SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

PENERIMA DANA TUNJANGAN PROFESI GURU

SEMESTER 2 ( DUA )
TAHUN ANGGARAN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hendi Nurdian Hidayat, S.Pd.

NIP : 198701282019031003
NUPTK : 1460765666130112
Pangkat/Gol.Ruang : III/b
Tempat/Tgl Lahir : Karawang, 28 Januari 1987
Jabatan : Guru Mapel
Unit Kerja : UPTD SMPN 3 Tegalwaru

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bertugas sebagai Guru Mata Pelajaran IPA di Sekolah UPTD SMP Negeri 3
Tegalwaru masih aktif sampai sekarang dan mengampu Guru Mata Pelajaran IPA
dengan jumlah jam tatap muka sebagai berikut :
a. Guru Mata Pelajaran 30 jam/minggu
b. Tugas tambahan sebagai ................,..... jam/minggu
2. Tidak terdaftar di Sekolah lain sebagai penerima bantuan sejenis / double
anggaran;
3. Menerima Dana Tunjangan Profesi Guru untuk semester 2 (Dua) bulan Juli s/d
September Tahun 2023, sejumlah yang tertera didalam Keputusan Menteri
Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Tentang Surat Keputusan
Penerima Tunjangan Profesi (SKTP) dan untuk ASN PNS Golongan III dan ASN
PPPK dibebankan pajak penghasilan (PPh 21) sebesar 5% dan untuk ASN PNS
Golongan IV dibebankan pajak penghasilan (PPh 21) sebesar 15% serta
dibebankan potongan BPJS Kesehatan sebesar 1% dari jumlah total penerimaan
Tunjangan Profesi Guru.
4. Bersedia mengembalikan Dana Tunjangan Profesi Guru sejumlah yang saya terima
ke Kas Negara melalui Dinas Pendidikan Kabupaten Purwakarta, jika saya tidak
memenuhi kriteria sebagaimana peraturan perundang-undangan yang berlaku;

Purwakarta, 1 September 2023

Yang menyatakan,

Materai Rp.10.000

HENDI NURDIAN HIDAYAT, S.Pd.

NIP 19870128 201903 1 003
 SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK
PENERIMA DANA TUNJANGAN PROFESI GURU
SEMESTER 2 ( DUA )
TAHUN ANGGARAN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rima Meilawati, S.Pd.

NIP : 198405242019032001
NUPTK : 5856762663300062
Pangkat/Gol.Ruang : III/b
Tempat/Tgl Lahir : Sukabumi, 24 Mei 1984
Jabatan : Guru Mapel
Unit Kerja : UPTD SMPN 3 Tegalwaru

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bertugas sebagai Guru Mata Pelajaran PPKn di Sekolah UPTD SMP Negeri 3
Tegalwaru masih aktif sampai sekarang dan mengampu Guru Mata Pelajaran
PPKn dengan jumlah jam tatap muka sebagai berikut :
a. Guru Mata Pelajaran 24 jam/minggu
b. Tugas tambahan sebagai ................,..... jam/minggu
2. Tidak terdaftar di Sekolah lain sebagai penerima bantuan sejenis / double
anggaran;
3. Menerima Dana Tunjangan Profesi Guru untuk semester 2 (Dua) bulan Juli s/d
September Tahun 2023, sejumlah yang tertera didalam Keputusan Menteri
Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Tentang Surat Keputusan
Penerima Tunjangan Profesi (SKTP) dan untuk ASN PNS Golongan III dan ASN
PPPK dibebankan pajak penghasilan (PPh 21) sebesar 5% dan untuk ASN PNS
Golongan IV dibebankan pajak penghasilan (PPh 21) sebesar 15% serta
dibebankan potongan BPJS Kesehatan sebesar 1% dari jumlah total penerimaan
Tunjangan Profesi Guru.
4. Bersedia mengembalikan Dana Tunjangan Profesi Guru sejumlah yang saya terima
ke Kas Negara melalui Dinas Pendidikan Kabupaten Purwakarta, jika saya tidak
memenuhi kriteria sebagaimana peraturan perundang-undangan yang berlaku;

Purwakarta, 1 September 2023

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

RIMA MEILAWATI, S.Pd.

NIP 19840524 201903 2 001
 SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK
PENERIMA DANA TUNJANGAN PROFESI GURU
SEMESTER 2 ( DUA )
TAHUN ANGGARAN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dona Apriansyah, S.Pd.

NIP : 198804262020121005
NUPTK : 8758766667200002
Pangkat/Gol.Ruang : III/a
Tempat/Tgl Lahir : Cianjur, 26 April 1988
Jabatan : Guru Mapel
Unit Kerja : UPTD SMPN 3 Tegalwaru

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bertugas sebagai Guru Mata Pelajaran B. Inggris di Sekolah UPTD SMP Negeri 3
Tegalwaru masih aktif sampai sekarang dan mengampu Guru Mata Pelajaran B.
Inggris dengan jumlah jam tatap muka sebagai berikut :
a. Guru Mata Pelajaran 12 jam/minggu
b. Tugas tambahan sebagai Wakil Kepala Sekolah, 12 jam/minggu
2. Tidak terdaftar di Sekolah lain sebagai penerima bantuan sejenis / double
anggaran;
3. Menerima Dana Tunjangan Profesi Guru untuk semester 2 (Dua) bulan Juli s/d
September Tahun 2023, sejumlah yang tertera didalam Keputusan Menteri
Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Tentang Surat Keputusan
Penerima Tunjangan Profesi (SKTP) dan untuk ASN PNS Golongan III dan ASN
PPPK dibebankan pajak penghasilan (PPh 21) sebesar 5% dan untuk ASN PNS
Golongan IV dibebankan pajak penghasilan (PPh 21) sebesar 15% serta
dibebankan potongan BPJS Kesehatan sebesar 1% dari jumlah total penerimaan
Tunjangan Profesi Guru.
4. Bersedia mengembalikan Dana Tunjangan Profesi Guru sejumlah yang saya terima
ke Kas Negara melalui Dinas Pendidikan Kabupaten Purwakarta, jika saya tidak
memenuhi kriteria sebagaimana peraturan perundang-undangan yang berlaku;

Purwakarta, 1 September 2023

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

DONA APRIANSYAH, S.Pd.

NIP 19880426 202012 1 005
 SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK
PENERIMA DANA TUNJANGAN PROFESI GURU
SEMESTER 2 ( DUA )
TAHUN ANGGARAN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ratna Sari Juwita, S.Pd.

NIP : 198801182020122005
NUPTK : 0450766666130092
Pangkat/Gol.Ruang : III/a
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 18 Januari 1988
Jabatan : Guru Mapel
Unit Kerja : UPTD SMPN 3 Tegalwaru

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bertugas sebagai Guru Mata Pelajaran IPS di Sekolah UPTD SMP Negeri 3
Tegalwaru masih aktif sampai sekarang dan mengampu Guru Mata Pelajaran IPS
dengan jumlah jam tatap muka sebagai berikut :
a. Guru Mata Pelajaran 24 jam/minggu
b. Tugas tambahan sebagai ................,..... jam/minggu
2. Tidak terdaftar di Sekolah lain sebagai penerima bantuan sejenis / double
anggaran;
3. Menerima Dana Tunjangan Profesi Guru untuk semester 2 (Dua) bulan Juli s/d
September Tahun 2023, sejumlah yang tertera didalam Keputusan Menteri
Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Tentang Surat Keputusan
Penerima Tunjangan Profesi (SKTP) dan untuk ASN PNS Golongan III dan ASN
PPPK dibebankan pajak penghasilan (PPh 21) sebesar 5% dan untuk ASN PNS
Golongan IV dibebankan pajak penghasilan (PPh 21) sebesar 15% serta
dibebankan potongan BPJS Kesehatan sebesar 1% dari jumlah total penerimaan
Tunjangan Profesi Guru.
4. Bersedia mengembalikan Dana Tunjangan Profesi Guru sejumlah yang saya terima
ke Kas Negara melalui Dinas Pendidikan Kabupaten Purwakarta, jika saya tidak
memenuhi kriteria sebagaimana peraturan perundang-undangan yang berlaku;

Purwakarta, 1 September 2023

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

RATNA SARI JUWITA, S.Pd.

NIP 198801182 020122 005
 SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK
PENERIMA DANA TUNJANGAN PROFESI GURU
SEMESTER 2 ( DUA )
TAHUN ANGGARAN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lesi Rosmayanti, S.Hum.

NIP : 199202272023212013
NUPTK : 5559770671130022
Pangkat/Gol.Ruang : IX
Tempat/Tgl Lahir : Purwakarta, 27 Februari 1992
Jabatan : Guru Mapel
Unit Kerja : UPTD SMPN 3 Tegalwaru

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bertugas sebagai Guru Mata Pelajaran B. Inggris di Sekolah UPTD SMP Negeri 3
Tegalwaru masih aktif sampai sekarang dan mengampu Guru Mata Pelajaran B.
Inggris dengan jumlah jam tatap muka sebagai berikut :
a. Guru Mata Pelajaran 24 jam/minggu
b. Tugas tambahan sebagai ……………..,…… jam/minggu
2. Tidak terdaftar di Sekolah lain sebagai penerima bantuan sejenis / double
anggaran;
3. Menerima Dana Tunjangan Profesi Guru untuk semester 2 (Dua) bulan Julis s/d
September Tahun 2023, sejumlah yang tertera didalam Keputusan Menteri
Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Tentang Surat Keputusan
Penerima Tunjangan Profesi (SKTP) dan untuk ASN PNS Golongan III dan ASN
PPPK dibebankan pajak penghasilan (PPh 21) sebesar 5% dan untuk ASN PNS
Golongan IV dibebankan pajak penghasilan (PPh 21) sebesar 15% serta
dibebankan potongan BPJS Kesehatan sebesar 1% dari jumlah total penerimaan
Tunjangan Profesi Guru.
4. Bersedia mengembalikan Dana Tunjangan Profesi Guru sejumlah yang saya terima
ke Kas Negara melalui Dinas Pendidikan Kabupaten Purwakarta, jika saya tidak
memenuhi kriteria sebagaimana peraturan perundang-undangan yang berlaku;

Purwakarta, 1 September 2023

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

LESI ROSMAYANTI, S.Hum.

NIP 19920227 202321 2 013