PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPTD SD NEGERI 4 LANGUT
KECAMATAN LOHBENER
Alamat : ………………………………………………………………………………….

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWAB MUTLAK

(Tamsil Guru ASN Daerah Semester II Tahun 2023)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARMONO, S.Pd.I
NIP :
Pangkat/Gol : Penata Tk. I/ III.d
Jabatan : Kepala UPTD
Nama Sekolah : UPTD SDN 4 Langut
Kecamatan : Lohbener
Dengan ini menyatakan bertanggungjawab sepenuhnya terhadap kebenaran data absensi
kehadiran Guru ASN Daerah Penerima TPG/Tamsil triwulan II (Periode April s.d Juni 2023 )
yang bersangkutan hadir dan telah melaksanakan tugasnya disekolah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan atas nama :

N NAMA NIP KETERANGAN

O
1 DARMONO, S.Pd.I 198403282008011003 TPG

2 AMRULLAH, S.Pd.SD 196812082008011002 TAMSIL

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, apabila data tersebut
ternyata tidak benar dan jika terdapat kelebihan penyaluran TPG/Tamsil mengakibatkan
kerugian Negara, maka saya bersedia mengembalikan dat tersebut ke kas Daerah atau dikenakan
sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Mengetahui; Indramayu, 30 Juni 2023

Pengawas Sekolah, Kepala Sekolah,

Matrei
10,000

H. MASTARA, S.Pd. DARMONO, S.Pd.I

NIP. 19681003 199212 1 001 NIP. 198403282008011003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPTD SD NEGERI 4 LANGUT
KECAMATAN LOHBENER
Alamat : ………………………………………………………………………………..

Nomor : 421.2/ 80- SD/2023 Indramayu, Juli 2023

Lampiran : 1 Berkas Kepada
Perihal : Pembayaran dan Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan
Penghentian TPG/ Tamsil Kebudayaan Kabupaten
Triwulan II Tahun 2023 Indramayu
di –
Indramayu

Berdasarkan Peraturan Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi Republik

Indonesia Nomor 4 Tahun 2022 tentang petunjuk Teknis Pemberian Tunjangan Profesi,
Tunjangan Khusus, dan Tunjangan Penghasilan Guru Aparatur Sipil Negara di Daerah yang
telah terbit SKTP, untuk pembayaran Triwulan II (Periode April s.d Juni 2023), Bersama ini
kami lampirkan hasil rekapitulasi kehadiran Guru ASN Daerah, SPTJM kehadiran Guru ASN
Penerima TPG/Tamsil Guru ASN Daerah untuk triwulan II (Periode April s.d Juni 2023 )
Adapun Guru ASN Daerah Penerima TPG/Tamsil yang sudah Terbit SKTP –Nya untuk
dihentikan pembayaran (bukti pendukung alas an penghentianterlampir), Yaitu :

Nama/ Alasan Penghentian

No TMT Keterangan
NIP Pembayaran

- - - - -

Atas Perhatiannya dan Kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui;
Pengawas Sekolah, Kepala Sekolah,

Matrei
10,000

H. MASTARA, S.Pd. DARMONO, S.Pd.I

NIP. 19681003 199212 1 001 NIP. 198403282008011003