Nomor : ${nomor_naskah} ${tanggal_naskah}

Lampiran : 2 Lembar
Hal : Permohonan Izin Lokasi Praktek

Yth. Direktur Rumah Sakit Anton Soedjarwo

Alamat Jl. K.S. Tubun No.14, Akcaya, Pontianak.

Sehubungan dengan kegiatan pratikum mata kuliah Sanitasi Rumah Sakit bagi
Mahasiswa/i Semester IV Prodi Sanitasi Program Diploma Tiga Jurusan Kesehatan Lingkungan
Poltekkes Kemenkes Pontianak, dengan ini kami mohon bantuan kepada Direktur Rumah Sakit
Anton Soedjarwo untuk dapat memberikan izin lokasi kepada mahasiswa/i kami (daftar nama
terlampir) dalam rangka kegiatan observasi sanitasi di lingkungan rumah sakit. Adapun waktu
pelaksanaan praktikum, pada:

Hari/Tanggal : Rabu, 24 Mei 2023

Waktu : 08.00 s.d. selesai
Jumlah : 9 Orang
Jadwal : Terlampir

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan
terima kasih.

${jabatan_pengirim},
${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
 -2-
DAFTAR KELOMPOK PRAKTEK LAPANGAN MAHASISWA/I SEMESTER IV
MATA KULIAH SANITASI RUMAH SAKIT PROGRAM STUDI D-III SANITASI
JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

No Lokasi Waktu Hari/Tanggal

1. Rumah Sakit Anton Soedjarwo 08.00- selesai Rabu, 24 Mei 2023

Jadwal dapat dikonfirmasikan apabila tidak dapat dilakukan pada tanggal yang telah
dijadwalkan

Keterangan:
Dosen Penanggung jawab : 1. Yulia, SKM, M.Kes
2. Abdul Syukur, SKM, M.Kes

Instruktur : 1. Nopalia Resti Istikomah, S.ST (082157466225)

2. Nur Khalifah, S.Tr.Kes (089694207076)
 -3-

DAFTAR KELOMPOK PRAKTEK LAPANGAN MAHASISWA/I SEMESTER IV

MATA KULIAH SANITASI RUMAH SAKIT PROGRAM STUDI D-III SANITASI
JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK
TAHUN AJARAN 2023/2024

KELOMPOK 2
NO NAMA MAHASISWA NIM
1. Adam 211015001
2. Izlan Syafiq 211015003
3. Larassadila Ervitiana 211011013
4. Novia Andini 211011019
5. Suci Rahani 211015008
6. Tri Utami Gamely 211015009
7. Ulfa Norhafiza 211011025
8. Dea Natania Salsabila 211011005
9. Sri Maharani 211011022