KOP PEMRAKARSA

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN
PEMANTAUAN DAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Alamat kantor :

Selaku penanggung-jawab atas kegiatan pembangunan dan operasional termasuk pengelolaan dan
pemantauan lingkungan dari kegiatan :
Dengan ini menyatakan :
1. ami berjanji dan bersedia melaksanakan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup sesuai
yang ter!antum dalam Dokumen "en!ana #engelolaan $ingkungan %idup &"$' dan Dokumen
"en!ana #emantauan $ingkungan %idup &"#$'.
(. ami bersedia untuk dipantau dampak lingkungannya dari kegiatan dan)atau usaha kami
sebagaimana tertuang di dalam dokumen "$ dan "#$ oleh instansi yang berwenang.
*. +ertanggung jawab terhadap kerusakan dan)atau pen!emaran lingkungan yang diakibatkan oleh
usaha dan)atau kegiatan tersebut.
,. Apabila kami lalai dalam melaksanakan pernyataan butir 1 sampai *- kami bersedia menghentikan
kegiatan dan bertanggung-jawab terhadap segala akibat kelalaian kami.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang- ...... (/1*
#0. ....
00D- stampel dan materai "p 1///
&.. '
....