PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN
Jl. Mesjid Raya No.7 Kode Pos 93771
Web: www.dinkesbombana.com, Email : dinkesbombana@yahoo.com
RUMBIA

BERITA ACARA VERIFIKASI KEGIATAN BOK PUSKESMAS

NOMOR: 2020

Pada Hari ini….……….Tanggal…………………….........Bulan .………………Tahun

Dua Ribu Dua Puluh Pukul……………WITA, bertempat di Kantor Dinas
Kesehatan Kabupaten Bombana, telah dilakukan Verifikasi Kegiatan BOK
Puskesmas …………………………………Periode Bulan ……………………s/d
Bulan ……………………Tahun 2020 dengan rinciaan Kegitan yang diverifikasi
sebagai berikut :
No Nama Kegiatan Petugas Pelaksana Ket
Kegiatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Demikian Berita acara Verifikasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Petugas Puskesmas yang melakukan Verifikator Dinas Kesehatan

Verifikasi Kepala Seksi ……………………

…………………………………………… ……………………………………………
NIP. NIP.

Mengetahui

Ketua
Verifikator Bidang Kesehatan Masyarakat

……………………………………………..
NIP.19830628 201001 20