Nomor : ${nomor_naskah} ${tanggal_naskah}

Lampiran : 2 Lembar
Hal : Permohonan Izin Lokasi Praktek

Yth. Pengelola Objek Wisata Tugu Khatulistiwa

di-
Pontianak

Sehubungan dengan kegiatan pratikum mata kuliah Sanitasi Tempat-Tempat Umum dan
Pariwisata bagi Mahasiswa/i Semester IV Prodi Sanitasi Lingkungan Program Sarjana Terapan
Jurusan Kesehatan Lingkungan Poltekkes Kemenkes Pontianak, dengan ini kami mohon
bantuan kepada Bapak/Ibu untuk dapat memberikan izin lokasi kepada mahasiswa/i kami (daftar
nama terlampir) dalam rangka kegiatan observasi sanitasi Tugu Khatulistiwa Pontianak. Adapun
waktu pelaksanaan praktikum, pada:

Hari/Tanggal : Senin, 3 Juli 2023

Waktu : 08.00 s.d. selesai
Jumlah : 23 Orang
Jadwal : Terlampir

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan
terima kasih.

${jabatan_pengirim},
${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
 -2-
JADWAL PRAKTIKUM OBSERVASI TUGU KHATULISTIWA
SEMESTER IV PRODI SANITASI LINGKUNGAN PROGRAM SARJANA TERAPAN
JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

No Lokasi Waktu Hari/Tanggal Kelompok

1. Tugu Khatulistiwa 08.00- selesai Senin, 3 Juli 2023 Semua Kelompok

Jadwal dapat dikonfirmasikan apabila tidak dapat dilakukan pada tanggal yang telah
dijadwalkan

Keterangan:
Dosen Petanggung jawab : 1. Yulia, SKM, M.Kes
2. Salbiah, SE, MPH

Instruktur : 1. Nopalia Resti Istikomah, S.ST (082157466225)

2. Nur Khalifah, S.Tr.Kes (089694207076)
 -3-
DAFTAR KELOMPOK PRAKTEK LAPANGAN
SEMESTER IV PRODI SANITASI LINGKUNGAN PROGRAM SARJANA TERAPAN
JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

KELOMPOK 1 KELOMPOK 3
NO NAMA MAHASISWA NIM NO NAMA MAHASISWA NIM
1 Fiqri Reza Pahlevi 211021008 1 Afifathur Rachmathiya 211021001
2 Jasmin Virgi Fadilla 211021011 2 Fahrurrozi Nurahim 211021006
3 Lea Marjumiati 211021012 3 Hilda Lolly Ayesa 211021009
4. Putri Viola 211021015 4. Rindiani 211021016
5. Sri Wulandari 211021019 5. Rindu Puza Annisa Zaskia 211021017
6. Virna Wiki 211021024 6. Wilda Rin Nur 211021025

KELOMPOK 2 KELOMPOK 4
NO NAMA MAHASISWA NIM NO NAMA MAHASISWA NIM
1 Aurelia Everoline Jenie 211021002 1 Dhisca Vamean 211021005
2 Billy Metarid 211021003 2 Indah Oktavianita 211021010
3 Dea Frisella 211021004 Muhammad Faqar Harist
3 Pribadi 201021018
4. Nurdinda Fania Afifah 211021014
5. Setiawati Selima Putri 211021018 4. Tessa 211021020
6. Titian Puspita Arum Sasi 211021021 5. Tri Septiani 211021022