dada, pernafasan teratur,
suara nafas vesikuler
f. Payudara : Simetris, Terdapat pembesaran pada payudara, areala dan papilla
mammae, puting menonjol, sudah keluar cairan kolustrum dari payudara
g. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric):
 Inspeksi : Bersih, tidak ada luka bekas operasi, terdapat linea nigra dan
striae livide, pembesaran perut sesuai usia kehamilan.
 Palpasi :
Leopold I TFU 3 jari dibawah px (28 cm) pada fundus teraba
lunak, kurang bundar dan tidak melenting (bokong).
Leopold II Pada bagian perut kanan ibu teraba bagian keras,
 memanjang seperti papan (punggung). Pada bagian
perut kiri ibu teraba bagian-bagian kecil janin
Leopold III bagian terbawah teraba kepala
Leopold IV Bagian terendah sudah sedikit masuk PAP, divergen.
 Auskultasi: DJJ 145x/ mnit

h. Kontraksi : 1x dalam 10 menit, durasi 10 detik, lemah

i. Ekstremitas: tidak ada edema, gerakan aktif
5. Pemeriksaan dalam pertama : Jam 20.15 (13/2/2020) Oleh Bidan rahayu
Hasil : v/u tenang, portio sedang lunak, pembukaan 2 cm, preskep, hodge I/II.

6. Ketuban sudah pecah, Tgl 13/2/2020 pukul 13.30 wib. Warna jernih.
7. Laboratorium: Darah lengkap belum ada hasil

E. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan : ± Rp. 4.000.000
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang: Senang karena kehamilan pertama
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang: Senang karena kehamilan yang
diharapkan

3. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang: -

LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : 13/2/2020 Jam 20.15

Tanda Vital: TD :110/70 mmHg, Nadi :80x/menit, Suhu :35,5o C

Pernafasan : 20 x/ mnit

2. Pemeriksaan palpasi abdomen:

Leopold I TFU 3 jari dibawah px (28 cm) pada fundus teraba bokong.
Leopold II Pada bagian perut kanan ibu teraba punggung. Pada bagian
 perut kiri ibu teraba bagian-bagian kecil janin.
Leopold III bagian terbawah teraba kepala
Leopold IV Bagian terendah belum masuk PAP, convergen.

Hasil pemeriksaan dalam : Jam 20.15 (13/2/2020) Oleh Bidan rahayu

Hasil : v/u tenang, portio sedang lunak, pembukaan 2 cm, preskep, hodge I/II

Persiapan perineum: tidak ada persiapan

3. Dilakukan Klisma : tidak dilakukan

4. Pengeluaran pervaginam : rembesan ketuban bercampur lendir darah
5. Perdarahan pervaginam : tidak ada perdarahan
6. Kontraksi Uterus : 1x dalam 10 menit, durasi 10 detik, lemah
Denyut Jantung janin : 142 x/ menit, reguler

7. Status janin : hidup, tunggal, presentasi kepala

II. KALA PERSALINAN

KALA I

1. Mulai persalinan : tanggal 13 febuari 2020 Jam 20.30 wib

tanda dan gejala : klien sudah merasakan kontraksi 1x dalam 10 menit,
pemeriksaan dalam menunjukan pembukaan 2 cm.

tanda Vital : TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu : 35,5o C

Pernafasan : 20 x/mnit

2. Lama kala I : 13 Jam

3. Keadaan psikososial : ibu merasa cemas dengan kondisinya, klien tampak
gelisah
kebutuhan khusus Klien : klien merasakan nyeri pada perut dan pinggangnya
tindakan : mengajarkan manajemen nyeri nafas dalam, pijat punggung dan
berdoa.

Pengobatan : -

Observasi kemajuan persalinan

Tanggal/ja
Kontraksi uterus DJJ Keterangan
m
 14/2/2020

07.30 1x/10 menit, durasi 10 detik, 145x/mn Oxytosin 5 ui drip 28

lemah it tpm
07.45
1x/10 menit, durasi 10 detik, 150x/mn Oxytosin 5 ui drip 32
08.00
lemah it tpm
08.15
1x/10 menit, durasi 15 detik, kuat 145x/mn Oxytosin 5 ui drip 36
08.30 it tpm
2x/10 menit, durasi 15 detik, kuat
08.45 142x/mn Oxytosin 5 ui drip 40
2x/10 menit, durasi 20 detik, kuat
it tpm
09.00
3-4x/10 menit, durasi 30 detik,
140x/mn Oxytosin 5 ui drip 40
09.15 kuat
it tpm
09.30 3-4x/10 menit, durasi 45 detik,
158x/mn Oxytosin 5 ui drip 40
kuat
it tpm
3-4x/10 menit, durasi 45 detik,
142x/mn Oxytosin 5 ui drip 40
kuat
it tpm
3-4x/10 menit, durasi > 45 detik,
144x/mn Oxytosin 5 ui drip 40
kuat
it tpm

148x/mn Oxytosin 5 ui drip 40

it tpm

KALA II

1. Kala II dimulai : Tanggal 14/2/2020 Jam 09.30 wib

Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg, Nadi : 88x/menit, Suhu : 36o C

 Pernafasan : 22x/ mnit

2. lama Kala II 25 Menit

3. Tanda dan gejala : pembukaan lengkap, kepala menonjol ibu ingin mengejan.
Jelaskan upaya meneran: klien meneran dengan dibantu dibimbing. Setelah 25
menit klien menejan, bayi lahir

Keadaan psikososial : klien tampak gelisah

Kebutuhan Khusus : klien mengeluhkan nyeri pada pnggungnya, klien juga

tampak kelelahan ketika mengejan

Tindakan : bimbing mengejan, episiotomi, suntik oxytocin setelah bayi lahir

CATATAN KELAHIRAN

1. Bayi lahir jam : 09. 55

2. Nilai APGAR menit I 5 Menit V 5
3. Perineum : episiotomi
Bonding ibu dan bayi : ya, IMD dilakukan segera setelah bayi lahir

Tanda Vital : TD : 100/60 mmHg, Nadi : 88x/menit, Suhu :36,2o C

Pernafasan : 20x/ mnit

4. Pengobatan : bayi diberikan vitamin K

KALA III

1. tanda dan gejala : bayi sudah lahir, keluar darah di vagina

Plasenta lahir jam : 10.00 wib

Cara lahir plasenta : penegangan tali pusat terkendali dan masasse fundus uteri

Karakteristik Plasenta : plasenta lahir utuh, lengkap

2. Perdarahan : ±150 ml
Karakteristik : darah kluar merembes dari vagina, tidak prongkol-prongkol

3. Keadaan psikososial : klien senang melihat bayinya

Kebutuhan Khusus : -

Tindakan : -

Pengobatan : -

KALA IV

1. Mulai jam: 10.00 wib

Tanda Vital : TD : 100/60 mmHg, Nadi : 88 x/menit, Suhu : 36o C

Pernafasan : 18x/ mnit

2. Kontraksi Uterus : keras

Perdarahan : 50ml, karakteristik :segar, tidak menggumpal

Bonding ibu dan bayi : ya, IMD segera setelah bayi lahir

Tindakan : pemantauan kala IV

BAYI

1. Bayi lahir tanggal/jam : 14 febuari 2020/ 09.55 wib

Jenis kelamin: laki-laki

Nilai APGAR: 5

2. BB/PB/Lingkar kepala bayi 2600 gram 49 cm 33cm

3. Karakteristik khusus bayi:
kaput : Suksedaneum/Cephalhematom: ya
 Suhu : 35,5o C

Anus : berlubang/tertutup : berlubang

Perawatan tali pusat: ya

Perawatan mata: pemberian tetes mata

SYAIR OBSTETRI

Tanggal / Jam Keterangan

Jam 09.30 S:

- Mules-mules bertambah sering

- Klien ingin meneran

O:

- Status generalis : DBN

- Status obstetric: TFU 2 jbpx, puka, presentasi kepala, DJJ: 148x/menit,

kuat, teratur, TBJ 2500 gr.

- His 3-4x/10 menit, durasi > 45 detik, kuat

- PD : pembukaan lengkap, postio tidak teraba, ketuban -, kepala HIII/IV,

UUK kidep, tidak ada hambatan jalan lahir, blood slym (+)

A:
 - Ibu partus kala II, G1P0A0

- janin hidup, presentasi kepala, tunggal

P:

- Pimpin meneran

Jam 09.30 Pimpin meneran

Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his. Kepala turun menurut
jalan lahir, sehingga tampak di vulva.

Tampak perineum meregang,tipis,kebiruan, jarak kepala –perineum minimal

(dilakukan episiotomi mediolateralsesuai indikasi).

Kepala mengadakan defleksi maksimal

Berturut-turut lahir : UUB,dahi,mulut,dagu dan seluruh kepala. Kepala

mengadakan paksi luar.

Dengan pegangan biparietal dan tarikan ke bawahdan ke atas lahir bahu

depan dan belakang.

Kemudian dilahirkan trochanter depan, belakang,bokong dan seluruh kaki.

Jam Lahir bayi : laki-laki

09.55 Berat 2600 Gram, PB 49 cm.

Jam 10.00 Lahir Plasenta

- Spontan, lengkap

- Berat 500 gr.

- Panjang tali pusat 50 cm

- Robekan 2 cm

Klien mendapat methergin 0,2 mg IM (sesuai indikasi)

 Kemudian dilakukan perineorafi dengan beberapa simpul cat-gut.

I. ANALISA DATA
Kala I

Data Masalah Etiologi

DS : Klien mengeluhkan nyeri pada perut dan Nyeri Akut Kontraksi
punggungnya uterus
DO :
 Klien tampak gelisah, menahan kesakitan
 Skala nyeri 7
 kontraksi 1x dalam 10 menit,
 VT : Pembukaan 2 cm.
 TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/menit,
Pernafasan : 20 x/mnit

DS : Ansietas Krisis
 Klien mengatakan ini kehamilan pertama, situasional
klien cemas dengan nyeri yang terus menerus
dialami.
 Klien selalu menanyakan kenapa nyerinya
semakin bertambah dan kapan
pembukaannya lengkap.
 Klien meminta perawat menemaninya
DO :
 Klien tampak gelisah
 Wajah tampak tegang
 TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/menit,

Suhu : 35,5o C, Pernafasan : 20 x/mnit

Kala II

Data Masalah Etiologi

DS : Klien mengeluhkan nyeri semakin Nyeri Akut Tekanan
bertambah pada perut, punggung dan mekanik pada
kemaluannya, klien ingin mengejan bagian
DO : presentasi ,
 Klien tampak merintih kesakitan dilatasi/
 Klien tampak gelisah peregangan

 Skala nyeri 10 jaringan ,

 Klien tampak mengejan sambil kompresi saraf,

menahan kesakitan pola kontraksi

 Tampak tonjolan kepala pada perinium semakin intense

 Klien dilakukan episiotomi

 TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/menit,
Pernafasan : 20 x/mnit

Kala III

Data Masalah Etiologi

DS : - Risiko kurangnya
DO : kekurangan masukan oral,
 Perdarahan : ±150 ml, darah kluar volume cairan peningkatan
merembes dari vagina, tidak kehilangan cairan
prongkol-prongkol secara tidak
 Klien tampak banyak mengeluarkan disadari, laserasi
keringat jalan lahir.
 Terdapat laserasi pada perinium klien
 TD : 100/60 mmHg, Nadi : 88
x/menit,
 Suhu : 36o C, Pernafasan : 18x/ mnit
Kala IV

Data Masalah Etiologi

DS : klien mengatakan haus Risiko kurangnya
DO : kekurangan masukan oral,
 Perdarahan : ±200 ml, darah kluar volume cairan peningkatan
merembes dari vagina, tidak prongkol- kehilangan
prongkol cairan secara
 Terdapat jahitan laserasi pada tidak disadari,
perinium klien, tidak merembes kontraksi uterus,
 TD : 100/60 mmHg, Nadi : 88 laserasi jalan
x/menit, lahir.

Suhu : 36o C, Pernafasan : 18x/ mnit

DS : Klien mengeluhkan nyeri pada luka Nyeri akut trauma

jahitan periniumnya. mekanis / edema
DO : jaringan,
 Klien tampak menahan kesakitan kelelahan fisik
 Mata klien tampak sayu kelelahan dan psikologis

 Skala nyeri 6
 Tampak jahitan luka sebanyak 4
jahitan pada perinium, luka tampak
edema
 TD : 100/60 mmHg, Nadi : 88x/menit,
Pernafasan : 18x/mnit

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kala I :
1. Nyeri Akut berhubungan dengan kontraksi uterus
 2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional

Kala II :
Nyeri akut berhubungan dengan Tekanan mekanik pada bagian presentasi ,
dilatasi/ peregangan jaringan , kompresi saraf, pola kontraksi semakin
intense

Kala III
Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya
masukan oral, peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, laserasi
jalan lahir.

Kala IV
1. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya
masukan oral, peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari,
kontraksi uterus, laserasi jalan lahir.
2. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis / edema jaringan,
kelelahan fisik dan psikologis
III. RENCANA KEPERAWATAN
Kala I

Diagnosa Kep. NOC NIC Rasional

Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pain management
berhubungan selama kala I klien mampu beradaptasi 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Mengetahui tingkatan nyeri
dengan dengan baik Dengan kriteria: komprehensif dan lakukan karena kontraksi unterus
kontraksi  Pain level pemantauan kontraksi uterus 2. Tekhnik pernapasan dapat
uterus  Pain control 2. Ajarkan tekhnik pernafasan meningkatkan relaksasi otot-otot

 Comfort level abdomen

Ditandai dengan :
 Mampu mengontrol nyeri ( tahu 3. Melakukan masase punggung 3. Merupakan tekhnik untuk

penyebab nyeri, mampu menggunakan mengalihkan perhatian dari nyeri

teknik nonfarmokologi untuk

mengurangi nyeri) 4. Menganjurkan untuk memberi 4. Membantu relaksasi,

 Melaporkan nyeri berkurang dengan air hangat untuk mengompres meningkatkan kenyamanan

menggunakan manajemen nyeri pinggang bawah 5. Membantu klien tenang dengan

 Melaporkan rasa nyaman setelah nyeri 5. Menjurkan klien banyak berdoa cara spiritual dan memberikan

berkurang dan mengajarkan doa sugesti

melahirkan 6. Menghindari penekanan vena
6. Anjurkan klien posisi miring kiri kava sehingga meningkatkan
sirkulasi ke ibu maupun
 Ansietas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Anxiety reduction
berhubungan selama 20 menit Cemas klien berkurang 1. Gunakan pendekatan yang 1. Membina BHSP
dengan krisis dan hilang dengan kriteria : menenangkan
situasional  Anxiety self-control 2. Menjelaskan prosedur persalinan 2. Kurang pengetahuan dapat
 Anxiety level dan menyatakan bahwa nyeri menambah kecemasan klien
Ditandai dengan : merupakan hal yang normal
 Klien mampu mengungkapkan gejala dalam persalinan 3. Dapat menambah semangat klien
cemas 3. Memberikan support pada klien 4. Klien akan lebih mengerti dan
 Menunjukan teknik untuk mengontrol 4. Komunikasi peran seperti memahami tentang persalinan
cemas support perawatan secara verbal 5. Membuat klien lebih memahami
 Postur tubuh, ekspresi menunjukan dan non verbal dan dapat beradaptasi dengan
berkurangnya kecemasan 5. Orientasi klien ke lingkungan lingkungan tepat persalinan
·
Kala II

Diagnosa Kep. NOC NIC Rasional

Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pain management
berhubungan selama kala II klien mampu beradaptasi 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Mengetahui tingkatan nyeri
dengan dengan baik Dengan kriteria: secara komprehensif dan karena kontraksi unterus
Tekanan  Pain level lakukan pemantauan kontraksi 2. Tekhnik pernapasan dapat
mekanik pada  Pain control uterus meningkatkan relaksasi otot-otot
bagian  Comfort level 2. Ajarkan tekhnik pernafasan abdomen
 presentasi , Ditandai dengan :
dilatasi/  Mampu mengontrol nyeri ( tahu 3. Merupakan tekhnik untuk
peregangan penyebab nyeri, mampu menggunakan 3. Melakukan masase punggung mengalihkan perhatian dari nyeri
jaringan , teknik nonfarmokologi untuk 4. Membantu klien tenang dan
kompresi mengurangi nyeri) 4. Menjurkan klien banyak berdoa memberikan sugesti
saraf, pola  Melaporkan nyeri berkurang dengan 5. Menganjurkan klien mengejan 5. Mengejan saat kontraksi
kontraksi menggunakan manajemen nyeri saat kontraksi membantu pengeluaran bayi
semakin  Melaporkan rasa nyaman setelah nyeri 6. Kolaborasi dengan bidan untuk 6. Membantu pengeluaran bayi
intense berkurang proses persalinan

Kala III

Diagnosa Kep. NOC NIC Rasional

Risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan Fluid management
kekurangan selama kala III klien tidak mengalami 1. Catat input dan output 1. Mengetahui kehilangan cairan
volume cairan kekurangan cairan Dengan kriteria: 2. Monitor status hidrasi klien
berhubungan  Fluid balance (kelembaban mukosa, nadi 2. Mengetahui status cairan klien
dengan kua  Hydration adekuat, TD) 3. Peningkatan nadi dan penurunan
masukan oral, Ditandai dengan : 3. Monitor vital sign TD menunjukan terjadinya syok
peningkatan  Tekanan darah, nadi, suhu dbn 4. Kelola pemberian cairan iv hemoragik
kehilangan  Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, 5. Kelola pemberian oxytocin 10 iu 4. Cairan iv membantu kebutuhan
cairan secara elastisitas turgor kulit baik, membran 6. Dorong klien untuk masukan cairan dan elektrolit
tidak disadari, mukosa lembab, tidak ada rasa haus oral 5. Oxytocin membantu kontraksi
laserasi jalan berlebihan uterus sehingga menghindari
lahir perdarahan
6. Memenuhi kebutuhan tubuh akan
cairan dan elektrolit
Kala IV

Diagnosa Kep. NOC NIC Rasional

Risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan Fluid management
kekurangan selama kala IV klien tidak mengalami 1. Catat input dan output 1. Mengetahui kehilangan cairan
volume cairan kekurangan cairan Dengan kriteria: 2. Monitor status hidrasi klien
berhubungan  Fluid balance (kelembaban mukosa, nadi 2. Mengetahui status cairan klien
dengan  Hydration adekuat, TD) 3. Peningkatan nadi dan penurunan
kurangnya Ditandai dengan : 3. Monitor vital sign TD menunjukan terjadinya syok
masukan oral,  Tekanan darah, nadi, suhu dbn 4. Kelola pemberian cairan iv hemoragik
peningkatan  Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, 5. Dorong klien untuk masukan 4. Cairan iv membantu kebutuhan
kehilangan cairan elastisitas turgor kulit baik, oral cairan dan elektrolit
secara tidak membran mukosa lembab, tidak 6. Anjurkan klien untuk memasase 5. Memenuhi kebutuhan tubuh akan
disadari, laserasi ada rasa haus berlebihan perut ketika dirasakan uterusnya cairan dan elektrolit
jalan lahir lembek tidak keras 6. Uterus yang tidak keras
menunjukan tidak terjadinya
kontraksi, masase membantu
uterus berkontraksi kembali
Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pain management
berhubungan selama kala IV klien mampu 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Mengetahui tingkatan nyeri
dengan trauma beradaptasi dengan baik Dengan secara komprehensif karena luka jahitan
mekanis / edema kriteria: 2. Anjurkan tekhnik pernafasan 2. Tekhnik pernapasan dapat
jaringan,  Pain level meningkatkan relaksasi otot-otot
kelelahan fisik  Pain control 3. Ajarkan perawatan perinium abdomen
dan psikologis,  Comfort level 3. Perawatan perinium yang baik
ansietas Ditandai dengan : 4. Kelola pemberian asam membantu percepatan

 Mampu mengontrol nyeri ( tahu mefinamat 3x 500 mg penyembuhan luka

penyebab nyeri, mampu 4. Analgetik membantu mengatasi

menggunakan teknik nyeri.

nonfarmokologi untuk mengurangi

nyeri)
 Melaporkan nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
 Melaporkan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
 IV. Implementasi dan evaluasi
Kala I

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Nyeri Akut Sabtu, 14 febuari 2020 Sabtu, 14 febuari 2020
berhubunga Pukul 08.00 wib Pukul 09.00 wib
n dengan - Mengkaji nyeri dan S : Klien mengeluhkan nyeri masih terasa pada
kontraksi pemantauan kontraksi punggung dan perutnya namun terasa
uterus uterus enak dipijit punggungna
- Menganjurkan nafas O :
dalam  Klien tampak mempraktekkan nafas
Pukul 08.30 dalam
- Menganjurkan klien  Klien terkadang meringis kesakitan
posisi miring kiri  Skala nyeri 9
- Melakukan masase  3-4x/10 menit, durasi 45 detik, kuat
punggung  TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/menit,
- Menjurkan klien
Pernafasan : 20 x/mnit
banyak berdoa
A : Nyeri akut teratasi sebagian
Desi P : pantau keadaan klien, anjurkan klien nafas
dalam sampai pembukaan lengkap
Desi
Ansietas Sabtu, 14 febuari 2020 Sabtu, 14 febuari 2020
berhubunga Pukul 08.30 wib Pukul 09.00 wib
n dengan - Menjelaskan prosedur S :
krisis persalinan dan  Klien cemas dengan nyeri yang terus
situasional menyatakan bahwa menerus dialami.
nyeri merupakan hal  Klien selalu menanyakan kapan
yang normal dalam pembukaannya lengkap.
persalinan O:
- Memberikan support  Klien tampak gelisah
pada klien  Wajah tampak tegang
- Menemani klien  TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/menit,
 Desi Pernafasan : 20 x/mnit
A : Ansietas belum tearatasi
P : temani klien, berikan support
Desi

Kala II

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Nyeri Akut Sabtu, 14 febuari 2020 Sabtu, 14 febuari 2020
berhubunga Pukul 09.30 wib Pukul 09.40 wib
n dengan - Menganjurkan nafas S : -
kontraksi dalam O:
uterus - Menganjurkan klien  Klien tampak mempraktekkan nafas dalam
mengejan saat dan mengejan dengan baik
kontraksi  Klien taampak menahan kesakitan
Desi  TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/menit,
Pernafasan : 22 x/mnit
A : Nyeri akut
P : dampingi klien mengejan
Desi

Kala III

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Risiko Sabtu, 14 febuari 2020 Sabtu, 14 febuari 2020
kekurangan Pukul 09.55 wib Pukul 10.00 wib
volume - Monitor status S : klien mengeluhkan haus
cairan hidrasi O:
berhubungan - Monitor vital sign  Perdarahan : ±200 ml, darah kluar
dengan - Kelola pemberian merembes dari vagina, tidak prongkol-
kurangnya cairan iv prongkol
masukan - Kelola pemberian  Klien tampak banyak mengeluarkan
oral, oxytocin 10 iu keringat
peningkatan - Menganjurkan klien  Terdapat laserasi pada perinium klien
kehilangan untuk masukan oral  TD : 100/60 mmHg, Nadi : 88 x/menit,
cairan secara Desi Suhu : 36o C, Pernafasan : 18x/ mnit
tidak
A : resiko kekurangan volume cairan
disadari,
P : pantau status hidrasi dan vital sign klien
laserasi jalan
Desi
lahir

Kala IV

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Risiko Sabtu, 14 febuari 2020 Sabtu, 14 febuari 2020
kekurangan Pukul 10.00 wib Pukul 12.00 wib
volume - Monitor status S : -
cairan hidrasi O:
berhubungan - Monitor vital sign  Perdarahan : ±200 ml, darah kluar merembes
dengan - Kelola pemberian dari vagina, tidak prongkol-prongkol
kurangnya cairan iv  Klien tampak lemah
masukan - Menganjurkan klien  Terdapat jahitan luka laserasi pada perinium
oral, untuk masukan oral klien
peningkatan - Menganjurkan klien  TD : 110/60 mmHg, Nadi : 88 x/menit,
kehilangan masase perut jika
Suhu : 36o C, Pernafasan : 18x/ mnit
cairan secara teraba lembek pada
A : resiko kekurangan volume cairan
tidak uterus
P : pantau status hidrasi dan vital sign klien
disadari, Desi
Desi
laserasi jalan
lahir
Nyeri Akut Sabtu, 14 febuari 2020 Sabtu, 14 febuari 2020
berhubungan Pukul 10.00 wib Pukul 10.00 wib
dengan - Menganjurkan nafas S : Klien mengeluhkan nyeri pada luka jahitan
kontraksi dalam periniumnya, skala nyeri 4.
uterus - Mengajarkan O:
perawatan perinium  Klien mempraktekan nafas dalam
 Desi  Mata klien tampak sayu kelelahan
 Tampak jahitan luka sebanyak 4 jahitan pada
perinium
 TD : 110/60 mmHg, Nadi : 88x/menit,
Pernafasan : 18x/mnit
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : Kelola pemberian asam mefinamat 3x 500 mg
Desi

BAB 3

PENUTUP

Daftar pustaka

Mitayani. 2009. Asuhan keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC

Doengoes, Marylin. 2001. Rencana Perawatan Maternal Edisi 2. Jakarta : EGC
1. Indonesia. Departemen Kesehatan Direktorat. 2004. Pelatihan Asuhan
Persalinan Normal. Jakarta. Departemen Kesehatan