Perihal :Permohonan Rekomendasi Kepada Yth.

Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) Kepala Dinas Kesehatan

Kota Jambi
di-
JAMBI

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :………………………………………………………………….

Alamat :……………………………………………………………….....
…………………………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir :………………………………………………………………….
Jenis kelamin :………………………………………………………………….
Tahun Lulusan :………………………………………………………………….
Nomor STRB :………………………………………………………………….
No. HP :………………………………………………………………….

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 28 Tahun 2017

tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Pada
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
(sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik, dan alamat)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

a. Foto copi STRB yang masih berlaku dan legalisasi asli;
b. Foto copi ljazah yang telah dilegalisir,
c. Foto copi KTP;
d. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik (khusus untuk praktik mandiri);
f. Surat Keterangar dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan
berpraktik :
g. Pas foto terbaru dan bewarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 (satu) lembar
h. Rekomendasi dari organisasi Profesi;
i. Rekomendasi dari Puskesmas wilayah tempat Praktik (khusus untuk praktik mandiri);
j. SIPB pertama (untuk permohonan SIPB kedua):

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Jambi, 2021
Pemohon

………………………….
Lampiran : 1 (satu) Kepada Yth.
Perihal :Permohonan Rekomendasi Bapak Walikota Jambi
Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) CQ.Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu(DPM-PTSP) Kota Jambi
di-
JAMBI
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :………………………………………………………………….

Alamat :……………………………………………………………….....
…………………………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir :………………………………………………………………….
Jenis kelamin :………………………………………………………………….
Tahun Lulusan :………………………………………………………………….
Nomor STRB :………………………………………………………………….
No. HP :………………………………………………………………….

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 28 Tahun 2017

tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Pada
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
(sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik, dan alamat)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

a. Foto copi STRB yang masih berlaku dan legalisasi asli;
b. Foto copi ljazah yang telah dilegalisir,
c. Foto copi KTP;
d. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik (khusus untuk praktik mandiri);
f. Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan
berpraktik :
g. Pas foto terbaru dan bewarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (Dua) lembar
h. Rekomendasi dari organisasi Profesi;
i. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Jambi:
j. Rekomendasi dari Puskesmas wilayah tempat Praktik (khusus untuk praktik mandiri);
k. SIPB pertama (untuk permohonan SIPB kedua):

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Jambi, 2021
Pemohon

………………………….