SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Nama Perusahaan :
Alamat Kantor :

Jenis Kegiatan/Usaha :
Lokasi Kegiatan/usaha :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. dalam menyusun dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL) dan Upaya Pemantauan
Lingkungan Hidup (UPL) atas kegiatan tersebut diatas, kami telah mengacu kepada peraturan yang
berlaku dan memperhatikan arahan dari instansi pembina teknis;
2. kami berjanji untuk mentaati, melaksanakan pengelolaan dan pemantauan lingkungan dari kegiatan
dimaksud;
3. Institusi kami bersedia untuk dipantau dampak lingkungannya oleh instansi yang berwenang dari
kegiatan yang dimaksud;
4. apabila lalai untuk melaksanakan kegiatan pengelolaan lingkungan sebagaimana tercantum dalam
Dokumen UKL/UPL ini, kami bersedia menghentikan kegiatan operasional kami dan apabila terjadi
kasus pencemaran yang disebabkan oleh kegiatan kami yang belum termasuk dalam dokumen
UKL/UPL ini, kami bersedia untuk bertanggung jawab sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
5. hasil pelaksanaan upaya pengelolaan lingkungan dan pemantauan lingkungan seperti yang telah
diuraikan dalam Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan
Lingkungan Hidup (UKL/UPL) akan dilaporkan kepada Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten
...................... dan ditembuskan kepada Dinas ............................setiap 6 (enam) bulan sekali, yaitu
dalam bulan Juni dan Desember tahun berjalan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
6. apabila di kemudian hari terjadi perubahan / perkembangan kegiatan secara mendasar berpengaruh
terhadap lingkungan, maka kami akan mempertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku dan dokumen UKL-UPL tersebut harus disempurnakan kembali.

Demikian surat pernyataaan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
...............................................
Yang Membuat Pernyataan,

........................