Perihal : Permohonan Izin Menyelenggarakan/ Kepada Yth.

Mendirikan Optik Walikota Cimahi

c.q Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu
Kota Cimahi
Di-
Cimahi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : .................................................................................................................................
Alamat : Jl.............................................................................................................................
RT.......... RW.......... Kelurahan..............................................................................
Kecamatan .............................................................................................................
No. Telp........................................Kode Pos..........................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin menyelenggarakan / mendirikan Optik.
Nama Optik : .................................................................................................................................
Penanggungjawab Optik : ................................................................................................................................
Nomor dan Tanggal SIP/SIP : ................................................................................................................................
Nomor,Tanggal Akta
Notaris dan Nama Notaris : ..........................................................................................................

Alamat : Jl.............................................................................................................................
RT.......... RW.......... Kelurahan..............................................................................
Kecamatan .............................................................................................................
No. Telp........................................Kode Pos..........................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Permohonan bermaterai

2. FC. KTP pemohon dan penanggung jawab Optik yang masih berlaku.
3. FC. IMB dan HO
4. Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar.
5. FC. Akte Pendirian Perusahaan/Yayasan (bagi yang berbadan hukum)
6. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (IROPIN/GAPOPIN)
7. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (PERDAMI) bagi yang menyelenggarakan Laboratorium lensa kontak
dan klinik khusus lensa kontak
8. Daftar Sarana dan Prasarana
9. Rekomendasi dari Puskesmas setempat
10. Surat perjanjian pemilik optik dengan penanggung jawab optik/laboratorium lensa kontak/klinik khusus lensa
kontak
11. Surat pernyataan kerjasama dari laboratorium optikal tempat pemrosesan lensa-lensa pesanan (bila belum
memiliki laboratorium sendiri)
12. Daftar Ketenagaan:
a. Penanggung jawab optik Refraksionis Optisien (RO) minimal berijazah D3
b. Penanggung jawab Laboratorium lensa kontak maupun klinik khusus lensa kontak dokter speialis mata
c. Surat keterangan sehat dari puskesmas setempat
d. Surat keterangan tidak buta warna dari puskesmas setempat
e. FC. SIP/SIK yang masih berlaku
f. Surat ijin atasan bagi PNS/TNI/POLRI

Demikian permohonan ini kami ajukan, dengan harapan dapat dikabulkan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Cimahi,....................................................
Pemohon

Materai
Cap

(......................................................)
1. Surat Izin yang asli apabila heregistrasi
2. FC. SIP/SIK medis dan paramedis yang masih berlaku apabila heregistrasi
3. FC. Lunas PBB tahun terakhir apabila heregistrasi